鉴定与保险理赔.pptx

车 险 部2011年05月法医鉴定与保险理赔我国法医的基本框架我国法医的基本框架第一部分第一部分我国法医的基本框架我国法医的基本框架公安系统设有法医（刑侦法医、交警法医）检察系统设有法医部分医学院校设有法医学院或法医学系 （主要有6大院校：中国医大、中山医学院、华西医大、同济医大、山西医大、西安医大）面向社会的司法鉴定机构有法医专业人员（目前全国有近二千家鉴定机构，北京有法医鉴定资质的机构约 20 家 登陆司法部或北京司法局网站可查找名录各系统法医的业务范围公安系统:刑事案件的现场勘查、检验鉴定，伤害案件的伤情鉴定，交通事故的勘验、鉴定等。检察系统：自侦自检案件，监所案件。医学院校：法医学教学、科研，某些案件的协助鉴定，目前一些院校都设有司法鉴定中心，承担社会委托的司法鉴定业务。面向社会的鉴定机构：除刑事案件外，社会委托的司法鉴定业务。如：交通事故及各类人身损害伤残评定，医疗过失鉴定等。法医学鉴定的分类u1 法医病理学鉴定：尸体检验、死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤（死）物认定、生前伤与死后伤鉴别、死后个体识别等。u2 法医临床学鉴定：对活体进行检验。如：人身损伤程度鉴定、损伤与疾病关系评定、交通事故受伤人员伤残程度评定、性功能障碍鉴定、医疗纠纷（过失）鉴定、诈病（伤）及造作病（伤）鉴定、致伤物和致伤方式推断等。u法医物证学鉴定：个体识别、亲子鉴定、性别鉴定、种族和种属认定等（DNA鉴定）。u司法精神病鉴定：判定行为人有无刑事责任能力、民事行为能力、监护能力、自我防卫能力、作证能力等；对精神损伤程度、智能障碍等进行鉴定。u毒物学检验：毒品检验、毒物检验、中毒检验、酒精含量测定等；u文证鉴定：笔记鉴定、书写时间鉴定、印章鉴定等；u7 微量物证的鉴定：对物质中的微量元素测定。（6、7虽不属法医鉴定范畴，但在实际案件中常会涉及。如对病历的真伪，量否改写、改写时间进行鉴定）法医鉴定在保险理赔所涉方面一、自然灾害及意外事故自然灾害及意外事故二、二、交通事故交通事故 三、伤残事故三、伤残事故四、中毒事故四、中毒事故 五、五、高坠事故高坠事故 六、六、溺水事故溺水事故 七、七、电击死亡电击死亡 八、八、精神疾病精神疾病 九、九、疾病判定疾病判定 十、外伤与疾病并存十、外伤与疾病并存法医鉴定在理赔中常涉及的内容法医鉴定在理赔中常涉及的内容1、当事人身份的鉴定；2、出险人死亡时间的推定；3、死亡原因的分析；4、起火原因、爆炸原因、事故原因的鉴定；5、身体状态、伤残等级的鉴定；6、毒品、毒物、酒精等的定性、定量检验与鉴定；7、笔迹鉴定（如，病历的真、假性）。第二部分第二部分20102010年年5 5月份全国道路交通事故情况月份全国道路交通事故情况（公安部交管局 6月21日)全国共发生道路交通事故17726起，造成4687人死亡、20540人受伤，直接财产损失6413.2万元，同比分别下降2.6%、6.2%、5.3%和8%。其中，发生一次死亡10人以上特大道路交通事故2起。全国共发生适用简易程序处理道路交通事故283379起，同比上升23.1。（据未经核实的数据称，中国汽车保有量仅占全球3%，但交通事故死亡人数连续十余年居世界第一，年均死亡人数飙升至10万人以上，占全球16%）法医在保险理赔中的作用 p第三方介入；p提供技术支持；p判定各类案件（事件）的性质；p为客观、合理、公证、快速、和谐理赔提供依据。受理车险理赔的鉴定机构年月日第十届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定（简称2.28决定）决定中第七条：“侦查机关根据侦查工作的需要设立的鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法鉴定业务”。