医师变更执业注册申请审核表.docx

受理编号：

医师变更执业注册申请审核表

医 师 姓 名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：

河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局

填表说明

1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。

姓 名

性 别

民 族

出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学 历

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明
的问题

个

人

工

作

经

历

时间
单位
技术职务
证明人

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

原执业内容
变更后执业内容
机构名称

执业范围

其他

变更理由

申请人承诺

承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签字： 年 月 日
拟执业机构
意见

意 见：

负责人：
印章
年 月 日
拟执业机构所在卫生计生行政部门意见
执业级别： 意 见：

执业类别：

执业范围： 负责人：

执业地点：

印章
年 月 日

医师变更执业注册须提交的材料清单

一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；
（三）申请人身份证原件和复印件；
（四）《医师资格证书》原件和复印件；
（五）《医师执业证书》原件和复印件；
（六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张；
（七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；
（八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；
（九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。

二、变更“执业范围”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；
（三）申请人身份证原件和复印件；
（四）《医师资格证书》原件和复印件；
（五）《医师执业证书》原件和复印件；
（六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；
（七）以下材料中的任何一种：
1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。

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