素问·评热病论.ppt

素问素问评热病论篇评热病论篇第三十三第三十三评评热热评议、评论评议、评论热性病热性病热病热病变证变证病机病机症状症状预后预后评热病论评热病论1、掌握掌握阴阳交的概念、预后、临床意义及对后世温病学阴阳交的概念、预后、临床意义及对后世温病学的影响。的影响。2、理解理解风厥的概念、治法及其临床意义。风厥的概念、治法及其临床意义。3、了解了解劳风、风水的概念、治则、预后及临床意义。劳风、风水的概念、治则、预后及临床意义。4、理解理解“邪之所凑，其气必虚邪之所凑，其气必虚”在发病学中的意义。在发病学中的意义。n【原文串讲】n黃帝問曰：有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾（脉象躁动急速），不為汗衰，狂言不能食，病名為何？歧伯對曰：病名陰陽交（阳，指阳热邪气。阴，指阴精正气。交，交争。阴阳交指阳热邪气入于阴分，邪正交结而不解，阴精正气不能制伏阳热邪气的一种危重证候），交者死也。帝曰：願聞其說。歧伯曰：人所以汗出者，皆生於榖，榖生於精（于，衬词。谷生于精，即谷生精），今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪却而精勝也。精勝，則當能食而不復熱。復熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復熱者，是邪勝也，不能食者，精無俾（通裨，补助、补充、补益的意思）也。病而者，其壽可立而傾也。且夫熱論曰：汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應，此不勝其病也，其死明矣。狂言者，是失志，失志者死。今見三死（指汗出复热而不能食、脉躁盛、狂言三症），不見一生，雖愈必死也。n【译文】黄帝问道：温热病患者在汗出之后，一般应该热退身凉，脉象平静，但有些患温热病的人，出汗之后热度稍减，很快身体又开始发热，脉象躁动疾速，病情并不因为汗出而减退，甚至出现神志不清，胡言乱语，不能进食等症状，这叫什么病？岐伯回答说：这种病叫“阴阳交”。阴阳交是一种死症。黄帝说：我想听你说说它的道理。岐伯说：人体汗液的来源是饮食物，饮食物进入胃中，经消化转变成精气，汗液就是由这些精气转化来的。精气有抵抗病邪侵袭的作用。在阴阳交这种病的过程中，人体的精气和外来的病邪在骨肉之间互相抗争，假如是汗出病情解除，即就说明病人的精气战胜了病邪，这时病人应该有食欲吃东西，不再发热。如果病人再次发热，那就是病邪仍然存在人体内，卷土重来。n如上所说，病人出汗是人体精气抗御病邪的结果，现在汗出后很快又发热则表示病邪战胜了人体的精气。又加上不能进食，人体的精气就失去了补充来源，精气越来越衰弱，病邪停留于人体久不退去，那样，病人的寿命就危在旦夕了。在灵枢热病篇中已经说过：出汗后脉象仍然大躁动不安的病人，难免死亡。现在所说的阴阳交这种病，脉象并不因为出汗后有所好转，这是精气不能战胜病邪，死亡的征象已经很明显了。而胡言乱语是神志失常的缘故，在温热病中见到神志失常也是死亡的征象。现在见到三种死亡的征象，而看不到一点点生机，所以，虽然在出汗后见到热度稍有下降，似乎是好转的迹象，但最后仍然免不了要死亡。