腰椎穿刺知情同意书.doc

沅陵县妇幼保健院
腰椎穿刺知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

1. 诊断：
2. 拟施行手术及麻醉：在 麻醉下进行 术。
3. 实施腰穿的医生： 。
4. 实行该项操作的好处：腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液征力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。
5. 存在的风险及可能发生的意外和并发症：腰椎穿刺术操作中可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据病人的情况而不同，如果有特殊的问题可与我的医生讨论。
5.1 操作中可能发生：
5.1.1任何麻醉都存在风险；
5.1.2任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
5.1.3穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
5.l.4感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
5.1.5穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；
5.1.6有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
5.1.7如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者长期使用药物，如激素、抗凝药物、化疗药物、免疫抑制剂等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.1.8其他：
5.2 腰穿后康复过程中可能出现的问题：
5.2.1化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
5.2.2中枢神经系统感染：
5.2.3颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
5.2.4术后低颅压综合征；
5.2.5鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
5.2.6鞘内注射约物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。
6. 可能的替代方案：腰椎穿刺术用于检查脑脊液性质，对诊断脑膜炎、脑炎等神经系统疾病有重要意义，若不穿刺抽液，可作手术疗法取标本，但此方法创伤更大，一般不采用。其他检查方法，如头颅影像学检查是了解颅内结构及病变情况，脑电图检查是了解脑功能情况，两者不能替代腰穿术检查。
7. 腰穿的成功机率：目前我院腰椎穿刺的成功率>98％，但仍有穿刺失败的可能。
8. 不同意实施腰穿的后果：如果不做此项检查，可能影响诊断的准确与治疗效果。
患者知情选择

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沅陵县妇幼保健院
腰椎穿刺知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

以上各项并发症或意外均可能引起患者的器官功能障碍，严重时可致患者瘫痪、昏迷，甚至死亡。
我们对以上各项均已了解清楚，同意接受上述手术／操作，并愿意承担因此带来的各种风险。

患者、监护人或法定代理人意见：

患者、监护人或法定代理人签名： 医生签字： 工号

与患者本人关系： 谈话地点：

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