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第八节第八节急性盆腔炎急性盆腔炎呼伦贝尔职业技术学院呼伦贝尔职业技术学院丛日照丛日照目录目录病因及发病机制1临床表现2辅助检查3诊断及治疗4临床医学概论临床医学概论概述概述v急性盆腔炎性疾病急性盆腔炎性疾病:指女性上生殖道及其周围组织指女性上生殖道及其周围组织的急性炎症的急性炎症,炎症可局限于一个部位，也可同时累炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位及几个部位，包括包括:子宫内膜炎子宫内膜炎endometritis输卵管炎输卵管炎salpingitis输卵管卵巢炎输卵管卵巢炎tubo-ovarianabscess,TOA盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎peritonitis一、病因及发病机制一、病因及发病机制v急性盆腔炎性疾病，多发生在性活跃期、有月经急性盆腔炎性疾病，多发生在性活跃期、有月经的女性，在初潮前，绝经后或未婚妇女较少发生；的女性，在初潮前，绝经后或未婚妇女较少发生；v急性盆腔炎性疾病若未彻底治疗，形成盆腔炎性急性盆腔炎性疾病若未彻底治疗，形成盆腔炎性疾病后遗症，易导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆疾病后遗症，易导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作。腔痛及炎症反复发作。发病机制发病机制F急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性子宫内膜炎及子宫肌炎F急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿F急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎F急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎F败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症FFitz-Hugh-Curtis综合症（综合症（盆腔感染合并肝周围盆腔感染合并肝周围炎：可能与淋病奈瑟菌或沙眼衣原体输卵管炎有炎：可能与淋病奈瑟菌或沙眼衣原体输卵管炎有关，主要涉及肝包膜而无肝实质损伤，临床表现关，主要涉及肝包膜而无肝实质损伤，临床表现为右下腹疼痛，为右下腹疼痛，1-2W后放射至右肩胛部后放射至右肩胛部）v1.女性生殖道的自然防御功能女性生殖道的自然防御功能女性生殖道在解剖、生女性生殖道在解剖、生理上的特点是有比较完善的自然防御功能，增强了对理上的特点是有比较完善的自然防御功能，增强了对感染的防御能力，在健康妇女阴道内虽然有某些病原感染的防御能力，在健康妇女阴道内虽然有某些病原体存在，但并不引起炎症。其原因为：体存在，但并不引起炎症。其原因为：v(1)两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口和尿道口。两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口和尿道口。v(2)由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界污染。经产妇阴道松弛，这种防御功能可以防止外界污染。经产妇阴道松弛，这种防御功能较差。较差。v(3)阴道自净作用。阴道自净作用。急性盆腔炎的病因急性盆腔炎的病因v(4)宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜为分泌黏液的高柱宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜为分泌黏液的高柱状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加黏膜表面积；宫颈管分泌大量黏液形成黏而增加黏膜表面积；宫颈管分泌大量黏液形成黏液栓，内含溶菌酶及局部抗体，其对保持内生殖液栓，内含溶菌酶及局部抗体，其对保持内生殖器无菌非常重要。器无菌非常重要。v(5)孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。腔感染的有利条件。v(6)输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。v当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致内分泌发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症的发生。炎症的发生。v2.急性盆腔炎的诱发因素急性盆腔炎的诱发因素v(1)产后或流产后感染：分娩后产妇体质虚弱，宫产后或流产后感染：分娩后产妇体质虚弱，宫口未完全关闭，例如分娩造成产道损伤或有胎盘、口未完全关闭，例如分娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残留等，病原体侵入宫腔，容易引起感染；胎膜残留等，病原体侵入宫腔，容易引起感染；流产过程中阴道流血时间过长，或有组织残留于流产过程中阴道流血时间过长，或有组织残留于宫腔内，或手术无菌操作不严格，均可发生急性宫腔内，或手术无菌操作不严格，均可发生急性盆腔炎。盆腔炎。v(2)宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、输卵管通宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、官腔镜检查及水囊引液术、子宫输卵管造影术、官腔镜检查及水囊引产术等，由于手术消毒不严格引起感染或术前适产术等，由于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当，如生殖器原有慢性炎症，经手术应证选择不当，如生殖器原有慢性炎症，经手术干扰而引起急性发作并扩散。