第十二节---上消化道大量出血.ppt

上消化道大量出血上消化道大量出血病人的护理病人的护理案例l患患者者男男，35岁岁，间间歇歇性性上上腹腹不不适适，约约3年年，进进餐餐3小小时时后后更更明明显显，伴伴饱饱胀胀，嗳嗳气气，泛泛酸酸，服服解解痉痉剂剂能能缓缓解解，曾曾解解过过黑黑便便。当当地地X线线钡钡餐餐检检查查无无明明显显异异常常发发现现，平平时时无无服服药药史史。近近两两月月来来上上腹腹疼疼痛痛次次数数增增加加，有有时时大大便便不不成成形形，次次数数稍稍增增多多23次次/天天，半半月月来来反反复复出出现现黑黑便便伴伴头头晕晕乏乏力力。今今晨晨突突呕呕咖咖啡啡渣渣样样物物500ml，解解柏柏油油样样便约便约150g，伴头晕，心慌，乏力而急诊。，伴头晕，心慌，乏力而急诊。lPE：T37度度，R20次次/分分，P110次次/分分，BP85/50mmHg神神清清，面面色色苍苍白白，浅浅表表淋淋巴巴结结末末触触及及，Hr110次次/分分，律律齐齐，未未闻闻及及杂杂音音，腹腹软软，剑剑突突偏偏右右轻轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。l辅辅检检：Hb 75g/L，RBC 3.01012/L，WBC 8109/L，大便隐血试验（大便隐血试验（+）。）。呕咖啡样物呕咖啡样物 解柏油样便解柏油样便 上上 消消 化化 道道 出出 血血BP 85/50mmHgHb 75g/L RBC 3.01012/L 胃肠道、肝硬化、胆胰、全身疾病胃肠道、肝硬化、胆胰、全身疾病？大便隐血试验大便隐血试验（+）概念指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。大出血一般指数小时内失血量超过大出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的或超出循环血容量的20%以上，此时除呕以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。性周围循环衰竭。部位与范围部位与范围上消化道出血的病因上消化道疾病上消化道疾病门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病1.食管疾病或损伤：食管癌；器械、强酸损伤等食管疾病或损伤：食管癌；器械、强酸损伤等2.胃与十二指肠疾病：消化性溃疡等胃与十二指肠疾病：消化性溃疡等3.空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡1.肝硬化肝硬化2.门静脉阻塞：门静脉炎、血栓形成等门静脉阻塞：门静脉炎、血栓形成等3.肝静脉阻塞肝静脉阻塞4.肝癌肝癌1.胆道疾病胆道疾病2.胰腺疾病胰腺疾病3.动脉瘤破入上消化道动脉瘤破入上消化道4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管1.血液病：再障、血液病：再障、DIC等等2.血管性疾病：动脉粥样硬化等血管性疾病：动脉粥样硬化等3.尿毒症尿毒症4.结缔组织病结缔组织病5.急性传染病急性传染病临床表现呕血与黑便呕血与黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 发热发热 氮质血症氮质血症 贫血贫血 出血方式与血量出血方式与血量出血方式出血方式 24h失血量失血量 胃内积血胃内积血粪便隐学试验阳性粪便隐学试验阳性 5ml 柏油样粪便柏油样粪便 60ml粪便呈咖啡色粪便呈咖啡色 100ml左右左右呕出咖啡样胃内容物呕出咖啡样胃内容物 250-300ml呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色呕吐物颜色：咖啡色暗红暗红-鲜红鲜红 1.1.血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色咖啡色 2.2.血液在肠道停留时间长，血液在肠道停留时间长，HbHb中铁与硫化物中铁与硫化物结合生成硫化铁结合生成硫化铁柏油样便柏油样便 3.3.出血量多而快出血量多而快-便血多便血多-暗红暗红鲜红色鲜红色呕血和黑便呕血和黑便 黑便和呕血一定同时存在吗黑便和呕血一定同时存在吗?项项 目目 呕呕 血血 咯咯 血血 病因病因 消化性溃疡、肝硬化、食道消化性溃疡、肝硬化、食道胃底静脉曲张、胃癌等。胃底静脉曲张、胃癌等。肺结核、支气管扩张、肺肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、风心癌、肺炎、肺脓肿、风心二狭等。二狭等。出血方式出血方式 呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状 随咳嗽而咯出随咳嗽而咯出 出血前症状出血前症状 上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 出血的颜色出血的颜色 暗红、棕色，量大为鲜红色暗红、棕色，量大为鲜红色 鲜红鲜红 血中混有物血中混有物 食物残渣、胃液。