多发性硬化五年制和七年制.ppt

【资料】u28 岁时(1822 年)长途旅行后，参加一位挚友的葬礼，而后，阅读信函时出现视物不清，随后去爱尔兰休养，视力很快恢复，可能与旅途劳顿和过度悲伤有关。1826 年1 月再次出现视力下降后又自行缓解，1827 年11 月病情再度加重，出现复视，但不久又消失。随后又出现在凸凹不平的石子路上行走不便，下楼梯困难，肢体发僵，并相继出现感觉异常、尿潴留等。到1843 年须靠手杖保持身体平衡，直至1848 年12 月去世前的最后几年都是在轮椅上度过。这是一份以患者角度详细记载的病例资料，来自Augustus dEste 公爵(17941848 年)的日记。1 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System 临床医学专业选修课神经病学第六章 中枢神经系统脱髓鞘疾病杨承芝医学博士，教授，主任医师，硕士生导师主要从事老年神经系统疾病研究e-mail:md_Tel.[phone].什么是脱髓鞘病2.多发性硬化的主要临床特征本章重点3第一节 概述41 1.髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜。周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞2.2.髓鞘的生理功能 保护轴索 传导冲动 绝缘作用 一、什么是髓鞘神经纤维：神经元的轴突被髓鞘和神经膜所包裹，或仅为二者之一所包裹。分类：有髓纤维：被髓鞘和神经膜共同包裹 无髓纤维：仅被神经膜所包裹56中枢神经系统髓鞘模式图7 1.1.定义 一组以神经髓鞘破坏或髓鞘脱失为主、神经元胞体及其轴索受累相对较轻为特征的疾病。髓鞘脱失是其特征性病理表现。2.分类 中枢神经系统脱髓鞘病 周围神经系统脱髓鞘病 二、什么是脱髓鞘疾病8神经脱髓鞘示意图9破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图10n 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 急性播散性脑脊髓炎缺血性卒中、CO中毒、射线、渗透压改变、营养缺乏、脑外伤、肿瘤等n 髓鞘发育障碍性疾病 常染色体隐性遗传：异染性脑白质营养不良 X染色体连锁遗传：肾上腺脑白质营养不良三、中枢神经系统脱髓鞘病分类1.获得性2.遗传性11第二节 多发性硬化Multiple Sclerosis,MS12 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万MS主要临床特点多发性硬化（Multiple Sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫病。CNS散在分布的多发 病灶：脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干 和小脑。症状体征空间多发性&病程时间多发性一、概念1314硬化：是病理概念，指 CNS在炎症脱髓鞘基础上，由于胶质增生等修复过程而于局部形成硬化斑块。15n MS的发病率与环境、人种有关n 爱斯基摩人/西伯利亚雅库特人/非洲版图人 /吉普赛人 不罹患MS二、流行病学发病率:北欧北美加拿大南部新西兰约30-60/10万 南美南欧中东约5-10/10万 亚洲&非洲5/10万 中国预测为2:10万，面对较大的人口基数，MS仍是严峻问题16MS的世界分布17n 流行病学:MS患者脑脊液或血清中多种病毒抗体滴度升高，如HHV-6、ERV、HSV、VZV、CMV等n 迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病n 病毒学动物模型：感染Theiler病毒大鼠,临床特点与组织病理学特征与MS惊人相似1.病毒感染三、病因&发病机制n 尽管MS患者脑脊液或血清中多种病毒抗体滴度升高，也有从病变组织中分离出某些病毒样颗粒，但未获得满意复制18分子模拟机制(molecular mimicry)p某些病毒的氨基酸序列可能与神经髓鞘蛋白组分&少突胶质细胞的氨基酸序列相同或极相近p T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变2.自身免疫反应病因&发病机制19免疫应答2.自身免疫反应病因&发病机制n 用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠，造成MS实验动物模型-实验性自身免疫性脑脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis,EAE)n 将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠,也可引起EAEp激活的T细胞通过BBB后与靶抗原结合可引起炎症反应p局部免疫事件使大量B细胞进入CNS，并向浆细胞转化，发挥体液免疫作用 CSF-IgG指数升高、OB-IgG带出现20自身免疫与MS的脱髓鞘过程21n MS有一定程度的家族聚集现象n 基因组研究提示：MS的发病依赖于多个基因独立的或累积的效应，每个基因发挥各自的作用3.遗传因素病因&发病机制爱斯基摩人/西伯利亚雅库特人/非洲版图人/吉普赛人不罹患MS生活在北美的日本人和中国人MS发病率低，当地北美人是其10倍东西方MS发病率与发病类型存在较大差异n流行病学研究：MS的遗传易感性与民族和环境有关22n MS发病率随纬度增高而呈增加趋势4.