医疗损害赔偿.doc

医疗损害赔偿目录n 医疗损害责任概述n 医疗过错的认定n 医疗损害举证责任分配n 医疗损害鉴定n 医疗知情同意规则一、医疗损害责任概述n （一）医疗损害责任的概念和特点 因诊疗活动中的过错行为，导致患者损害，医疗机构应当承担的侵权责任。 1、它是因诊疗活动中的过错而应承担的责任 其他侵害隐私权、违反安全保障义务的责任虽属于医疗纠纷，但不是医疗损害责任。 2、它是医疗机构承担的侵权责任 3、它是医疗机构承担的自己责任和替代责任的综合诊疗行为n 医疗机构管理条例实施细则第88条 诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。n 医疗美容服务管理办法第2条本办法所称医疗美容，是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。本办法所称美容医疗机构,是指以开展医疗美容诊疗业务为主的医疗机构。 诊疗行为n 学理定义：医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医学美容等维护患者生命健康所必须的活动的总和。 含义：1.以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害残缺或保健为直接目的；2.借助医学上的方法和手段；3.医务人员实施的行为。 特征：1.专业性 ； 2.实验性；3.特异性（二）医疗损害责任与相关责任n 1、医疗责任与专家责任 专家责任属于特殊的侵权责任，因为专家具有专门知识和特殊技能；获得国家颁发的职业许可，提供的服务主要是精神和脑力劳动，且具有专业性、权威性、独立性和非标准化特点；专家通常具有较高的社会地位和收入。 我国医疗损害责任主要是医疗机构为医务人员承担的雇主责任，医务人员既有作为专家的医师，也有非专家的医疗辅助人员，只有前者可以纳入专家责任，其过错的认定需要借助专家职业过失的认定理论2、医疗损害责任与违约责任 患者与医疗机构之间也可能存在合同关系，性质？通说认为是委托合同。合同义务：行为债务还是结果债务？ 我国许多和国家一样，立法上允许患者自由选择请求权，即可以主张违约责任，也可以主张侵权责任（合同法第122条） 。 民事案件案由规定（2011年）n 第一部分 人格权纠纷 一、人格权纠纷 1、生命权、健康权、身体权纠纷 2008年案由中列举了“(2)医疗损害赔偿纠纷 ”n 第四部分合同、无因管理、不当得利纠纷十、合同纠纷 120、服务合同纠纷 (3)医疗服务合同纠纷 n 第九部分 侵权责任纠纷 三十、侵权责任纠纷 351、医疗损害责任纠纷 (1)侵害患者知情同意权责任纠纷 (2)医疗产品责任纠纷医疗服务合同纠纷n 随着医疗体制改革的深入，私立医院大量出现，公立医院的特色服务也逐渐增加，许多医院与患者签订有医疗服务合同，明确约定双方的权利与义务。双方地位平等，意思表示自由，应受合同法调整。患者因此遭受损害可以选择医疗服务合同纠纷作为案由。（案例：首例因试管婴儿引发的纠纷案 ） 美容医疗机构或科室实施的生活美容行为可以认为是为了生活消费的需要，可以对因美容发生的医疗纠纷适用消法的相关规定进行调整。（三）我国医疗损害赔偿的立法进程n 第一阶段是初步摸索阶段：（从1949年至1987年民法通则公布之前），我国大多数职工都实行公费医疗，医疗机构属于福利性机构，其费用支出由国家财政补贴，因此医疗纠纷相对较少，有关调整医疗纠纷的法律也处于初步摸索阶段，只是卫生行政部门制定了一些条例和规定，如卫生部于 1950年公布的尸体解剖暂行条例或最高院制定的司法解释 ，如 关于处理医疗事故案件不应判给经济补偿问题的批复 n 第二阶段 行政法规主导阶段：（从1987年至2002年）民法通则、医疗事故处理办法医疗事故分级标准（试行草案）、医院工作制度、执业医师法、合同法等法律、法规和相关部门规章相继颁布。 n 在司法实务中，医疗纠纷适用侵权责任的一般规则。医疗事故鉴定是解决医疗损害赔偿案件的前置程序。 办法所规定的一次性的过低补偿标准凸显出其极端的不合理性。 n 办法第2条规定：“本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。” n 第三阶段 从2002年4月最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定实施以后至2002年9月条例实施之前。在这一时期，医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准、病历书写基本规范、 中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定等部门规章相继出台。n 证据规定在举证责任问题上明确了对医疗损害诉讼实行举证责任倒置的规则，即医疗机构须对证明医疗行为不存在过错及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系负积极的举证责任。 n 第四阶段 2002年医疗事故处理条例实施至2010侵权责任法实施。2003年，最高院又发布了关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷案件的通知、人身损害赔偿解释、民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释。n 条例较办法对医疗损害的概念进行了科学的界定，并扩大了损害赔偿的范围，对鉴定程序有了明确的规定，增加了患者 的权利，规定了医疗损害赔偿的具体项目和标准，提供了三种医疗纠纷争议的处理机制（医患双方协商解决、由卫生行政机关行政调解以及诉讼解决）。