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医保政策摘要医保政策摘要(咸咸阳市阳市)（二级医院标准）n一、参保与缴费:n二、住院待遇：n 1.住院起付金 2.住院报销比例：n （1）：普通病n （2）：病种支付疾病 （3）：单病种支付（大病）n （4）：大额补助n3.门诊急诊和抢救病种范围n4.医保不予报销范围n5.处罚参保与缴费参保与缴费 1.城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳在职职工工资总额的6%，个人缴纳工资总额的2%.2.2017年度起，城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费标准不再分档，个人均缴纳160元/年。其中：低保对象、重度残疾人（二级以上，含二级）、低收入家庭60周岁以上老人，个人缴纳标准相应调整为100元/年；城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童（018周岁）个人缴费标准由50元/年调整为90元/年，其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾（二级以上，含二级）的大中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳标准相应调整为80元/年。住院医疗待遇住院医疗待遇n1.住院起付标准金。n二级医院：职工；420元/次、居民；018岁180元/次、18周岁以上300元/次 2.报销比例(普通病)职工在职（%）退休（%）支付限额92947万居民档档5.5万80853.病种支付报销标准：（二级医院）序号序号医院级别医院级别 医疗费用限额病种医疗费用限额病种名称名称城镇居民城镇居民城镇职工城镇职工医疗费用医疗费用限额（元）限额（元）基本医疗保基本医疗保险基金支付险基金支付限额（元）限额（元）个人自付个人自付（元）（元）医疗费用限医疗费用限额（元）额（元）基本医疗基本医疗保险基金保险基金支付限额支付限额（元）（元）个人自付个人自付（元）（元）1 1鼻中隔偏曲手术治疗鼻中隔偏曲手术治疗45004500292529251575157545004500405040504504502 2白内障超乳白内障超乳+晶体植入（单侧）晶体植入（单侧）32303230210021001130113032303230290729073233233 3白内障囊外白内障囊外+晶体植入（单侧）晶体植入（单侧）30003000195019501050105030003000270027003003004 4甲状腺肿瘤手术治疗甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良单侧良性性)33003300214521451155115533003300297029703303305 5甲状腺肿瘤手术治疗甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良双侧良性性)37003700240524051295129537003700333033303703706 6慢性扁桃体炎手术治疗慢性扁桃体炎手术治疗(单侧单侧)240024001560156084084024002400216021602402407 7慢性扁桃体炎手术治疗慢性扁桃体炎手术治疗(双侧双侧)270027001755175594594527002700243024302702708 8胆囊腹腔镜切除术胆囊腹腔镜切除术57005700370537051995199557005700513051305705709 9胆囊切除术胆囊切除术48004800312031201680168048004800432043204804801010急性阑尾炎手术治疗急性阑尾炎手术治疗39003900253525351365136539003900351035103903901111急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术除术44004400286028601540154044004400396039604404401212冠心病冠状动脉造影术冠心病冠状动脉造影术59005900383538352065206559005900531053105905901313冠心病支架置入（一个支架）冠心病支架置入（一个支架）32000320002080020800112001120032000320002880028800320032001414冠心病支架置入（二个支架）冠心病支架置入（二个支架）44000440002860028600154001540044000440003960039600440044001515冠心病支架置入（三个支架）冠心病支架置入（三个支架）56000560003640036400196001960056000560005040050400560056001616冠状动脉搭桥术（不停跳）冠状动脉搭桥术（不停跳）48000480003120031200168001680048000480004320043200480048001717冠状动脉搭桥术（停跳）冠状动脉搭桥术（停跳）57000570003705037050199501995057000570005130051300570057001818永久单腔起搏器置入永久单腔起搏器置入240002400015600156008400840024000240002160021600240024001919永久双腔起搏器置入永久双腔起搏器置入39000390002535025350136501365039000390003510035100390039002020心脏射频消融术心脏射频消融术1300013000845084504550455013000130001170011700130013002121锁骨骨折钢板内固定术（单锁骨骨折钢板内固定术（单侧）侧）35903590233423341256125635903590323132313593592222锁骨骨折钢板内固定术（双锁骨骨折钢板内固定术（双侧）侧）53405340347134711869186953405340480648065345342323肱骨干骨折手术（单侧）肱骨干骨折手术（单侧）98209820638363833437343798209820883888389829822424肱骨干骨折手术（双侧）肱骨干骨折手术（双侧）1437014370934193415029502914370143701293312933143714372525股骨粗隆骨折钉板内固定术股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）（单侧）89008900578557853115311589008900801080108908902626股骨粗隆骨折钉板内固定术股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）（双侧）1426014260926992694991499114260142601283412834142614262727股骨干骨折手术（单侧）股骨干骨折手术（单侧）10500105006825682536753675105001050094509450105010502828股骨干骨折手术（双侧）股骨干骨折手术（双侧）160001600010400104005600560016000160001440014400160016002929胫骨干骨折手术（单侧）胫骨干骨折手术（单侧）74007400481048102590259074007400666066607407403030 