环境因素病因&发病机制nMS发病率与气候是否寒冷有关23u复发主要为中枢神经系统(CNS)的急性炎性脱髓鞘u进展则主要反映了慢性脱髓鞘、胶质增生和轴索丢失u缓解可能是因为炎症消退、离子通道重新分布以及髓鞘再生损伤和修复间的平衡决定了MS的进展病因&发病机制病因&发病机制5.缓解复发的可能机制24q 脑&脊髓冠状切面:粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶,直径120mm,半卵圆中 心&脑室周围,侧脑室前角 最多见q 早期:缺乏炎性细胞反应,病灶色淡边界不清,称影斑 (shadow plaque)q 我国急性病例多见软化坏 死灶,呈海绵状空洞,与欧 美典型硬化斑不同n 大脑白质脊髓脑干 小脑视神经&视交叉四、病理25局灶性/散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理26MS临床特点1.发病年龄多在2040岁2.男女患病比1:23.亚急性起病多见，少数急性&慢性起病4.临床表现复杂多样，体征多于症状5.多数临床表现呈空间和时间多发性五、临床表现空间多发性：病变部位的多发时间多发性：缓解-复发的病程27u1个肢体无力麻木刺痛感u单眼突发视力丧失视物模糊&复视,平衡障碍u膀胱功能障碍(尿急或不畅)u急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失u持续数天数周消失,缓解期数月数年1.首发症状临床表现282.复发 感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多,多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重 临床表现293.常见的症状体征临床表现(1)肢体无力u下肢比上肢明显，偏瘫/截瘫/四肢瘫，常见不对称瘫痪u腱反射早期正常，可发展为亢进u腹壁反射消失u病理征（+）303.常见的症状体征临床表现(2)感觉异常浅感觉障碍：肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感、尖锐或烧灼样疼痛、定位不明确的感觉异常深感觉障碍Lhermitte征：颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散大腿&足(颈髓受累征象)MS特征性症状之一31p眼肌麻痹+眼震（多水平或水平+旋转）,复视 约占1/3病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)一个半综合征3.常见的症状体征临床表现(3)眼部症状p急起单眼视力下降,或两眼先后受累，常缓解-复发,数周后可恢复p早期可见视乳头水肿或正常，后期视神经萎缩321.若单纯累及MLF:a.前核间性眼肌麻痹（MLF上行纤维）：病侧眼球不能内收，对侧眼球可以外展，会聚功能及双眼向病侧运动正常。b.后核间性眼肌麻痹（MLF下行纤维）：病侧眼球不能外展，对侧眼球可以内收，双眼向健侧运动正常。2.若累及PPRF，则引起向病灶侧凝视麻痹（双眼都向着健侧）。若同时累及对侧已经交叉的MLF上行纤维，则产生典型一个半综合征（病侧眼球水平固定，对侧眼球可以外展）:即病侧眼球内收外展均不能，加健侧眼球内收不能。333.常见的症状体征临床表现半数病例共济失调Charcot三主征(眼震意向震颤吟诗样语言)仅见于部分晚期患者(4)共济失调34n指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。n持续数秒至数分钟不等n过度换气、焦虑或维持某种姿势可诱发n常见强直（痛性）痉挛感觉异常构音障碍 共济失调癫痫疼痛不适等,但极少以首发症状出现 临床表现3.常见的症状体征(5)发作性症状MS特征性症状之一353.常见的症状体征临床表现(6)精神症状 多为抑郁易怒脾气暴躁 部分出现欣快兴奋淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝 重复语言猜疑迫害妄想记忆认知减退等363.常见的症状体征临床表现膀胱功能障碍：尿频、尿急、尿失禁、尿潴留男性性功能障碍神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN 多发性单N病可伴有其他自身免疫性疾病：风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等(7)其他症状 373.常见的症状体征临床表现n失语症n偏盲n锥体外系运动障碍n严重肌萎缩&肌束颤动MS极罕见的症状,可作为除外标准38MS临床特点要点提示眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存提示为脑干病灶,是高度提示MS的两个体征患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢无力、走路不稳和麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或 Babinski征39【资料】Augustus dEste 公爵的日记u28 岁时(1822 年)长途旅行后，参加一位挚友的葬礼，而后，阅读信函时出现视物不清(临床表现-视神经炎可能),随后去爱尔兰休养,视力很快恢复(自发缓解),可能与旅途劳顿和过度悲伤有关(诱因)。1826 年1 月再次出现视力下降后又自行缓解(复发-缓解),1827 年11 月病情再度加重,出现复视,但不久又消失(复发-缓解)。