n 在这个阶段的法律适用中，形成了由“医疗事故责任”与“医疗过错责任”引导的四个“双轨制” n 医疗损害赔偿案件案由的二元化 n 医疗损害赔偿案件适用法律的二元化n 医疗损害赔偿案件鉴定的二元化 n 医疗损害赔偿标准的二元化 医疗事故与医疗损害n 条例第4条将医疗事故具体划分为：n 一级：造成患者死亡、重度残疾的；n 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；n 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；n 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的等四个级别。 n 最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问 ： 条例属于行政法规，其法律位阶低于民法通则；但由于条例是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以条例为依据。但是，对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照民法通则第106条和119条规定处理。 n 鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比条例规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照条例的规定确定赔偿的数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。 医疗损害赔偿纠纷案件的案由n 1、发生医疗损害时，患者可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，也可以一般医疗损害赔偿纠纷为由起诉。患者一方起诉时没有明确是要求医疗事故损害赔偿还是一般医疗损害赔偿的，应该要求其予以明确。n 2、患者一方以一般医疗损害赔偿纠纷起诉的，应准许医疗机构以医疗事故损害赔偿纠纷提出抗辩。n 3、患者一方起诉要求医疗事故损害赔偿，经鉴定不构成医疗事故的，患者一方有权变更事实主张和诉讼请求。n 第五阶段侵权责任法第七章关于“医疗损害责任”的规定，共有十一个条文，全面规定了新的医疗损害责任的救济规则，对由“医疗事故责任”与“医疗过错责任”等四个双轨制构成的二元化的医疗损害救济制度进行了根本性的改革，建立了一元化的医疗损害救济制度。n （一）采用了统一的医疗损害责任概念n （二）确定了医疗损害责任的基本类型n （三）确定了医疗损害责任的归责原则体系n （四）适用统一的人身损害赔偿标准（一）采用了统一的医疗损害责任概念 n 统一使用医疗损害责任概念，结束了医疗损害责任双轨制所表现的法制不统一现状，统一法律适用规则，实行统一的、一元化结构的医疗损害救济制度，用统一的法律尺度保护受害患者的民事权益。 （二）确定了医疗损害责任的基本类型n 医疗伦理损害责任n 医疗技术损害责任n 医疗产品损害责任1、医疗伦理损害责任n 指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未对病患提供及时有用的医疗建议，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，而违反医疗职业良知或职业伦理的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任。 （侵权责任法第55条、第62条） 2、医疗技术损害责任n 医疗机构及医务人员从事病情检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后照护等诊疗行为中，存在不符合当时的医疗水平的过失行为，医疗机构应当承担赔偿责任。 （侵权责任法第57条） 3、医疗产品损害责任n 医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及不合格的血液等医疗产品，因此造成患者人身损害，医疗机构或者医疗产品生产者应当承担不真正连带责任。（ 侵权责任法第59条） （三）确定了医疗损害责任的归责原则体系 n 1、医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任适用过错责任原则。侵权责任法第54条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”n 2、医疗产品损害责任实行无过错责任原则 。第59条：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 （四）适用统一的人身损害赔偿标准 n 侵权责任法统一规定适用第16条规定的人身损害赔偿标准，从根本上改变了赔偿标准双轨制的混乱问题，实现了受害患者的人格平等，有利于保护受害患者的合法权益。 二、医疗过失的认定标准 n （一）侵权责任法之相关规定n 侵权责任法第57条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务.”确立了我国法上医疗过失的一般标准。n 侵权责任法第60条：医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的，医疗机构不承担责任。 （二）诊疗义务的理解n 1、以实施诊疗活动之时为判断时点；n 2、以“医疗水平” 而非医学水平作为判断标准。医学水平是医学科学发展的最高水平，医疗水平则是损害发生当时临床所能够达到的医疗技术水平。n 3、以普通医务人员的诊疗义务为准。判断标准客观化。