干扰而引起急性发作并扩散。v(3)经期卫生不良：使用不洁的月经垫、经期性交经期卫生不良：使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。上述感染的等，均可使病原体侵入而引起炎症。上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌等。葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌等。v(4)感染性传播疾病：不洁性生活史、过早性生活、感染性传播疾病：不洁性生活史、过早性生活、多个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原多个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原体入侵，引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈瑟体入侵，引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。v(5)邻近器官炎症直接蔓延：例如阑尾炎、腹膜炎邻近器官炎症直接蔓延：例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠埃希杆菌为主。等，以大肠埃希杆菌为主。v(6)慢性盆腔炎急性发作。慢性盆腔炎急性发作。v(7)宫内节育器：一是在放置宫内节育器宫内节育器：一是在放置宫内节育器10天内可天内可引起急性盆腔炎，此时的感染以需氧菌及厌氧菌引起急性盆腔炎，此时的感染以需氧菌及厌氧菌为主；二是在长期放置宫内节育器后继发感染形为主；二是在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。成慢性炎症，有时可急性发作。v急性盆腔炎常见病原体急性盆腔炎常见病原体内源性：内源性：寄居于阴道内菌群，包括需氧菌及厌氧寄居于阴道内菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见，厌氧菌特点是易形成盆腔菌，以混合感染多见，厌氧菌特点是易形成盆腔脓肿，脓液有粪臭及气泡脓肿，脓液有粪臭及气泡外源性：外源性：性传播病原体衣原体、淋病奈瑟菌及支性传播病原体衣原体、淋病奈瑟菌及支原体原体感染途径感染途径v感染途径感染途径v沿生殖道粘膜上行蔓延沿生殖道粘膜上行蔓延是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等常沿此途淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。径扩散。v沿淋巴系统蔓延沿淋巴系统蔓延是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径v经血循环传播经血循环传播结核感染的主要途径结核感染的主要途径v直接蔓延直接蔓延盆腔其他脏器感染后。直接蔓延到内生殖器，如盆腔其他脏器感染后。直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎阑尾炎v临床表现临床表现v可因炎症轻重及范围大小有不同临床表现可因炎症轻重及范围大小有不同临床表现v症状症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多：下腹痛、发热、阴道分泌物增多v严重严重：寒战、高热、头痛、食欲不振：寒战、高热、头痛、食欲不振v腹膜炎腹膜炎：恶心、呕吐、腹胀、腹泻：恶心、呕吐、腹胀、腹泻v脓肿脓肿：下腹包块及局部压迫刺激症状：下腹包块及局部压迫刺激症状v体征体征v急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛、反急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱跳痛及肌紧张病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失或消失;v妇科检查：阴道充血，可有大量脓性分泌物，宫妇科检查：阴道充血，可有大量脓性分泌物，宫颈充血、水肿、穹隆触痛，子宫稍大，有压痛，颈充血、水肿、穹隆触痛，子宫稍大，有压痛，活动受限活动受限;v附件区可扪及有触痛包块或两侧呈片状增厚附件区可扪及有触痛包块或两侧呈片状增厚.v诊断标准（美国诊断标准（美国CDC诊断标准诊断标准2010年）年）v基本标准基本标准宫体及附件区压痛宫体及附件区压痛宫颈举痛宫颈举痛v附加标准附加标准体温超过体温超过38.3（口表）（口表）宫颈或阴道异常脓性分泌宫颈或阴道异常脓性分泌阴道分泌物涂片见到白细胞阴道分泌物涂片见到白细胞实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高C反应蛋白升高反应蛋白升高v特异标准特异标准内膜活检证实子宫内膜炎内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、积液，阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、积液，伴或不伴盆腔伴或不伴盆腔积液或输卵管卵巢肿块，腹腔镜积液或输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。检查发现盆腔炎性疾病征象。腹腔镜取感染部位分泌物培养、药敏腹腔镜取感染部位分泌物培养、药敏宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培养宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培养v治疗原则治疗原则v药物治疗为主，必要时手术治疗药物治疗为主，必要时手术治疗v抗生素：经验性、广谱、及时、个体化抗生素：经验性、广谱、及时、个体化v混合感染为主，多采用联合用药混合感染为主，多采用联合用药v症状轻采者用门诊抗炎治疗，重者住院治疗症状轻采者用门诊抗炎治疗，重者住院治疗v1.