王晓芳护理文书书写规范.ppt

护理文书书写规范 骨科骨科 王晓芳王晓芳现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例中明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任现状作作为护士，士，护理理记录是我是我们最熟悉的最熟悉的工作，它不工作，它不仅仅是大家的工作是大家的工作记录，更是法律的保障。更是法律的保障。1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范护理记录：是维护护患双方合法权益。为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。规范护理文件书写的意义和重要性护理记录“十二性”要求护理记录的客观性护理记录的真实性护理记录的准确性护理记录的及时性护理记录的规范性护理记录的完整性护理记录的动态性护理记录的连续性护理记录的专业性护理记录的合法性护理记录的相关性护理记录的唯一性客观-就是将病人所患疾病实实在在的反映出来（要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。）真实-是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！准确-指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉（要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误）。及时-护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的时效性。护理文件书写要求完整-楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。规范-按要求记录。动态-根据患者的病情变化作好记录,反应患者病情的动态变化。连续-记录要反应患者从入院到出院病情发展情况。护理文件书写要求专业记录要符合专科护理常规，体现本专科的特点。合法符合法律法规规定（形式合法、内容合法、书写人合法）相关-内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致 唯一-原始病历只有一份护理文件书写要求 1、中文和医学术语。2、护理文件书写使用：蓝黑或黑墨水笔。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。护理文件书写的基本要求 5、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。6、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。7、实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！修改用笔要与书写用笔一致。护理文件书写的基本要求8、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录）抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。9、皮试的执行时间为看皮试结果 的时间。强调：破伤风抗毒素脱敏注射者，填写的执行时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。（必须与执行单执行的第四次脱敏的时间一致，执行单应记录四次注射时间及签名）。10、临时医嘱：换药、胸腹穿（透）、尿常规、便常规、心电图、CT等，校对、发送之后，（护士要安排、关注、追踪结果）但强调必须在24小时内执行。护理文件书写的基本要求危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病重病人除医嘱有特别监测要求外，每天至少应观察记录4次（每班至少观察记录一次），病情变化及时记录。特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单（神内、神外、新生儿）。护理文件书写的基本要求1有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效应。“可靠的电子签名”是指符合电子签名法第十三条有关条件的电子签名。2 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。3 电子病历要设置权限。试用期的护士和实习护士记录的病历应当由上级护士审阅、修改并予以确认。4 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。电子病历书写要求1、体温单2、首次护理记录单（含入院首次综合评估）3、护理记录单（护理记录单、专科护理单、监测记录单）、危重患者护理计划单、手术清点记录单4、医嘱护嘱执行单（长期、临时）5、护理会诊单6、护理措施实施风险告知书7、健康教育计划单8、护理知情同意书9、各类高风险评估单10、产程观察记录单、产程图、新生儿记录、分娩记录单等。临临临临床床床床护护护护理文理文理文理文书书书书的种的种的种的种类类类类保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录：1、患者安全警示2、急救物品交接记录3、患者转科护理交接记录单4、手术患者安全核查记录、手术患者术前评估及交接记录单5、毒醉药品、冰箱药品、备用药品、危化品等交接记录6、护理不良事件报告单7、护士交班本等各类护理文书8、特殊环节交接记录单临临临临床床床床护护护护理文理文理文理文书书书书的种的种的种的种类类类类住院患者首次护理记录单是指患者入院后由责护士或值班护士书写的第一次护理记录；是对患者进行的首次全面评估。首次护理记录单（入院评估及首次记录）首次护理记录单（入院评估及首次记录）记录应在当班内完成（患者入院后8小时内完成？）凡栏目前面有“”应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。年龄为实足年龄诊断是门急诊医生在住院证上填写的门（急）诊断。专科护理评估主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果首次护理记录单（入院评估及首次记录）首次护理记录单（入院评估及首次记录）基本情况评估1、意识状态1.清醒2.嗜睡3.意识模糊4.昏睡5.浅昏迷6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄9.全麻未醒10.镇静状态 按照分级护理标准的自理能力评分进行分类：重度依赖（40分）中度依赖（60-41分）轻度依赖（61-99分）无需依赖（100分）基本情况评估2、饮食首次护理记录单（入院评估及首次记录）基本情况评估3、自理能力基本情况评估5、留置引流管（需在专科评估中描述引流管的情况）基本情况评估6、过敏史（询问过敏史，如有过敏史者，则需注明过敏源）首次护理记录单（入院评估及首次记录）对评估病人范围的规范:所有新入院病人必须进行完善的评估。转科的病人不用入院评估及首次记录表进行评估，但应将：1.MEWS评分、自理能力评分、压疮、坠床/跌倒、导管风险评估、VTE评分等评估的分值、安全告知及采取的预防措施等记录在护理记录单中。2.专科护理评估及处置也应记录在护理记录单中。首次护理记录单（入院评估及首次记录）体温单为表格式，由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。新入、转入病人每日至少测量体温4次，连续3天；病重（病危）每日至少测量6次体温；（注意与护理记录一致）手术后病人，每日至少测量4次体温，连续3天；体温在37.538.9之间病人，每日至少测量4次体温，体温正常后连续测量3天。一级护理每日常规测量4次体温。体温单的记录高热病人（39以上）每日至少测量6次，体温正常后连续测量3天；如病人高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在”护理记录单“中。如体温低于35，则在35 以下用蓝笔写：“不升”。所有病人应根据病情变化，随时测量！体温单的记录2.脉搏：(1)脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”。3 呼吸：（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。当使用呼吸机辅助呼吸时，在护理记录单中记录自主呼吸次数。体温单的记录特殊项目栏（呼吸线以下包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。体温单的记录（1）血压：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。小儿3岁及以上应测P、R，7岁以上应测P、R、BP（特殊情况除外）。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。单位：毫米汞柱(mmHg)。