汗出复热、不能食、狂言、脉燥疾汗出复热、不能食、狂言、脉燥疾含含义义外邪引动伏邪，属温病的一种逆证外邪引动伏邪，属温病的一种逆证阴阴阴精正气，阳阴精正气，阳阳热邪气阳热邪气病病机机邪热炽盛，精气已竭邪热炽盛，精气已竭症症状状预预后后差差【释义】一、阴阳交的含义一、阴阳交的含义、病机、症状和预后、病机、症状和预后（阴精正气枯竭，（阴精正气枯竭，阳热邪气不退阳热邪气不退）病案举例（阴阳交）病案举例（阴阳交）n病热，汗出复热，而不少为身凉，此非亥疟，病热，汗出复热，而不少为身凉，此非亥疟，狂言失志，狂言失志，经经所谓阴阳交，即是病也。所谓阴阳交，即是病也。交者，阴交于外，阳陷于内耳，此属棘手证。交者，阴交于外，阳陷于内耳，此属棘手证。人参、生地、天冬。人参、生地、天冬。（宋元明清名医类案宋元明清名医类案 叶天士医案叶天士医案）二、指导意义二、指导意义1.热病过程中邪正消长及其对热病过程中邪正消长及其对预后的影响预后的影响 汗出热退，脉静身凉汗出热退，脉静身凉-邪随汗泄，正胜邪却，邪随汗泄，正胜邪却，预后良好预后良好；若汗出辄复高热若汗出辄复高热-邪不为汗衰，蕴留体内邪不为汗衰，蕴留体内邪热内逼，阴精耗伤邪热内逼，阴精耗伤-脉搏躁疾脉搏躁疾 预后不良预后不良热伤心神热伤心神-狂言失志狂言失志胃气衰败则不能食，呈现一派正衰邪胜之候胃气衰败则不能食，呈现一派正衰邪胜之候热病过程中，正气（精气）与邪气双方的力量对比是疾热病过程中，正气（精气）与邪气双方的力量对比是疾病进退、预后吉凶的关键所在病进退、预后吉凶的关键所在。2.2.指导着中医温热病学的发展指导着中医温热病学的发展“有病温者，汗出复热，脉躁疾有病温者，汗出复热，脉躁疾”对后世对后世关于外感病的传经理论有深远影响。关于外感病的传经理论有深远影响。伤寒论伤寒论4 4条：条：“伤寒一日，太阳受之。伤寒一日，太阳受之。脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也数急者，为传也”。阳热邪气唯借阴精正气以制胜阳热邪气唯借阴精正气以制胜对后世对后世温病学说的形成和发展有重要指导意义温病学说的形成和发展有重要指导意义 “治温病宜刻刻顾其津液治温病宜刻刻顾其津液”“留得一分津液，便有一分生机留得一分津液，便有一分生机”“热病以救阴为先，以救阴为泻热之要热病以救阴为先，以救阴为泻热之要”3.为后世外感热病的伤寒和温病提为后世外感热病的伤寒和温病提供了鉴别依据。供了鉴别依据。“温病热留立倾温病热留立倾”与与“热虽甚不死热虽甚不死”（热论热论）讨论讨论1、阴阳交为古代病名阴阳交为古代病名,相当于温相当于温病邪入营血病邪入营血,热入心包的严重阶段。热入心包的严重阶段。2、根据脉症判断邪正消长规律和、根据脉症判断邪正消长规律和预后。预后。n 从出汗热退与否可辨正气强弱：汗出热退脉静 正盛 预后好 汗出辄复热 脉躁盛 邪盛 预后差n 汗代表精气正气。3 3、为什么重视、为什么重视汗汗？4.热病中要注意保护胃气。热病中要注意保护胃气。5.热病中要注意保护津液热病中要注意保护津液.温病治疗：温病治疗：在表在表 初期初期 滋阴滋阴发汗发汗 千金葳蕤汤千金葳蕤汤在中在中 中期中期 甘寒甘寒生津生津 益胃汤益胃汤在里在里 后期后期 咸寒咸寒增液增液 三甲复脉汤三甲复脉汤n【原文串讲】n帝曰：有病身熱，汗出煩滿，煩滿不為汗解，此為何病？歧伯曰：汗出而身熱者，風也；汗出而煩滿不解者，厥（气逆，这里指肾气上逆）也。病名曰風厥（指太阳受风，精亏不足，传入少阴，少阴虚火上逆而发热汗出，烦闷不除的病证）。帝曰：願卒聞之。