随后又出现在凸凹不平的石子路上行走不便,下楼梯困难,肢体发僵(痉挛性截瘫可能),并相继出现感觉异常、尿潴留等。到1843 年须靠手杖保持身体平衡,直至1848 年12 月去世前的最后几年都是在轮椅上度过。-临床特点和疾病的转归40病病 程程 分分 型型临临 床床 表表 现现复发复发-缓解缓解(R-R)型型MS临床最常见，约占临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解，疾病早期出现多次复发和缓解,可可急性发病或病情恶化急性发病或病情恶化,之后可以恢复之后可以恢复,两次复发间病情稳定。两次复发间病情稳定。继发进展继发进展(SP)型型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后年后80%的患的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发。发。原发进展型原发进展型MS约占约占10%,起病年龄偏大起病年龄偏大(4060岁岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，进展型少，CSF炎性改变较少。炎性改变较少。进展复发型进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发。临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发。良性型良性型MS约占约占10%,病程呈现自发缓解。病程呈现自发缓解。临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关临床表现41MS分类示意图42MS分类示意图43(1)CSF单个核细胞(MNC)轻度增多&正常(一般50106/Ln50106/L应考虑其他疾病而非MSn约40%MS病例CSF-蛋白轻度增高n 可为MS临床诊断提供重要证据n 为其他方法无法取代1.脑脊液(CSF)检查六、辅助检查44(2)IgG鞘内合成检测n MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)n CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Albn IgG指数0.7提示鞘内合成,约70%MS患者(+)n CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1.脑脊液(CSF)检查辅助检查45CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)n 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%(2)IgG鞘内合成检测n CSF-OB并非MS特有n Lyme 病神经梅毒亚急性硬化性全脑炎 HIV感染&多种结缔组织病CSF也可检出1.脑脊液(CSF)检查辅助检查46n 同时检测CSF&S CSF-OB(+),S-OB()才支持MS诊断(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊液(CSF)检查辅助检查47n 视觉诱发电位(VEP)n 脑干听觉诱发电位(BAEP)n 体感诱发电位(SEP)n 50%90%的MS患者可有一&多项异常n MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长,波幅降低2.诱发电位辅助检查48n 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号n 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体,或为融合斑n 可有强化3.MRI检查图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查49图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化3.MRI检查辅助检查50T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助检查3.MRI检查51n 目前国内已有MS诊断标准n Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:nMcDonald(2001)MS诊断标准可简化如表10-3:nMcDonald(2010)MS诊断标准可简化如表10-4:1.诊断七、诊断&鉴别诊断n 缓解-复发的病史+症状体征提示CNS一个以上 的分离病灶n 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则52表10-2 Poser 诊断标准(1983)诊断分类诊断分类诊断标准诊断标准(符合其中符合其中1条条)1临床确诊临床确诊MS(clinical definite MS,CDMS)病程中两次发作和两个分离病灶临床证据病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中病程中两次发作两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据据2实验室检查支持确实验室检查支持确诊诊MS(laboratory-supported definite