“人民法院和司法行政部门不得设立鉴定机构”。根据这个决定公安机关和人民法院的法医不再接受民事鉴定，全部由面向社会的鉴定机构承办。所以，目前能接受委托保险理赔的鉴定机构都是社会鉴定机构社会鉴定机构，这些机构名册可在各省、市司法局的网站上可查到。与车险理赔有关的内容伤残程度评定；受伤后误工损失日评定；致残后护理依赖程度评定；医疗救治项目及医药费合理性的评定；残疾辅助用具费的评定；后续治疗费的评定；营养费的赔付等.法医受理委托鉴定的程序和材料法医受理委托鉴定的程序和材料要有委托书并加盖公章；要写明委托鉴定的项目和要求（如，伤残鉴定、误工损失日鉴定等）；提交与案件（事件）有关的材料，如，医院的病历、手术记录、各种检验报告、各种影片、医疗费用清单、诊断证明书等；必要时要对受害人进行查体；交付鉴定费（每一项鉴定费不一样，有收费标准规定）。与车险理赔相关的标准1.道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002（公安部交通管理局组织制定的国家标准）交通事故伤残评定的特定标准。标准将伤残程度分为十个等级，尽管“标准”在实践中已暴露出一些缺陷和不完善的地方，但目前在没有进行修订前仍是全国进行交通事故造成人身伤残评定的唯 一标准。2.人身损害误工损失日评定准则GA/T521-2004（行标，公安部发布）行标，公安部发布）由中国法医学会组织制定，标准发布实施后，中国平安保险公司车险理赔部率先将该标准引入，具统计2006-2007年使用标准核赔及委托司法鉴定机构进行评定的案件达 1万多宗。这个标准条款清楚、使用简易，理赔人员很容易掌握。目前，许多司法鉴定机构都开设了这个评定项目（误工费）。3.道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和 道路交通事故受伤人员救治项目评定规范 (GA/T769-2008 行标 公安部发布）中国法医学会、中国医师协会、中国险行业协会和北京市公安局公安交通管理局制定。是为“交强险”实施的一个配套项目标准。前者是为交通伤的救治提供救治的指导用书（规范行业自律行为），被“道路交通事故社会救助基金管理办法”指定使用手册；后者主要针对医疗救治过程中诊疗项目（如用药、治疗、各项检查等）,进行合理性、必要性评估。使医疗资源和保险资源，能够合理使用，减少和杜绝乱赔、错赔以及惜赔。2010年年7月日月日侵权责任法侵权责任法实施，实施，该法该法第63条规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。也就是说医院过度检查，患者可索赔偿。那么在交通事故救治中如何认定是否存在过度医疗的行为，除了我们理赔人员所具备的专业知识外，救治指南和评定规范则是认定的依据。评定规范中对各类伤都有相应的条款，可帮助理赔人员对医疗检查、药费项目等的合理性进行判断和认定。4.人身损害护理依赖程度评定人身损害护理依赖程度评定 GA/T880-2008（行标，公安部发布）标准适用于因人为伤害、交通事故、意外伤害等因素所造成的人身伤残、精神障碍护理依赖程度的评定。是对残疾者治疗终结后，是否需要护理依赖赔付的一个标准。标准设定了人身损害躯体残疾者日常生活的“十项”指标；精神障碍者日常生活自理能力的“十二”项指标。采用“计分”方法进行量化综合评定。标准引入了损伤参与度的概念，使有这种情况的护理依赖评定更加客观、公正。为合理确定不同护理依赖级别的赔偿数额，附录B给出了三种不同护理依賴程度赔偿费用的参考计算比例。与工伤标准 相比该标准更细化、客观、操作方便。5.劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006国标)这个标准是评定“劳动能力”和确定“工伤”致残等级的一个标准。评定“工伤”是由劳动能力鉴定部门来评定。司法鉴定机构是没有评定“工伤”的资质。目前，对于一些伤害案（事）件（除交通事故外）由于国家没有相应的“伤残”标准，当伤害案（事）件发生后，司法鉴定机构用这个标准进行伤残评定，法院认可。道标与工标的差异 同一种损伤，由于引用的标准不同可得出不同的鉴定结论。如一侧眼球摘除，依据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级可评定为五级（伤残率60%）；但按照道路交通事故受伤人员伤残评定只能评定为七级（伤残率40%）。这二个标准对应的赔偿方式也有所不同。为了避免在鉴定中因引用不同的标准做出不同的结论，务必严格区分各类损伤，严格套用各类标准，且只能按照公布的法规、标准来执行。但交通事故伤即可做工伤“伤残”评定，也可做交通事故“伤残”评定。工标与护理依赖程度的差异“工标”分五项：进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自主行动。“护理依赖程度评定”分十项：进食；床上活动；穿衣；修饰；洗澡；床椅转移；行走；小便始未；大便始未；用厕。及精神障碍者护理依赖十二项。护理依赖程度：二个标准都分三级（完全、大部分、部分）。但“护理依赖程度评定”是将目上述项目进行打分，用分值来确定护理等级，更客观。鉴定结论不一致的问题1.首先要看引用是那个标准，因各标准的条款不同，鉴定结论是不同的。2.在伤与病共存的情况下，如何认定可能会有不同。有的鉴定人会引入伤与病的参与度（伤情鉴定结果轻），有的鉴定人不引用（伤情鉴定结果重）。在这点上由于标准上没有明确的使用条款，也缺少与标准配套释议，所以不同鉴定人的鉴定结论有差异。举例举例 某人有糖尿病史，一次交通事故后出现伤口不愈合，出现合并症。此种情况有的鉴定人会注重伤者的伤情结果；有的鉴定人会引用伤病参与度，考虑了原有疾病对此次损伤的因素，这个鉴定结果可能会使伤者得到的赔偿少。注：伤与原有疾病的关系一直是法鉴定的有争议的热点问题（主要是不同认识上的差异）。目前有学者提出了：伤情鉴定不考虑“参与度”；残疾鉴定可考虑“参与度”。3.医疗救治水平的差异，也是影响鉴定结论一个因素（如：伤情重，但结果好；伤情轻，但结果差）。4.不排除个别鉴定人（或机构），出现背离职业道德 水准的行为。如何看待法医鉴定的问题1.法医鉴定结论是给付理赔额度的一个依据。2.有的法医鉴定结论，会让核赔人员感到很棘手。如使用法医鉴定会让公司出现高额赔付；会出现双方当事人有一方不满意。如遇这些情况核赔人员可依据自已业务水平综合进行分析判断，如有疑议可再向法医进行咨询，或提出复合鉴定。3.一般情况下，法医伤残评定结论是“就高不就低”。（基本上是大家共识的认可，也是对伤者（弱势群体）的一个精神补偿。理赔人员案件审核应注意问题过度医疗检查，医疗用药等问题；伪病，诈病，造作伤，自伤、残等问题；伤病关系分析问题；影像学资料同一认定的问题。举例举例1 某女，50 岁。因交通事故造成8根肋骨骨折。于2009年4月15日6月10日在某一部队医院住院救治（共住院 55天）。住院期间拍摄影像学检查片共计25张。其中胸部三维CR片 14 张、CT片 7 张、其它部位CT片4张（入院6天后，平均每3-5天拍一张CT/CR）。另入院前6天，平均每天CT/CR（共计拍片30余张）。保守治疗共花费医药费 5万多元。此例为一典型的过度医疗检查。举例举例2张某，男。某日执某医院出具的一份“外伤性鼓膜穿孔”的诊断证明书到司法鉴定部门要求进行“伤残”鉴定。