歧伯曰：巨陽（指太阳膀胱经）主氣，故先受邪，少陰與其為表裏也，得熱則上從之（指少阴虚热随从太阳之气上逆），從之則厥也。帝曰：治之柰何？歧伯曰：表裏剌之（指刺法当泻太阳，补少阴），飲之服湯。n【译文】黄帝说：有的病人的症状表现为身体发热、出汗、心烦胸闷，但出汗后发热、烦闷的症状并不能减退，这是什么病呢？岐伯说：出汗后发热不退是风邪侵犯造成的，出汗后烦闷不减则是由于下气向上逆行引起的。这种病叫做“风厥”。黄帝说：请你详细地告诉我。岐伯说：太阳经主管全身的阳气，守卫在人体外表，所以，外部来的病邪侵犯人体，太阳经首当其冲感受邪气而发病。少阴经和太阳经是具有表里关系的两条经脉，两者的内在联系比较密切，所以，少阴经受太阳经发热的影响，少阴经气因此向上逆行，便成为“厥”。黄帝问：怎么样治疗呢？岐伯说：应该针刺具有表里关系的足太阳膀胱经和足少阴肾经这两条经脉的穴位，并配合内服汤剂进行治疗。含义：含义：太阳受风、汗出烦闷太阳受风、汗出烦闷病机：病机：太阳受邪，传入少阴，少阴虚火上太阳受邪，传入少阴，少阴虚火上 逆逆-经气厥逆经气厥逆 症状分析：症状分析：汗出、身热、烦闷汗出、身热、烦闷 治疗：治疗：针刺、饮食调理针刺、饮食调理 泻太阳风邪，补少阴精气泻太阳风邪，补少阴精气 汤液内服以助水津汤液内服以助水津二、指导意义n本段原文“有病身热，汗出烦满，烦满不为汗解”的临床症状来看，风厥是风邪侵犯太阳，引动少阴虚火上逆而烦满的热病变证，因有阴虚于里，风袭于表的特点，临床宜用滋阴解表的方药治疗。内经有三处内经有三处“风厥风厥”本篇本篇：热病热病素问素问 阴阳别论阴阳别论“二阳一阴发病，风厥二阳一阴发病，风厥”。二阳胃之病二阳胃之病 (阳明阳明)一阴肝之病一阴肝之病(厥阴厥阴)灵枢灵枢 五变五变风厥风厥：气虚表阳不固气虚表阳不固，汗出漉漉汗出漉漉n【原文串讲】n帝曰：風（指因劳成虚，因虚受风引起以恶风振寒，项强冥视，咳吐稠痰为主症的一种病证）為病何如？歧伯曰：風法在肺下（法，“常也”。肺下，指肺部），其為病也，使人強上冥視（强上，即项强。冥视，视物不清），唾出若涕，風而振寒，此為風之病。帝曰：治之柰何？歧伯曰：以救俛仰（俛，同俯。俛仰的解释有二种：一指呼吸困难，二指项背强急。救俯仰者，即利肺气、散邪气）、巨陽引（指在太阳经上取穴，进行针刺以引动经气的一种治疗方法）。精者三日，中年者五日，不精者七日（精，指气血充足，精神清爽。精者与不精者相对而言，前者指青壮年，后者指老年。三日、五日、七日乃指病情缓解的大约日数），欬出青黃涕，其如膿，大如彈丸，從口中、若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也。n【译文】黄帝问：劳风这种病，有哪些症状表现？岐伯说：劳风是由于劳累后出汗，病邪侵犯肺部所造成的。它的症状表现为：头颈僵硬强直，看物体模糊不清，吐粘痰，怕风吹，身体寒冷而颤抖等等，这就是“劳风”病。黄帝问：怎么样治疗呢？岐伯说：首先要通利肺气，使呼吸道畅通，缓解呼吸困难，以使病人身体能自由地俯仰。针刺太阳经，引动经气。如果病人是精气充沛，抵抗力较强的少壮之人，通过治疗，一般三天可以病愈；如果病人是中年人精气较弱的，一般五天可以治愈；而老年人或精气衰弱较严重的人，则要七天才可以治愈。劳风病人咳出的痰，是青黄色的脓性痰，质地粘稠，凝结成块，象弹丸一样大小，这些痰从口腔或鼻腔排出。如果痰液不能排出，积存在肺中就要损伤肺脏，肺脏受损伤后会导致死亡。