MS,LSDMS)病程中两次发作病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据一个临床或亚临床病变证据,CSF,CSF OB/IgG OB/IgG 病程中一次发作病程中一次发作,两个分离病灶临床证据两个分离病灶临床证据,CSF OB/IgG CSF OB/IgG 病程中一次发作病程中一次发作,一处病变临床证据和一处病变临床证据和另一病变亚临床证据另一病变亚临床证据,CSF OB/IgG,CSF OB/IgG3临床可能临床可能MS(clinical probable MS,CPMS)病程中两次发作病程中两次发作,一处病变的临床证据一处病变的临床证据 病程中一病程中一次发作次发作,两个不同部位病变临床证据两个不同部位病变临床证据 病程中一次发病程中一次发作作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可实验室检查支持可能能MS(laboratory-supported probable MS,LSPMS)病程中两次发作病程中两次发作,CSF OB/IgG,CSF OB/IgG，两次发作须累及，两次发作须累及CNSCNS不不同部位同部位,须间隔至少一个月须间隔至少一个月,每次发作须持续每次发作须持续2424小时小时诊断&鉴别诊断1.诊断53临床表现临床表现附加证据附加证据2次或次或2次以上发作（复发次以上发作（复发)临床证据提示临床证据提示2个以上不同部位病灶个以上不同部位病灶不需附加证据不需附加证据2次或次或2次以上发作（复发次以上发作（复发)临床证据提示临床证据提示1个病灶个病灶有证据支持空间上的多发性（具备其中一项）：有证据支持空间上的多发性（具备其中一项）：MRI显示病灶在空间上多发性显示病灶在空间上多发性2个以上个以上MRI病灶及病灶及1个个CSF指标阳性指标阳性累及不同部位的再次发作累及不同部位的再次发作1次发作次发作临床证据提示临床证据提示2个以上不同部位病灶个以上不同部位病灶有证据支持时间上的多发性（具备其中一项）：有证据支持时间上的多发性（具备其中一项）：MRI显示病灶在时间上多发性显示病灶在时间上多发性第第2次临床发作次临床发作1次发作次发作临床证据提示临床证据提示2个以上不同部位病灶个以上不同部位病灶有证据支持空间上的多发性（具备其中一项）：有证据支持空间上的多发性（具备其中一项）：MRI显示病灶在空间上多发性显示病灶在空间上多发性2个以上个以上MRI病灶及病灶及1个个CSF指标阳性指标阳性累及不同部位的再次发作累及不同部位的再次发作有证据支持时间上的多发性（具备其中一项）：有证据支持时间上的多发性（具备其中一项）：MRI显示病灶在时间上多发性显示病灶在时间上多发性第第2次临床发作次临床发作原发进展型MS需同时具备需同时具备CSF检查异常检查异常有证据支持空间上的多发性（具备其中一项）：有证据支持空间上的多发性（具备其中一项）：MRI示示9个以上大脑病灶；个以上大脑病灶；2个以上脊髓病灶；个以上脊髓病灶；4-8个大脑个大脑病灶加病灶加1个脊髓病灶；个脊髓病灶；MRI示示4-8个病灶加个病灶加VEP异常；异常；4个个以下大脑病灶加以下大脑病灶加1个脊髓病灶和个脊髓病灶和VEP异常；异常；有证据支持时间上的多发性（具备其中一项）：有证据支持时间上的多发性（具备其中一项）：MRI显示时间上多发性；显示时间上多发性；病情持续进展查过病情持续进展查过1年年 表 10-3 McDonald 诊断标准(2001)54McDonald 诊断标准之说明：1.发作：指神经功能障碍持续24小时以上，可为主观感觉或回忆资料，需除外体温升高、感染所致的假发作。第1次发作开始至第2次发作开始的间期至少30天。2.临床证据：指症状体征，强调客观证据。3.CSF指标：脑脊液中寡克隆IgG带或IgG指数升高。4.MRI空间多发性（1个脊髓病灶相当于1个大脑病灶）：符合以下任意3项：1个Gd强化病灶或9个长T2信号病灶；至少1个幕下病灶；至少1个近皮层病灶；至少3个室旁病灶。5.MRI时间多发性：若发病3个月后首次MRI扫描，显示与初始症状无关的非责任病灶强化；或无强化病灶，3个月后复查示强化病灶或出现新的T2病灶；若发病3个月内首次MRI扫描，于发病3个月后复查MRI示新的强化病灶；若无强化病灶，再于首次MRI扫描后3个月后进行第3次复查，示新T2病灶或强化病灶。55临床表现临床表现诊断所需附加条件诊断所需附加条件2次或次或2次以上临床发作次以上临床发作2个或个或2个以上客观临床证据病灶，个以上客观临床证据病灶，或或1个客观临床证据病灶伴既往发作的个客观临床证据病灶伴既往发作的证据证据无无2次或次或2次以上临床发作次以上临床发作1个客观临床证据病灶个客观临床证据病灶仍需仍需DIS的证据：的证据：MRI在在MS中枢神经系统的中枢神经系统的4个典型部个典型部位（侧脑室旁、近皮质、幕下和脊髓）中，位（侧脑室旁、近皮质、幕下和脊髓）中，2个或个或2个以个以上部位存在至少上部位存在至少1个个T2WI高信号病灶；或不同部位再次高信号病灶；或不同部位再次发作发作 1次临床发作次临床发作2个或个或2个以上客观临床证据病灶个以上客观临床证据病灶仍需仍需DIT的证据：在任何时间同时存在无症状的钆增强的证据：在任何时间同时存在无症状的钆增强及非增强病灶；或参考基线及非增强病灶；或参考基线MRI扫描，在扫描，在MRI随访中出随访中出现现1个新的个新的T2WI高信号病灶和（或）钆增强病灶；或新高信号病灶和（或）钆增强病灶；或新的临床发作的临床发作1次临床发作次临床发作1个客观临床证据病灶（临床孤立综个客观临床证据病灶（临床孤立综合征）合征）仍需仍需DIT证据（同前）；仍需证据（同前）；仍需DIS证据（同前）证据（同前）疾病进展疾病进展1年以上（回顾性或前瞻性）和具备以下年以上（回顾性或前瞻性）和具备以下3项中的项中的2项项具有脑内空间多发的证据，在具有脑内空间多发的证据，在MS的典型部位（室旁、近皮质的典型部位（室旁、近皮质或幕下）存在或幕下）存在1个或个或1个以上个以上T2WI高信号病灶；高信号病灶；脊髓脊髓MRI多发证据（多发证据（2个或个或2个以上个以上T2WI高信号病灶；高信号病灶；脑脊液异常发现（寡克隆区带或脑脊液异常发现（寡克隆区带或IgG指数增高）。