注：一日内测量血压14次时，则血压写在接近相应时间格内。其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。体温单的记录2）入量、出量 总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。如时间不够24小时的则在护理记录单上注明。入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。体温单的记录入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。出量：记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。小便失禁时用“”表示。体温单的记录特殊情况的大便标识：患者无大便-以“”表示；灌肠后大便以“”表示，分子记录大便次数，例：1/E-灌肠后排便一次；0/E-灌肠后无排便；1 2/E-灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；3/2E-灌肠两次后排便三次；/E-清洁灌肠后大便多次（灌几次标注几次）；-大便失禁；-人工肛门；1/E-造瘘口灌肠后排便一次；留置肛管-在体温单大便栏注明“肛管”字样。体温单的记录1.适用范围病房护理交班记录适用于住院部所有病区的护理交班记录。2.内容和格式 病房护理交班报告内容包括：病室动态(患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数等）、患者重点护理内容以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或特殊检查处理、有行为异常、危急值、VTE评分、自杀倾向的患者及需提请下一班人员特别注意的问题。病房护理交班记录3.书写说明（1）交班报告不同于护理记录，护理记录是每个具体患者的病情动态和治疗护理的记录。交班记录是一个病区整体的护理情况的反映。（2）由白班、夜班护士书写。分别规定为：白班交接病房日间病人动态，夜班交接病人夜间异常情况。病房护理交班记录4 交班内容包括：1）重点人群：每班均要总结登记患者总数、出入院、转科、病危、病重、分娩、初生、手术、死亡人数等。2）重要事务：如特殊治疗、护理等项目需书写出患者的具体床号。3）对于本班次中有新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者，要求书写出床号、姓名、诊断、作好标识以及需要提请下一班人员特别注意的问题。4）每班书写完毕，在表格相应位置签名。病房护理交班记录护理记录单填写说明整体要求病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。手术后的患者根据医嘱和病情需要书写护理记录单，如出现病情变化则随时记录。护理记录单填写说明整体要求危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等以及病情观察、护理措施和效果等，要求按医嘱及时书写。病重患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，如无特殊要求每班书写。当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为24小时制。护理记录单填写说明整体要求护理记录的重点护理记录单填写说明书写要求记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 6、安全告知护理记录单填写说明书写要求病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。如：心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理是否到位。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、疼痛评估、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间（一定要和医疗记录一致）。护理记录单填写说明书写要求护理记录中应反映哪些问题1、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果护理记录单填写说明书写要求护理记录要求 真实客观、排除主观1、客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。2、是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现3、夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）4、生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）5、病情好转（用具体症状、体征说明）护理记录单填写说明书写要求护理记录要求1、患者病情有变化时，应及时报告医生；2、医生有医嘱，应记录执行采取的措施；3、医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。护理记录单填写说明书写要求病情变化与医生沟通应注意的问题护理记录单需规范内容1、书写格式：顶格书写，有总结、小结。2、根据病情及时修订护理计划。3、体现出基础护理内容，突出专科护理特 点，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。4、医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）注：监测记录单针对要求监护的内容进行书写，备注栏应简明扼要，重点突出。护理记录单填写说明书写要求是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。监测记录单书写规范：1、护士应针对健康宣教单内容对患者（家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。2、其中的空格部分，是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范3.每个科室可设计自己专科的健康教育计划与评价表健康教育计划单书写规范：1、每组签名清楚，保证输液速度合理及时回收，及时装订整齐，归入病历。2、它也是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以，平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。输液卡问1：现在有没有明确的规定执行单要入病历？4.15.3.4已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历问2：输液执行单签字的问题：因为用的分液袋或双插输液管，究竟是该签加液体的时间，还是该签放液体的时间？答：肯定是签患者开始输注此组药时的时间。输液卡护士需填写、完善的内容：1、抽血人2、取血者3、并将血袋编号黏贴在输血申请单上。4、输血的三次记录5、收到输血凭证家属签名在记录单背面输血记录单问1：输血记录里面，两人查对，护理记录打印出来后还需要查对的两名护士单独签名吗？答：不用。问2：输血小板的第二次记录？答：输血小板的第二次记录不空格，应记录为“输血无不良反应，密切观察”，并签名。输血记录单1、无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术清点记录单背面。2、如术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。3、术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。4、术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。手术清点记录单手术清点记录单 记录规范5、术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。6、手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录内注明，并由手术医师签名。7、各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。手术清点记录单手术清点记录单压疮、跌倒/坠床危险因素评估表、难免压疮申报表、已患压疮评估与护理措施表、预防病人跌倒/坠床护理措施表、导管评估表的患者/家属签名。护理风险告知书首次评分记录在入院评估单，再次评估分值及处理记录在护理记录单。早期预警评分系统（MEWS评分表）其他类.护理计划单患者转科护理交接记录单手术患者术前评估及交接记录单患 者 疼 痛 评 估 单危重患者风险评估及防范措施表自理能力评估表1 记，记，你所做的你所做的2 做，做，你所写的你所写的3留下证据留下证据客观、真实、准确、及时、完整、规范动态、连续、专业、合法、相关、唯一谢谢聆听