胫骨干骨折手术（双侧）胫骨干骨折手术（双侧）1148011480746274624018401811480114801033210332114811483131 髋关节脱位切开复位术（单侧）髋关节脱位切开复位术（单侧）56205620365336531967196756205620505850585625623232 髋关节脱位切开复位术（双侧）髋关节脱位切开复位术（双侧）78907890512951292761276178907890710171017897893333 骨盆骨折手术骨盆骨折手术10900109007085708538153815109001090098109810109010903434 胸腰椎骨折手术胸腰椎骨折手术1320013200858085804620462013200132001188011880132013203535 人工半髋关节置换（单侧）人工半髋关节置换（单侧）1270012700825582554445444512700127001143011430127012703636 人工半髋关节置换（双侧）人工半髋关节置换（双侧）200002000013000130007000700020000200001800018000200020003737 人工全髋关节置换（单侧）人工全髋关节置换（单侧）191001910012415124156685668519100191001719017190191019103838 人工全髋关节置换（双侧）人工全髋关节置换（双侧）31800318002067020670111301113031800318002862028620318031803939 人工膝关节置换（单侧）人工膝关节置换（单侧）200002000013000130007000700020000200001800018000200020004040人工膝关节置换（双侧）人工膝关节置换（双侧）32700327002125521255114451144532700327002943029430327032704141卵巢肿瘤手术卵巢肿瘤手术(单侧、良性单侧、良性)50005000325032501750175050005000450045005005004242卵巢肿瘤手术卵巢肿瘤手术(双侧、良性双侧、良性)57005700370537051995199557005700513051305705704343子宫肌瘤手术治疗子宫肌瘤手术治疗50005000325032501750175050005000450045005005004444异位妊娠腔镜治疗异位妊娠腔镜治疗52005200338033801820182052005200468046805205204545异位妊娠手术治疗异位妊娠手术治疗42004200273027301470147042004200378037804204204646前庭大腺囊肿手术治疗前庭大腺囊肿手术治疗160016001040104056056016001600144014401601604747乳房肿瘤手术治疗乳房肿瘤手术治疗(单侧良性单侧良性)230023001495149580580523002300207020702302304848乳房肿瘤手术治疗乳房肿瘤手术治疗(双侧良性双侧良性)31003100201520151085108531003100279027903103104949睾丸鞘膜积液手术治疗（单睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）侧）29002900188518851015101529002900261026102902905050睾丸鞘膜积液手术治疗睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧双侧)34003400221022101190119034003400306030603403405151精索静脉曲张高位结扎术精索静脉曲张高位结扎术230023001495149580580523002300207020702302305252精索鞘膜积液鞘膜切除术精索鞘膜积液鞘膜切除术240024001560156084084024002400216021602402405353前列腺增生手术（汽化电切）前列腺增生手术（汽化电切）60006000390039002100210060006000540054006006005454肛瘘手术治疗肛瘘手术治疗38003800247024701330133038003800342034203803805555痔疮手术治疗痔疮手术治疗280028001820182098098028002800252025202802805656自然临产阴道分娩单胎顺产自然临产阴道分娩单胎顺产接生（含并发症，限产科达接生（含并发症，限产科达标定点医疗机构）标定点医疗机构）14001400140014000 0 5757计划性剖宫产术（含并发症，计划性剖宫产术（含并发症，限产科达标定点医疗机构）限产科达标定点医疗机构）36503650365036500 0 3.单病种报销办法。恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎，应用立体定向放射装置、SPECT、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换，心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架植入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）。在扣除自费后结算如下：医保支付比例（%）人自付比个例（%）医院承担比例（%）职工在职退休在职退休68385119居民档 7222档 7717n4.大额补助。