指数增高）。表 10-4 McDonald 诊断标准(2010)56 DIS（Dissemination of lesion in space）病灶的空间多发/分布/播散 DIT（Dissemination of lesion in time）病灶的时间多发/分布/播散核心术语57临床孤立综合征（clinically isolated syndrome,CIS)指首次发生的、单时相的、单病灶或多病灶的炎性脱髓鞘综合征。病变在时间和空间上均为孤立；病变在时间上孤立发生，而空间上可以多发；病变在同一部位反复发生，即空间上是孤立的，而时间上多发。58我国建议的MS诊断标准诊断分类诊断分类诊断标准诊断标准1临床确诊临床确诊MS(clinical definite MS,CDMS)病程中两次发作，病程中两次发作，CNS有两个分离病灶临床证据，有两个分离病灶临床证据，CSF OB/IgG（+）“2-2（+）”2临床可能MS(clinical probable MS,CPMS)病程中两次发作,一处病变临床证据病程中一次发作,两个不同部位临床证据病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/IgG均为（+）或（）。符合其中1条即可。“2-1（+-）”摘自：王维治主编神经病学，人民卫生出版社补充内容59MS的诊断与分类标准北京MS协作研究组一、MS定义中的“多发”含义：1.时间上多发，指2次或2次以上发作 2.空间上多发，指中枢神经系统白质有2 个或2个以上部位病变补充内容60MS的诊断与分类标准北京MS协作研究组二、有关概念：1.发作、复发：神经病学功能障碍表现为一种或多种临床表现（症状和/或体征），持续24h以上为1次发作，可以仅为主观感觉或仅为患者回忆。疾病活动的急性发作是指新病灶的出现或老病灶的重新活跃。病理上或MRI上的新和老病灶在临床上不一定有或曾有过相应的症状和体征，这种病灶称之为亚临床病灶。61MS的诊断与分类标准北京MS协作研究组二、有关概念：2.缓解：2次发作必须累及中枢神经系统不同部位，1次缓解持续至少1个月。若疾病持续进展而无缓解和恶化，则必须持续6个月以上才能认为是MS。62MS的诊断与分类标准北京MS协作研究组二、有关概念：3.不同部位的病变：大脑皮层下白质、小脑、脑干、脊髓和视神经各算一个部位。不同的症状和体征不能用单一病灶来解释，称之为不同病灶。63MS的诊断标准北京MS协作研究组诊 断 分 类诊 断 标 准1 1临床确诊临床确诊 (clinical definite(clinical definite)MSMS 2 2次发作又有次发作又有2 2个不同部位病变的临床证据。个不同部位病变的临床证据。2 2次发作，有次发作，有1 1个个部位病变的临床证据，和另一个部位病变的亚临床证据。部位病变的临床证据，和另一个部位病变的亚临床证据。2 2临床很可能临床很可能（clinically clinically probableprobable）MSMS 2 2次发作和次发作和1 1个不同部位病变的临床证据。个不同部位病变的临床证据。2 2次发作必须累及中枢次发作必须累及中枢神经系统的不同部位。历史资料于此不能用作病变部位的临床证据。神经系统的不同部位。历史资料于此不能用作病变部位的临床证据。1 1次发作和次发作和2 2个部位病变的临床证据。个部位病变的临床证据。1 1次发作，次发作，1 1个部位病变个部位病变的临床证据和另一个不同部位病变的亚临床证据。的临床证据和另一个不同部位病变的亚临床证据。3 3实验室支持确诊实验室支持确诊 (laboratory-(laboratory-supported definite)supported definite)MSMS 1 1次发作次发作,有有2 2个不同部位病变的临床证据，脑脊液中有个不同部位病变的临床证据，脑脊液中有IgGIgG组分区组分区带和带和/或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。2 2次发作，有次发作，有1 1个临床或亚临床病变，个临床或亚临床病变，和脑脊液中有和脑脊液中有IgGIgG组分区带和组分区带和/或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。1 1次发作，有次发作，有1 1个部位病变的临床证据和另一个不同部位病变的亚临床证据，和脑个部位病变的临床证据和另一个不同部位病变的亚临床证据，和脑脊液中有脊液中有IgGIgG组分区带和组分区带和/或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。4 4实验室支持很可能实验室支持很可能(laboratory-(laboratory-supported supported probableprobable)MSMS5.5.临床可能临床可能MSMS6.6.可疑可疑MSMS 2 2次发作次发作,又脑脊液中有又脑脊液中有IgGIgG组分区带和组分区带和/或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。