含义：含义：因劳受风，化热壅肺的病证因劳受风，化热壅肺的病证病位；病位；肺肺病机：病机：风邪袭肺，伤阴液，痰热盛，肺失宣降风邪袭肺，伤阴液，痰热盛，肺失宣降症状：症状：咳嗽、恶风振寒、强上冥视、咳黄脓痰咳嗽、恶风振寒、强上冥视、咳黄脓痰治则：治则：利肺、解表利肺、解表预后预后：n病病程程 精精者者三三日日，中中年年者者五五日日，不不精精者七日者七日 与体质年龄相关与体质年龄相关 凶凶险险 脓脓不不出出则则伤伤肺肺，伤伤肺肺则则死死（邪有无出路）（邪有无出路）提提示：治疗禁忌示：治疗禁忌 不得止咳镇咳，不得止咳镇咳，应化痰止咳应化痰止咳(如如麻杏石甘汤麻杏石甘汤)现代：肺部感染现代：肺部感染(肺炎、肺炎、急急性支气管炎性支气管炎 、肺脓疡、肺脓疡、坠积性肺炎坠积性肺炎 等等)n【原文串讲】n帝曰：有病腎風（风热伤肾，肾不能主水，水邪泛溢而出现面目浮肿，妨害言语的一种病证）者，面胕痝（mang音茫）然壅，害於言（胕，浮肿。痝然，肿起的样子。壅，指目下肿，形如卧蚕。王冰注：“痝然，肿起貌。壅，谓目下壅，如卧蚕形也。肾之脉，从肾上贯肝鬲，入肺中，循喉咙侠舌本，故妨害于言语。”），可剌不？歧伯曰：虛不當剌，不當剌而剌，後五日，其氣（指病气）必至。帝曰：其至何如？歧伯曰：至必少氣（气短）時熱，時熱從胸背上至頭，汗出手熱，口乾苦渴，小黃，目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不，煩而不能食，不能正偃（yan音演）（偃，仰面倒下。正偃，即仰卧），正偃則欬，病名曰風水（此指由肾风误刺引起的一种比肾风病证略异的水肿），論在剌法（指素问水热穴论）中。n【译文】黄帝问：有的“肾风”病患者，面部和足背都浮肿，两眼睑也肿胀得厉害，象要结茧前的蚕那样透亮，并影响到说话功能。象这样的病人能不能用针刺来治疗呢？岐伯说：是虚证就不能用刺法。如果不应该刺而误用了针刺，就会使正气更加虚弱，五日后邪气就一定要向内传而入肾，加重病情。黄帝问：邪气传入肾，将会引起什么变化呢？岐伯说：会引起气短，时常发热，热从胸背部位向上行走到头部，并有出汗，手心发热，口干渴难以忍受，小便颜色发黄，眼睑浮肿，腹中雷鸣，身体沉重，行走不利，月经不行，心烦，不欲饮食，不能仰卧，仰卧则会发生咳嗽，这种病称为风水，在刺法中有所论述。n帝曰：願聞其說。歧伯曰：邪之所湊，其氣必虛。陰虛者，陽必凑之，故少氣時熱而汗出也。小黃者，少腹中有熱也。不能正偃者，胃中不和也。正偃則欬甚，上迫肺也，諸有水氣者，微腫先見於目下也。帝曰：何以言？歧伯曰：水者，陰也；目下，亦陰也（目下为约束，而脾为阴，主约束，所以目下为阴）；腹者，至陰之所居，故水在腹者，必使目下腫也。真氣上逆，故口苦舌乾（真气，指心脏真气。心属火，其气上逆，所以口苦、舌干），臥不得正偃，正偃則欬出清水也。諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則欬甚也。腹中鳴者，病本於胃也。薄脾則煩不能食。食不下者，胃脘隔也。身重難以行者，胃脈在足也。月事不者，胞脈閉也。胞脈（胞，子宫。胞脉，即子宫的络脉）者，屬心而絡於胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不也。帝曰：善。n译文：黄帝说：希望你详细的说明原因。岐伯说：凡邪气之侵犯，必先由于正气之不足。今风邪伤肾，肾脏属阴，风邪属阳，肾阴不足，风邪便乘虚而侵入，所以呼吸少气，时常发热而汗出。