凡是医护人员从事病情的检验诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行以及病情发展过程的追踪或术后照护等医疗行为中，不符合当时的临床医疗专业知识或技术水准的懈怠或疏忽，就是医疗技术过失。 （三）医疗过失考虑地域差别？n 在医疗水平的认定上是实行区域性的标准还是全国一致性的标准？如果采用区域性标准，那么，医疗机构及其医务人员只要能够证明自己尽到了同区域内的同类专家所能尽的注意义务，就已证明自己没有过错。相反，如果系采用全国一致性的标准，那么医疗机构及其医务人员必须能够证明其已尽到了全国同类专家所应尽的注意义务，才能证明自己没有过错。 否定说n 医疗行为关乎患者的人身健康和生命财产安全，在这点上全国各地并无区别。在医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的适用上也未因地而异。加之现代科学技术发达，交通文明日益进步，所有医务人员都具有按同一标准接受医疗教育的机会，并按全国统一标准取得医师资格，按全国一致的标准进行业务能力考核及职称评定。因此，对同类专家和同类医疗机构的医疗水平和医疗技术的要求是统一的，应以全国性的统一标准来认定医疗行为是否存在过错。肯定说n “判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。” 因为中国幅员辽阔，差别巨大，北京市的三甲医院与西部乡镇卫生院、301医院的医务人员与乡镇卫生院的医务人员差距巨大，适用统一的医疗过失标准是难以实现的，也是不公平的。 （四）医疗过失考虑医疗机构的等级？n 考虑到患者对于不同等级的医疗机构的期待不同、患者在不同等级医疗机构支付的费用的差异，应当区别医疗机构的等级来确定医务人员的注意义务。三、医疗技术损害责任的举证责任n 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第（8）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。即 实行因果关系、过错的举证责任倒置司法实践中的通行做法 n 1、患者一方应当首先证明其与医疗机构间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。n 2、当事人对病历资料及其它进行医疗鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查，确有必要的，应当告知当事人申请文件检验。经文件检验确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定。 n 3、病历确有涂改但当事人主张该涂改并不影响病历实质内容的，应对涂改不影响病历实质内容承担举证责任，人民法院也可以通过咨询专家等方法加以认定。n 4、一方当事人主张对方保存的病历资料有缺页、丢失等不完整情形的，由提出主张的一方当事人承担举证责任。侵权责任法的相关规定n 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 n 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：n （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；n （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；n （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。对侵权责任法相关规定的总体评价n 在举证责任制度上，彻底扭转了医疗机构的不利的诉讼地位，但是出现了“矫枉过正”的后果。在原、被告医疗资讯严重不对称的医疗损害责任中，原告负担全部举证责任（尤其是过错和因果关系要件的举证责任）在绝大多数情况下难以完成。如果原告基于资讯的原因而举证不能达到应当达到的证明标准，就判决原告负担举证不足的不利诉讼后果，显然不公平。 n (1)患方通常仅掌握没有建立门诊档案的门诊病历，而建有病历档案的门诊病历和住院病历通常由医院保管，患方对此无法通过举证再现诊治过程，支持自己的主张。患方依法只能查阅和复印病历，却不能获取原件；n (2)医疗机构持有的病历是由医方独立记载的，患方处于被动地位，无法保证病历的真实性及医方配合提供病历；n (3)患方缺乏足够的医学知识，不可能详细了解具有高度专业性和复杂技术性的医疗行为的内容，完全由患方证明医方在诊疗护理过程中存在医疗过失有一定的困难。学者建议n 司法解释应当规定，原告在证明医疗过失或者因果关系具有可能性，因受客观局限无法完成高度盖然性的证明标准的，视为其已经完成举证责任，实行举证责任转换，由医疗机构举证证明自己不存在医疗过失、自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系，能够证明的，不构成医疗损害责任，不能够证明的，确认成立过错要件和因果关系要件，构成医疗损害责任。五、医疗事故技术鉴定n （一）侵权责任法生效之前的司法实践n 1、对专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定等其他医疗鉴定。n 2、人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；需要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托具有相应资质的其他司法鉴定机构组织鉴定。n 3、当事人没有明确是申请进行医疗事故技术鉴定还是其他医疗鉴定的，应该要求其予以明确。