原发性醛固酮增多症的筛查及诊治.ppt

原发性醛固酮增多症的筛查及诊治国家心血管病中心北京阜外心血管病医院新疆生产建设兵团医院刘亚欣1刘亚欣，女，医学博士，国家心血管病中心、阜外心血管病医院心内科副主任医师，硕士生导师，目前在新疆生产建设兵团医院心内二科挂职副主任。牵头负责4项基金；参加编写专著2部：发表论文14篇，其中SCI收录5篇；多次参加心血管专业学术会议交流和大会发言，获中国高血压大会优秀论文二等奖。2原发性醛固酮增多症概念：简称原醛(primary aldosteronism，PA)肾上腺皮质，肿瘤或增生，醛固酮异常分泌，导致水钠潴留，血容量高血压、低（9-17%）或正常血钾肾素及醛固酮水平占继发性高血压的10203肾上腺分泌激素种类作用分泌激素种类作用皮皮质质球状球状带带醛固酮：盐皮质激素醛固酮：盐皮质激素束状束状带带皮质醇：糖皮质激素皮质醇：糖皮质激素网状网状带带皮质醇：糖皮质激素皮质醇：糖皮质激素硫酸脱氢表雄酮：雄硫酸脱氢表雄酮：雄激素激素1717雌二醇：雌二醇：雌激素雌激素髓质髓质肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素4原醛筛查的必要性u1、原醛发病率低高？在1、2、3级高血压分别占1.99%、8.02%、13.2%美国诊治的原醛患者5年增加l0倍 Case detection，diagnosis，and treatment of patients with primary aldosteronism：an endocrine society clinicalpractice guidelineJ Clin Endocrinol Metab，2008，93：3266-3281新诊断高血压患者中5.5-11.2为原醛 Primaryaldosteronism among newly diagnosed and untreated hypertensive patients in a Swedish primary care areaScand J Prim Health Care，2011，29：57-62难治性高血压患者中，原醛高达17-23 DoumaS，PetidisK，DoumasM，etalPrevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension：a retrospective observational studyJThe Lancet，2008，371(9628)：1921-6u2、原醛心、脑等靶器官损害更为严重5重点筛查人群2级-3级高血压(JNC标准)或药物难治性高血压顽固性低血钾（自发性或利尿剂诱导）肾上腺意外瘤者早发高血压家族史者小于40岁即发生脑血管意外一级亲属有原醛6可疑原醛的临床线索血压160/100mmHg，常规药物难以达标低钾性周期性麻痹，四肢乏力夜尿明显增多心电图：Q-T间期延长，U波明显血钾3.0mmol/L,24h尿钾25mmol 血钾3.5mmol/L,24h尿钾30mmol肾上腺CT：增生或腺瘤7原醛的诊治步骤1、筛查2、确诊试验-4种：生理盐水实验 卡托普利实验 口服高钠负荷实验 氟氢可的松抑制实验、3、分型诊断4、治疗8一、筛查试验筛查原醛症指标：血浆醛固酮/肾素的比值（ARR）9单位：ALD ng/dl，PRA ng/（mlh）切点？推荐：大于30可疑，大于50高度怀疑3次以上可疑原醛:立位ARR30，且ALD15ng/dl10简单换算：ALD*100/PRA（阜外医院）11二、确诊实验121.生理盐水试验原理原理试验方法试验方法注意事项注意事项临床意义临床意义禁忌症禁忌症备注备注血容量血容量肾小管腔肾小管腔内钠浓度内钠浓度负反馈负反馈抑制抑制 肾素肾素+醛固酮醛固酮原醛患者原醛患者ALD呈自呈自主，不受主，不受高钠摄入高钠摄入的抑制的抑制u6:30患者保患者保持卧位持卧位u8:30抽基础抽基础血血ALD,PRA,血钾浓度血钾浓度u开始静脉滴开始静脉滴注生理盐水注生理盐水2000ml（500ml/h*4h）u4h后再次抽后再次抽血测血测ALD，RA，血钾浓，血钾浓度度n保持卧保持卧位位n备尿壶备尿壶n心电监心电监测测血血ALDu10ng/dl,为为 阳性结果阳性结果,PA的诊断成的诊断成立立u5-10ng/dl为为可疑可疑PAu5ng/dl，为阴性为阴性未控制的重未控制的重度高血压度高血压严重的心功严重的心功能不全、心能不全、心律失常律失常严重低钾血严重低钾血症症肾功能不全肾功能不全老年老年n敏感敏感 95.4%n特异特异93.9%13142.开博通试验原理原理试验方法试验方法注意事项注意事项临床意义临床意义禁忌症禁忌症备注备注ACEI类类降压药降压药正反馈正反馈减减少醛固酮少醛固酮分泌分泌原醛患者原醛患者ALD呈自呈自主，不受主，不受高钠摄入高钠摄入的抑制的抑制4-8am保持保持卧位卧位8am测血压，测血压，测血醛固酮测血醛固酮和肾素活性和肾素活性维持坐位维持坐位/立立位至少位至少1h后后口服卡托普口服卡托普利利25mg-50mg（根据（根据血压情况）血压情况）维持坐位维持坐位/立立位位2h，再次，再次测定上述指测定上述指标标l试验过程试验过程中一直保持中一直保持坐位或立位；坐位或立位；l清淡饮食清淡饮食l禁食甘草禁食甘草等影响醛固等影响醛固酮分泌的食酮分泌的食物物l停用对停用对ALD,PRA影影响较大的降响较大的降压药物至少压药物至少1w1.