1 1次发作和次发作和1 1个部位病变的临床证据，又脑脊液中有个部位病变的临床证据，又脑脊液中有IgGIgG组分区带和组分区带和/或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。1 1次发作，次发作，1 1个部位病变的亚临床证据，又个部位病变的亚临床证据，又脑脊液中有脑脊液中有IgGIgG组分区带和组分区带和/或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。进行性截瘫史，中枢神经系统至少有进行性截瘫史，中枢神经系统至少有2 2个不同部位病变，排除其他疾个不同部位病变，排除其他疾病。病。1 1次发作，伴或不伴中枢神经系统次发作，伴或不伴中枢神经系统1 1个不同部位病变的证据。个不同部位病变的证据。反复发作单或双侧视神经炎，另有反复发作单或双侧视神经炎，另有1 1次视神经以外的中枢神经系统发次视神经以外的中枢神经系统发作，但无视神经以外中枢神经系统病变的证据。作，但无视神经以外中枢神经系统病变的证据。64n 好发于儿童n 常发生于感染或疫苗接种后n 较MS起病急，病情凶险，病程短n 常伴发热、剧烈头痛或神经根放射痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍等n无缓解复发病史 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)急性播散性脑脊髓炎65n 颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变n MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑干胶质瘤66n 脊髓病&脑病n MRI多发白质病变n 流行病史可资鉴别Lyme病的MRIT2T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)神经莱姆病67n CNS多灶复发病损n 类固醇治疗反应好n MRI脑室旁病损 类似MS斑块n 但CSF无OBn 病情不缓解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1强诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)大脑淋巴瘤68nBalo同心圆性硬化(concentric sclerosis of Balo)nBalo病,少见,MS变异型n特异性病理改变:大脑白质脱髓鞘病变n病理特点:脱髓鞘&正常髓鞘相间形成整齐的同心圆状(如树木年轮)镜下:小静脉周围淋巴C浸润同心圆性硬化69治疗可试用皮质类固醇激素n多数病例仅存活数周至数月n 患者多青壮年,亚急性起病n 首发症状:精神智能障碍,如沉默寡言淡漠反应 迟钝无故发笑&重复语言n 轻偏瘫失语眼外肌麻痹眼球浮动&假性球麻痹n 可见轻偏瘫肌张力增高&病理征等同心圆性硬化临床表现70 洋葱头样&树木年轮样 直径1.5 3cm,脱髓鞘区 与相对正常髓鞘区相间MRI显示T2T2同心圆性硬化71n 同心圆硬化 MRI表现:环型同心圆 强化 FLAIR更著T1强FLAIRMRI显示同心圆性硬化721.药物治疗 E 抑制炎性脱髓鞘病变进展E 防止急性期病变恶化&缓解期复发E 晚期对症&支持疗法,减轻神经功能障碍带 来痛苦治疗目的73 抗炎&免疫调节作用 MS急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中重症复发病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v 滴注,35d一疗程,泼尼松1mg/(kg.d)p.o,4-6周逐渐减量泼尼松 80mg/dp.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程46w(发作较轻病人)(1)皮质类固醇治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS74IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效nIFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用 药批准在美国&欧洲上市nIFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异nIFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调节作用抑制细胞免疫(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS75p 耐受性较好p 发生残疾较轻n IFN-b1a(Rebif)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,12次/wn IFN-b1a(Rebif)确诊的RRMS:22mg,23次/w(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS76n IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛,偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药n IFN-b1a&IFN-b1bn 