n 4、一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，法院应当委托进行医疗事故技术鉴定并由申请一方预交鉴定费。n 5、人民法院已经委托进行有关医疗过错的司法鉴定并有结论的，当事人又申请进行医疗事故技术鉴定，是否准许，一般从严掌握。n 6、医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人仍申请就医疗过错、伤残等级进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过错、伤残等级进行司法鉴定的，人民法院认为有必要的，一般予支持。n 7、对有缺陷的有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。当事人有证据证明有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定结论有最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第27条第1款规定情形之一，可以申请重新鉴定。当事人申请重新鉴定的，鉴定费由该当事人预交。（二）侵权责任法司法解释的解释n 侵权责任法对此没有规定。n 最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知 ：n 三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定、人民法院对外委托司法鉴定管理规定及国家有关部门的规定组织鉴定。 （三）医学会鉴定抑或司法鉴定？n 1、医学会鉴定的优势与不足n 医疗事故技术鉴定由医疗卫生行政部门或医学会负责组织，在人员上具备临床医师的执业资格和高级职称，具备了丰富的临床工作经验，具有科学性的优势。n 不足：（1）缺乏必要的监督机制。鉴定专家兼职、鉴定组实行合议制、无义务出庭接受质询；n （2）医学会的行政色彩，不利于鉴定结果的公正性n 2.司法鉴定机构鉴定的优势和不足n n 司法鉴定隶属于司法部，与医疗行政部门和患者都没有直接的关系，中立地位决定了它能够完全站在公正的立场上，可以对所受理的医疗争端作出公平合理的鉴定。n 程序设计更符合医疗损害赔偿的诉讼规律，更有利赔偿案件中过错责任认定，有助于法官审理案件、判断事实。如：司法鉴定实行鉴定人负责制度，司法鉴定人在鉴定意见上要签名， 司法鉴定人还有出庭质证的义务。这就要求鉴定的方法、程序经得起推敲、质询，最大限度地保证鉴定的科学性和中立性。n 司法鉴定的不足n 医学是一门经验学科，临床医学内容复杂、性质特殊，加上现行医学分科越来越细，不是专科的医师很难精确评估疾病的演变过程。目前司法鉴定人员主要是法医专业的毕业生和具有一定实际工作经验的临床医生转行从事司法鉴定的。不可否认他们对基础医学、临床医学、法医和法医学基本理论有较深的了解，但医学分支众多且精细，仅掌握基础理论知识和技能的法医专业毕业生不一定有能力对某一医学专业分支内的专业性问题进行鉴定，而临床医生转为司法鉴定人只能是某个领域比较熟悉，不能对所有专业问题都有较深的研究。（四）建立统一医疗损害技术鉴定机构的设想n 未来的医疗损害技术鉴定应统一定位于司法鉴定，医学会医疗事故鉴定不具备司法鉴定特，只作为诉讼前医疗纠纷调解、鉴定机构。 同时对目前司法机构鉴定医疗损害的人员进行改革。建立由法医和医学专家组成的医疗损害责任鉴定专家库，在需要进行医疗损害责任鉴定时，由鉴定组织机构根据医疗鉴定所涉及的学科专业，确定专家的组成，指定一名法医、两名医学专家共同进行鉴定。六、知情同意书n 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。n 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。n 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。n 2009年7月17日，北京市朝阳区人民法院公开开庭审理了李丽云的父母起诉首都医科大学附属北京朝阳医院案。 2007年11月21日下午两点左右，李丽云在其同居者肖志军的陪同下到首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区门诊就诊。医方认为，李丽云需进行剖腹产手术，因此要求当时自称是李丽云丈夫的肖志军签署医疗知情同意书进行手术。由于肖志军多次拒绝在手术单上签字，最终导致孕妇及体内胎儿不治身亡。肖志军拒签字致产妇死亡事件发生后，在社会上引起了关于医疗机构在实施必要手术之前是否一定要与患方签订医疗知情同意书的广泛争论。（一）知情同意书的性质与作用n 医疗知情同意书是在施行医疗行为之前充分告知患方相关医疗信息，征得患方同意后与其签订的医疗文书。医疗知情同意书是医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和承担医疗风险的证明文件。n 作用：督促和证明医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权。 n 医疗知情同意书不是合同 ，医方在同意书中加入“免责条款”，在患者病情危急之时要求其签订医疗知情同意书，或者医方利用某些医疗行为的紧迫性、利用患方急迫心理，通过所谓“合意”的方式，与患方签订医疗知情同意书，以免除非正常医疗风险引起医疗损害责任，该行为没有法律依据，也违背医务人员的职业道德。医方施行某项医疗行为引起医疗技术损害责任， 不能通过签订医疗知情同意书免除。􀀁 医方在紧急情况下有无对抗患方同意权的强制医疗权？n 􀀁“不能取得患者或者其近亲属意见”􀀁, 据法工委副主任王胜明在法律委员会上的说明, 是指患者不能表示意见且难以取得患者近亲属的意n 见。