正常人：正常人：ALD被抑被抑制降低，制降低，下降幅度下降幅度30%2.原醛患者：原醛患者：醛固酮不醛固酮不被抑制，被抑制，或下降幅或下降幅度度30%；同时肾；同时肾素被抑制素被抑制ACEI过敏过敏n有假阴性有假阴性n部分部分IHA患者醛固患者醛固酮可被抑酮可被抑制制153、口服高钠负荷试验原理：同生理盐水试验影响因素多,少用方法：3d高钠饮食（Na6g/d）后测定24h尿醛固酮含量临床意义：高钠饮食将尿醛固酮抑制到低于10 g/24h(277nmol/d)排除PA该实验对确诊PA有96的敏感性和93的特异性164、氟氢可的松抑制试验原理：氟氢可的松主要为盐皮质激素，正常人应用后可抑制醛固酮水平方法：口服氟氢可的松0.1mgQ6h*4d口服KCL（4mmol/l）NaCL（30mmol，tid）盐（尿钠3mmol/kg）第4天：10am测肾素、醛固酮（坐位）；7am和10am测血皮质醇临床意义：立位醛固酮水平6ng/dl，可确诊PA同时PRA1 ng/mlh；7am皮质醇10am皮质醇禁忌：重度高血压或充血性心力衰竭的病人禁用缺点：麻烦1718三、分型诊断u5种类型醛固酮腺瘤(APA)、特醛症(IHA)、原发性肾上腺皮质增生（单/双侧肾上腺增生）、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)、醛固酮腺癌u既往APA所占比例较高2011研究显示APA35，IHA60%MoraitisA，StratakisCAdrenocortical causes of hypertensionJIntenational Journal of Hypertension，2011110：10u分型诊断方法:肾上腺影像学(如肾上腺CT)双侧肾上腺静脉采血(AVS)地塞米松抑制试验（GRA）191、肾上腺CT形态20212、分侧肾上腺静脉取血(AVS)功能分型诊断的“金标准”明确2个概念：肾上腺插管是否成功：肾上腺皮质醇/外周皮质醇2标化的ALD值：ALD/皮质醇（同一位置）22232425结果解读263、地塞米松抑制试验-GRA糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA)GRA患者醛固酮增多可被小剂量糖皮质激素持久抑制，占PA的1%高危人群：年龄20岁，有原醛或年轻卒中家族史病因：常染色体显性遗传 11-羟化酶5端调控序列与醛固酮合成酶基因的编码序列融合 试验步骤 先测定基础ALD 口服地塞米松0.5mg Q6h*2-4d 再次测定ALD结果解读 服药后血ALD被抑制到4 ng/dl以下则为阳性27不能明确？-安体舒通治疗性试验方法:CCB剂量不变+螺内酯20-40 mg Bid*1月 判断是否有效：收缩压下降20 mm Hg和(或)舒张压下降10 mm Hg 伴或不伴血钾上升0.5 mmol/L 注：反证；不建议大剂量治疗28四、原醛的治疗u药物治疗：传统的安体舒通（螺内酯）新药：依普利酮u腹腔镜切除术u肾上腺无水酒精化学消融术CT引导下经皮穿刺腺瘤内药物注入经肾上腺动脉无水酒精消融术（SAAE）u外科手术29螺内酯u初始200400mg/24h，23个月后可减至4060mg/24hu低血钾可很快纠正，血压恢复正常需48周u醛固酮的合成不受影响，醛固酮的含量不变u高钾血症、胃肠道不适、男性乳房发育、阳萎、性欲减退或女性月经紊乱u治疗期间避免服用阿司匹林等水杨酸类药物（疗效下降70%）30依普利酮u新型选择性醛固酮受体拮抗剂（只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体）u2004年在美国首次上市，已在德国、英国和美国上市u推荐剂量为50mg/日31Adrenal artery 32331.原醛的分型治疗方法PA分型分型首选治疗方首选治疗方案案其他方案其他方案醛固酮腺瘤醛固酮腺瘤(APA)腹腔镜切除腹腔镜切除化学消融术化学消融术特醛症特醛症(IHA)药物药物原发性肾上腺皮质增生原发性肾上腺皮质增生药物药物化学消融术化学消融术糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)激素激素醛固酮腺癌醛固酮腺癌手术切除手术切除342.PA治疗方法的优缺点治疗方案治疗方案优点优点缺点缺点安体舒通安体舒通常用药，作用于靶器官常用药，作用于靶器官副作用大副作用大依普利酮依普利酮选择性强，副作用少选择性强，副作用少贵，不作用于靶器官贵，不作用于靶器官肾上腺酒精化学消融肾上腺酒精化学消融微创，局麻微创，局麻远期效果？远期效果？腹腔镜切除腹腔镜切除创伤小，出血少，恢复快创伤小，出血少，恢复快切除不完全，复发切除不完全，复发手术切除手术切除切除完全彻底切除完全彻底全麻，创伤大，出血多全麻，创伤大，出血多35可疑原醛患者ARR筛查确诊试验肾上腺CT+AVS醛固酮受体拮抗剂(螺内酯或依普利酮)肾上腺手术切除化学消融双侧单侧阴性排除阴性排除诊治流程图36总 结原醛症是继发性高血压最常见的原因高危人群ARR筛查选择合适的确诊试验-醛固酮抑制试验生理盐水抑制试验和卡托普利试验简便常用分型定位诊断：肾上腺CT+AVS治疗：具体病人具体治疗37Thank You！382024/5/8 周三39.