少腹中热，是热在下焦，故小便色黄。胃中不和，则不能仰卧。水气上逆，卧则气上迫肺，故仰卧则咳甚。风气病的患者，目下必先微肿。黄帝问：为什么这样说呢？岐伯答：水属阴，目下也属阴，腹的所在属至阴，同类相求，故腹中蓄水，必使目下发现微肿。若水邪上迫于心，心气挟火上逆，故口苦口干。若水气犯胃，则胃中胀满，故不能仰卧，仰卧则水气迫肺，故咳出清水。因此，一般患水病的，本不能仰卧，卧则水气凌心，可导致惊悸不安，不安则咳嗽亦能加重。若肠中蓄水，则腹中肠鸣，这是水邪侵及胃家的缘故。如水气犯脾，则脾失运化水谷的功能，故烦闷而不能食。胃脘为水邪阻隔，则食而不下。胃脉行于足，如水邪壅滞于肌肉，则身重而行动困难。妇女月经之所以闭止，是因为水气阻碍于胞宫的缘故。胞脉是隶属于心脏，而下络于胞中，现水气上迫于肺，心气不得下通，所以月经停止。黄帝道：讲得好。含义：含义：因风所伤，水代谢失常，以水肿为因风所伤，水代谢失常，以水肿为 主的病证。主的病证。病因：病因：风水：由肾风误治所致。以肾虚为风水：由肾风误治所致。以肾虚为 内因，以风邪侵袭为外因。内因，以风邪侵袭为外因。病机：病机：肾虚受风，阴虚阳乘，水停内外。肾虚受风，阴虚阳乘，水停内外。治疗治疗：论在：论在刺法刺法中。中。主证：主证：肾阴不足，风邪与热相搏，扰动肾水，水肾阴不足，风邪与热相搏，扰动肾水，水液泛滥液泛滥-浮肿、目下肿；浮肿、目下肿；上乘于胃，失于和降上乘于胃，失于和降-卧不安而不能仰卧不安而不能仰卧；卧；上迫于肺上迫于肺-仰卧则咳嗽加剧；仰卧则咳嗽加剧；水气凌心则惊，惊则气乱而水气凌心则惊，惊则气乱而咳咳甚；甚；邪气困阻脾胃，则邪气困阻脾胃，则心烦，不能食，肠鸣，心烦，不能食，肠鸣，身体沉重而难行；身体沉重而难行；闭经为水邪闭阻胞脉所致；水气凌心，上迫于肺，故不能仰卧，仰卧则咳吐清水；肾阴不足，风与内热搏结，故时时发热，出汗，短气；小便黄为少腹有热所致。水邪闭阻胞络，则月事不来。二、肾风与风水之异同二、肾风与风水之异同n病因肾风：感受风邪，风挟寒邪。风水：由肾风误治所致。以肾虚为内因，以风邪侵袭为 外因。n病位：皆以肾脏为主肾风：病可影响到心脏；风水：则以肾为本，以肺为标，病可影响到脾、胃、心脏，从“肝紧胼沉为石水，并浮为风水”观之，则其病也影响到肝脏。n脉象肾风：脉以“大紧”，风水：脉以“肝肾并浮”。n水肿肾风：病见面部胕痝然浮肿，风水：见目下先肿，一身尽肿，腹中有水而腹大，手足及腹部按之凹而不起。风水-肾气、肾阴俱虚，水气泛溢，浮肿较甚的病证，为水肿病中之慢性而病情又比较严重者。灵枢灵枢百病始生百病始生云：云：“风雨寒热，不得虚，风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两虚相得，乃客其形。”素问素问刺法论刺法论则说：则说：“正气存内，邪不可干。正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚邪之所凑，其气必虚”是中医是中医“发病学发病学”“养养生学生学”的重要理论依据。的重要理论依据。内经内经关于发病学说的重要关于发病学说的重要观点，即观点，即正气虚正气虚是发病的根据，是发病的根据，邪邪气气是发病的条件。是发病的条件。邪气邪气之所以能够引起疾病发生，之所以能够引起疾病发生，其前提是由于其前提是由于正气不足正气不足，否则虽有，否则虽有外邪，一般不会生病。外邪，一般不会生病。谢谢！谢谢！