n解决参保职工居民一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额以上，大额医疗补助最高支付限额以下的医疗费用（职工超过7万、居民超过5.5万）医保补助比例（%）个人自付比例（%）医院承担比例（%）支付限额职工886626.5万 居民档87769.5万档895614.5万n患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的患者最高支付限额为职工31.5万元、居民为档19.5万元、档24.5万元。5.参保患者在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊、抢救费用在扣除500元起付标准金基本医疗保险支付80%。公式：（总费用500元起付标准金）80%。居民为档70%、档75%。门诊急诊和抢救病种范围（经门诊急诊、抢救无效死亡者不受病种限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。n经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供有效票据、急诊病例、费用明细（加盖医院医保科公章）及医疗保险卡（社会保障卡）。n6.城镇职工、居民医保患者住院基本用药执行陕西省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录（2010版）。乙类药品个人先自付5%。7.使用全血或成份血全部纳入医疗保险报销。材料费由参保患者先自付20%（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）。床位费可纳入报销金额为20元/床日。8.参保住院患者大型医疗单项检查费用在1000-3000元个人工先自付20%，3000-8000元个人先自付30%，8000元以上个人先自付40%。（基本医疗保险政策范围内的）9.打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事；预防保健、体检、美容、非功能性整容、矫形手术；安装和使用义眼、义齿义肢等康复性器具；各类医疗鉴定费、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、不孕不育及计划生育手术费等基金不予支付。10.参保患者IC卡借予他人住院者，借卡人退回所发生的医疗统筹基金或从参保人帐户中逐年扣除医疗费用，并冻结借卡人医保IC卡一年。咸阳市城镇医疗保险分级诊疗咸阳市城镇医疗保险分级诊疗和双向转诊制度（和双向转诊制度（2016.1.12016.1.1）（一）基层首诊与双向转诊应遵循的原则 1、自愿原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者自主选择权。2、基层首诊原则。在患者病情许可的情况下，应根据医疗机构区域布局，实施安全、方便、及时、快捷就诊和转诊。对患者因患常见病、多发病及一般性急诊，参保患者首诊住院一般应选择在基层定点医疗机构。3、分级转诊原则。一般应按照基层医疗机构、二级、三级的顺序进行逐级技术转诊。确因病情特殊者，经主管科室主任、院医保科、业务主管院长审签，可越级转诊，不得因转诊程序而延误病情。4、资源共享原则。建立医疗机构之间的技术合作与人才交流，做到转诊工作无缝衔接，促进医疗卫生资源合理利用。（二）首诊与转诊程序 1、参加城镇基本医疗保险的职工、居民就医时，视其病情原则上应首先选择基层定点医疗机构，接受首次诊查，并根据病情救治需要、首诊医疗机构救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级城镇基本医疗保险定点医疗机构诊治。n 2、参保职工、居民在首诊定点医疗机构因条件或其他原因所限需要转诊至上级定点医疗机构就诊时，须经首诊定点医疗机构开具陕西省医疗机构双向转诊书上转单，转入上级定点医疗机构，转入定点医疗机构必须凭上转诊单收治。患者因病情需要，可先转院，三日内补办转诊单。3、参保职工、居民在转诊至上级定点医疗机构就诊治疗后，有以下情形的患者在征得患者或其法定监护人同意后，应及时下转至下级定点医疗机构继续进行治疗：急诊入院的各种疾病经住院治疗后病情稳定，需要继续实施医学康复治疗的；诊断已经明确，无需继续在上级医疗机构实施住院治疗的患者；各类经手术治疗后病情已经稳定，仅需医学康复治疗的；各种危重疾病晚期，仅需姑息、保守、支持治疗的；一般常见病、多发病，患者自愿转回下级医疗机构的。4、由上级定点医疗机构转入下级定点医疗机构继续实施住院治疗的，由经治医疗机构出具陕西省医疗机构双向转诊书下转单,转往下级定点医疗机构进行后续治疗。转入下级定点医疗机构必须凭下转诊单收治。5、城镇基本医疗保险定点医疗机构向上级医疗机构转诊患者时，需提供前期诊断治疗相关信息，向下级定点医疗机构回转患者时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导意见。6、对以下几类特殊情况参保患者，可选择城镇基本医疗保险定点医疗机构住院就诊，无需办理转诊手续。孕产妇、5周岁以下婴幼儿、65周岁以上老年人患者；病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的（抢救、急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明）；手术病人复诊、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的；参保职工退休、退养后安置在咸阳辖区之外一年以上（含一年）的；常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）的工作人员（由单位出具证明）；因公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）；大、中专、技校学生在假期、实习、休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院的；办理了异地居住备案手续的参保居民；城镇基本医疗保险政策确定的按病种支付疾病、单病种支付疾病。（三）分级诊疗待遇支付 1、各级城镇基本医疗保险定点医疗机构收治符合分级诊疗和双向转诊要求的参保患者须在住院病历中收存转诊单。n2、对于符合分级诊疗规范要求的参保人员，基本医疗保险采取鼓励性政策。对符合转诊规范要求的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。符合下转条件的参保人员转至下级定点医疗机构住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，出院结算时取消下级医疗机构起付线。3、对于不按分级诊疗要求的参保人员，基本医疗保险采取约束性政策。未经转诊自行在二、三级医院就诊的，支付比例在相应级别医院支付比例基础上降低20%。对不符合分级诊疗产生的政策范围内的医疗费用，不纳入大病保险支付范围。谢谢大家不当之处敬请各位批评指正！