法医鉴定人员对其伤耳进行检查后，发现“鼓膜穿孔”不具有“外伤性鼓膜穿孔”特征，穿孔部破裂整齐、周围仅有很小很小血痂。随后在公安机关的询问压力下张某承认：某日与邻居王某发生矛盾，被王某打了一耳光，多日心中气闷。为报复王某，找到在医院耳鼻喉科工作的孙某，孙某用耳科针人为地在张某的鼓膜上穿 了一个孔（一般鼓膜穿孔，经过一段时间基本都能自愈，且目前鼓膜穿孔修补术也非常成熟，孙某做为耳科医生非常清楚）。虽然这是个“伤残”鉴定的案件，但在保险理赔中，自伤耳、眼，或利用伪聋、伪盲进行理赔欺诈的案件非常多。假如张某也买商业保险，有可能会侥幸申请保险理赔。此例说明法医鉴定有甄别真伪责任。举例举例3简要案情简要案情周某，男，66岁，2006年3月20日因交通事故造成右锁骨远端骨折、右第5肋骨骨折、头皮裂伤、脑挫伤、眼部裂伤等。入院后行骨折切开复位内固定术等治疗，25天后出院。出院后数月出现双眼感染。2007年4月18日（伤后1年），当地鉴定机构鉴定：周某右锁骨远端骨折，脑挫伤，双眼感染后无光感，根据GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定标准4.2.2.C条评定为II伤残。因对鉴定结论有争议，要求重新鉴定。同年8月10日法医学检查。周某主诉：双眼视力下降伴不能闭眼1年多。否认甲状腺病史。检查双眼均无光感。眼睑轻度肿胀，眼球突出，睑裂增大，眼睑不能闭合，球结膜充血水肿，角膜灰白色混浊，上方球结膜充血不明显，角膜大量新生血管。左眼角膜结膜化，前房浅至消失，眼底窥不清。实验室检查：血清总甲状腺素(TT4)287.0 nmol/L、游离甲状腺素(FT4)77.2 pmol/L明显增高，促甲状腺激素(FSH)0.004mIU/L明显降低.。经聘请眼科和内分泌科专家会诊、查体综合分析认定周某符合甲状腺功能亢进症、双眼Graves（甲亢眼）、暴露性角膜炎。鉴定意见鉴定意见甲亢及甲亢眼，致双眼暴露性角膜炎，导致双眼视力下降。其双眼视力下降由甲亢引起，与交通事故所致外伤无关。本例被鉴定人是应伤前有患病史，初次鉴定时忽略了系统的体格检查，也未对视力下降进行伤病关系分析鉴别，鉴定为II级伤残，与重新鉴定差异大。法医鉴定与医疗诊断的区别法医鉴定u法医鉴定是法律或有关条款规定的专门机构及专门人员对案件中专业性问题进行的科学检验、鉴别的活动；u法医鉴定是对案件（事件）进行检验、甄别、因果分析的活动；u法医鉴定结论是审判和进行赔偿的依据；u法医鉴定结论具有法律效力。医疗诊断u医疗诊断是对伤病进行诊断、救治的过程；u诊断证明书是对伤病症状的描述；u诊断证明书不具有法律效力。案例案例3.有一被保险人与他人嬉闹玩打中，右眼遭拳击打后视网膜脱离失明。经医疗机构诊治后认为，拳击打右眼只是诱因，出险人原有的高度近视是导致失明的直接原因，后经法医鉴定确认上述出险原因的判断。很显然，医疗机构出具的失明原因分析，在是否属于保险事故责任范围的判断上，其证据的证明力（证据价值）小于法医鉴定。保险业公信力的提高 常听人们说买保险是“投保容易，赔付难”。为什么百姓会有这样的观点，除了诸多各方面因素外（我国保险业与世界其他国家相比，起步较晚、前期发展慢，政策因素、管理因素等等），还有一个重要因素是“保险调查”滞后。因为保险理赔的一个重要条件就是“实事准确，实事清楚”。做到这一点不是件容易完成的事，对于保险调查来说，每一案件都有不同，都有各自的特点。所以依托专门机构和相关技术人员的专业优势，对案件事实给以准确认定，可以提高案件处理的科学性，提高理赔处理的效率和质量。达到快速处理。综上所述，在寿险和财产险理赔事实的认定中，借助于法医的技术支持，对特殊的、疑难的案件委托法医进行鉴定，是保证赔偿准确性、合理性、公正性的一个重要途径，也是保险业 在社会公众中提 升公信力的一个重要保障。谢 谢！