通常需持续用药2年以上n 用药3年疗效下降n IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用:流感样症状 持续2448h,23mon后通常不再发生(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS77国际MS协会推荐(3)醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate)n 是人工合成的亲和力天然MBP的无毒类似物n 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法 20mg/次/d,皮下注射n 注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatiramer acetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗78n 23mg/(kgd)p.on 可降低MS复发率n 不影响残疾的进展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS79n 0.4g/(kgd)35dn 降低RRMS复发率疗效肯定n 宜复发早期应用n 根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kgd),n 连续36mon(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS80n治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效n可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳n临床中等疗效时毒性很小n可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用n慢性进展型+中-重度残疾MS患者MTX 7.5mg/w,po,治疗2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS81p 环磷酰胺n 宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS(2)抗肿瘤药n 硫唑嘌呤(azathioprine)n 环磷酰胺(cyclophosphamide)n 可拉屈滨(cladribine)n 米托蒽醌(mitoxantrone)n 有助于终止SP型MS进展治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS82 剂量2.5mg/(kgd)之内,5mg/(kgd)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl),分23次,p.o 84%的患者出现肾脏毒性,高血压常见(3)环孢霉素A(cyclosporine A)n 强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS83n最近临床及MRI研究提示 可降低SP型MS病情进展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)n 确诊SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg,23次/w,皮下注射治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS84 血浆置换对暴发病例有用 随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗治疗1.药物治疗原发进展型MS85疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰)(1)运动&物理治疗n 保证足够的卧床休息n 避免过劳,尤其急性复发期治疗2.对症治疗86n 氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride)对尿潴留可能有用(2)严重膀胱直肠功能障碍n 监测残余尿量是预防感染的重要措施治疗2.对症治疗87(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛n 可用氯苯氨丁酸(baclofen),pon 安置微型泵&内置导管鞘内注射p 姿势性震颤:n 异烟肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/dn 合用吡哆醇100mg/dn 卡马西平&氯硝西泮可能有效治疗2.对症治疗88n 大多数MS患者预后较乐观n 约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍,存活期长达2030年n 少数可于数年内死亡预后n 急性发作后可部分恢复,但无法预测复发的时间n 女性40岁前发病,视觉体感障碍等,预后良好n 锥体系&小脑功能障碍提示预后较差89总 结MS的临床特点：1.发病年龄多在2040岁2.男女患病比1:23.亚急性起病多见，少数急性&慢性起病4.临床表现复杂多样，体征多于症状5.多数临床表现呈空间和时间多发性n 缓解-复发的病史+症状体征提示CNS两个或以上的分离病灶，是长期以来指导临床医生确诊MS的准则902024/5/8 周三91.