支持疗法支持疗法卧床休息，半卧位有利于炎性渗出物积聚于卧床休息，半卧位有利于炎性渗出物积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限，亦有利于宫腔内及宫颈管分直肠子宫陷窝而使炎症局限，亦有利于宫腔内及宫颈管分泌物排出于体外。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，泌物排出于体外。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时采用补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀可行胃肠减压。若有腹胀可行胃肠减压。v2.药物治疗药物治疗抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但是抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但是在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。此，在抗生素的选择上多采用联合用药。v急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下：急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下：v青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合：青霉青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合：青霉素素320万万1000万万U/d，分，分34次静脉滴注；红霉素次静脉滴注；红霉素12g/d，分，分34次静脉滴注；庆大霉素次静脉滴注；庆大霉素16万万32万万U/d，分，分23次静脉滴注或肌内注射；阿米卡星次静脉滴注或肌内注射；阿米卡星200400mg/d，分分2次肌内注射，疗程一般不超过次肌内注射，疗程一般不超过10天；甲硝唑葡萄糖注天；甲硝唑葡萄糖注射液射液100ml(内含甲硝唑内含甲硝唑500mg)，静脉滴注，每，静脉滴注，每8小时小时1次，次，病情好转后改口服病情好转后改口服400mg，每，每8小时小时1次。本药通过乳汁次。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。排泄，哺乳期妇女慎用。v第一代头孢菌素与甲硝唑联合：尽管第一代头孢菌素对第一代头孢菌素与甲硝唑联合：尽管第一代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但是有些药物对革兰阴性菌较优，革兰阳性菌的作用较强，但是有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢拉定静脉滴注，如头孢拉定静脉滴注，24g/d，分，分4次给予；头孢唑林钠次给予；头孢唑林钠每次每次0.51g，24次次/d，静脉滴注。，静脉滴注。v克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物(庆大霉素或阿庆大霉素或阿米卡星米卡星)联合：克林霉素联合：克林霉素600mg，每，每812小时小时1次，静脉次，静脉滴注，体温降至正常后改口服，每次滴注，体温降至正常后改口服，每次250500mg，34次次/d；v手术指征手术指征F盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿药物治疗无效（盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿药物治疗无效（48-72小时），体温持续不降，中毒症状加重，或包块小时），体温持续不降，中毒症状加重，或包块增大者；增大者；F病情好转，炎症控制后（病情好转，炎症控制后（2-3W），包块仍未消失），包块仍未消失但已局限；但已局限；F脓肿破裂：突发腹痛加剧、寒战高热、消化道症脓肿破裂：突发腹痛加剧、寒战高热、消化道症状、下腹拒按或中毒性休克；状、下腹拒按或中毒性休克；F（国外近几年报道对抗生素（国外近几年报道对抗生素72小时无效的输卵管小时无效的输卵管卵巢脓肿，可在超声或卵巢脓肿，可在超声或CT阴道下采用经皮引流）阴道下采用经皮引流）v手术治疗原则手术治疗原则v根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑v年轻患者保守性手术年轻患者保守性手术v年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除切除v盆腔脓肿位置低可经阴道切开排脓盆腔脓肿位置低可经阴道切开排脓v并发症并发症v不孕症不孕症(盆腔炎后发生不孕率为盆腔炎后发生不孕率为20%-30%)、异位、异位妊娠（为正常妇女的妊娠（为正常妇女的8-10倍）、弥漫性腹膜炎、倍）、弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，重者可危及生命。败血症、感染性休克，重者可危及生命。v急性盆腔炎可因严重的弥漫性腹膜炎、败血症、急性盆腔炎可因严重的弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克而危及生命。感染性休克而危及生命。v预防预防v1.做好经期、孕期及产褥期的卫生宣做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。传。v2.严格掌握产科、妇科手术指征，做严格掌握产科、妇科手术指征，做好术前准备；术时注意无菌操作；术好术前准备；术时注意无菌操作；术后做好护理，预防感染。后做好护理，预防感染。v3.治疗急性盆腔炎时，应做到及时治治疗急性盆腔炎时，应做到及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。v4.注意性生活卫生，减少性传播疾病，注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交经期禁止性交。谢谢！谢谢！