如果患者明确表示不同意, 或者患者不能表达意见时其近亲属明确表示不同意, 则医疗机构和医务人员不得借口紧急情况而强行实施抢救措施。n 我们认为, 在一定的情形之下, “医方强制干预权”可以对抗“患方同意权” : n 1.就当事患者生命、健康的拯救来讲, 必须施行某手术, 没有其他可替代的措施;n 2.向监护人或患者本人或家属或关系人充分告知了拖延或放弃这个措施的严重后果;n 3.病情危急时。n 符合上面三个条件的案例, 如监护人或患者本人或家属或关系人依然签字明确拒绝, 则其“同意权”理当灭失, 而 医方强制干预权同时激活。n 理由: n 1.患者一旦就医, 安全和早日康复是第一位的, 患者一旦失去生命, 其他权利都是空话,即以 生命为代价的 同意权, 在逻辑上说不通。n 2.患方的医学知识理论上不如专业医生和专业机构, 他决策的准确性, 一般不如医生和医疗机构。n 3. 任何人的权利行使都并非漫无边际、无所约束, 而是以不侵害社会和其他人,乃至自己的生命、健康权益为边界。一旦越界, 患方的知情权、同意权就自然消失。（二）适用医疗知情同意书的例外n 1、医疗行为的实施基于实现患方医疗利益的最大化 n 当出现生命垂危患者等紧急情况时 n 不宜向患者说明的n 2 、医疗行为的实施基于患者对知情同意权的转让或放弃n 放弃或转让的对象只能是患者的主治医师n 转让或放弃的范围一般应限于医方已充分说明而患方仍无法准确行使同意权的情形 n 3、医疗行为的实施基于对社会公共利益的考量。在某些情况下，基于对社会公共利益的考量和卫生事业管理的需要，依法对某些患者必须实施强制性隔离、住院、治疗等强制医疗行为，并使其接受治疗，无需征得患者本人或其近亲属同意。 （侵权法未规定）n 对严重传染病患者采取的强制治疗 。传染病防治法第12条 n 对严重精神障碍者的强制治疗。 n 对吸毒者的强制戒毒治疗。强制戒毒办法第5条 医疗知情同意书制度 的完善n 中国医院协会受卫生部的委托正在开展一项“医疗纠纷与知情同意”的课题调研，希望通过该项调研建立全国统一的知情同意书范本。n 1规定医疗知情同意书法定格式和内容。(1）自然情况的记载， (2)患者病情和既往病史的详细说明；(3)医疗行为及可能医疗后果的说明 (4）医疗责任的分担，明确上述载明的医疗风险由患方承担，赋予医务人员在出现紧急情况时享有先行处分权，以及发生意外时医方的救治对策和措施；(5)备注和签字。 n 规定医疗预先同意制度。 关于医疗损害赔偿责任n 1、确定医疗事故损害赔偿标准，应当参照医疗事故处理条例第49条至第52条的规定；确定一般医疗损害赔偿标准，应当适用民法通则及相关司法解释的规定。n 2、患者一方起诉要求医疗损害赔偿，经鉴定不构成医疗事故，但医疗行为造成患者人身损害并且医疗机构确有过错的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。医疗事故处理条例赔偿项目和标准n （1）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。（2）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。（3）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。n （4）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。（5）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。（6）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。n （7）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。（8）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居住地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。（9）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。（10）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。n （11）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。另外，根据条例第51条的规定，参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，以2人为限，参照条例第50条的有关规定计算，医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需的交通费、误工费、住宿费也以2人为限，参照条例第50条的有关规定计算。 人身损害赔偿案件的解释赔偿项目n 受害人遭受人身损害而造成的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费；因伤致残导致的残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、必要的康复费、护理费、后续治疗费，以及受害人死亡的丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金，受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用，均应由赔偿义务人予以赔偿。此外，受害人或者死者近亲属遭受精神损害，还可以请求赔偿精神损害抚慰金。 8