食物残渣、胃液。痰、泡沫痰、泡沫 反应反应 酸性酸性 碱性碱性 黑便黑便 有，呕血停止后仍持续数日有，呕血停止后仍持续数日 无，若咽下可有无，若咽下可有 出血后痰性状出血后痰性状 无痰。无痰。痰中带血，常持续数日。痰中带血，常持续数日。潜在危险潜在危险可致休克可致休克可致窒息可致窒息 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭与出血量、出血速度相关与出血量、出血速度相关循环血容量减少循环血容量减少静脉回心血量相应不足静脉回心血量相应不足心排血量降低心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、晕厥（排便或便后起立时）晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡死亡出血程度、出血速度、临床表现出血程度、出血速度、临床表现程度程度 失血量失血量 出血速度出血速度 临床表现临床表现 后果后果轻度轻度 500ml左右左右 15min以内以内 头晕、乏力头晕、乏力 无危险无危险中度中度 1000ml左右左右 15min以内以内 烦躁不安、口渴、少尿血烦躁不安、口渴、少尿血 容量不足容量不足重度重度 1500ml左右左右 15min以内以内 面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、灌注不足灌注不足 神志恍惚、少尿或无尿神志恍惚、少尿或无尿 2000ml左右左右 15min以内以内 休克休克 可死亡可死亡上消化道出血合并发热上消化道出血合并发热一般不超过一般不超过38.50C，可持续，可持续35天。天。发热机制：发热机制：1.1.由于血容量减少由于血容量减少 2.2.贫血贫血 3.3.周围循环衰竭周围循环衰竭 4.4.血分解蛋白的吸收血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。氮质血症氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下滤过率和肾排泄功能低下氮潴留氮潴留经补充血容量纠正休克，经补充血容量纠正休克，34天后可正常天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显持久休克者血尿素氮升高较明显如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。不升高。贫血和血象改变急性失血性贫血：大出血急性失血性贫血：大出血血象改变血象改变实验室检查实验室检查血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积白细胞计数：升高白细胞计数：升高粪便隐血试验：阳性粪便隐血试验：阳性肝、肾功能检查肝、肾功能检查其他检查其他检查纤维内镜检查：纤维内镜检查：首选检查方法首选检查方法X线检查线检查B超检查超检查诊断要点 根据呕血、黑便和失血性周围循根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白浓度、环衰竭的临床表现，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降、粪便红细胞计数及血细胞比容下降、粪便隐血试验呈强阳性等实验室证据，可隐血试验呈强阳性等实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。作出上消化道出血的诊断。治疗要点治疗要点（一）补充血容量：（一）补充血容量：输液、输血输液、输血（二）止血（二）止血（三）手术治疗（三）手术治疗抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制受体拮抗剂、质子泵抑制剂剂内镜直视下止血：内镜直视下止血：手术手术介入治疗介入治疗 止血止血 -非静脉曲张所致非静脉曲张所致非静脉曲张所致非静脉曲张所致1.对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂；对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂；2.糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血、激光光凝或微波止血；电凝止血、激光光凝或微波止血；药物止血：药物止血：血管加压素、生长抑素血管加压素、生长抑素三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血内镜直视下止血内镜直视下止血手术手术止血止血 -静脉曲张所致静脉曲张所致静脉曲张所致静脉曲张所致1.血管加压素静滴，每日用量不能超过次，冠状动脉粥血管加压素静滴，每日用量不能超过次，冠状动脉粥样硬化性心脏病病人忌用；样硬化性心脏病病人忌用；2.生长抑素：人工合成制剂奥曲肽生长抑素：人工合成制剂奥曲肽护理评估病史病史症状与体征症状与体征心理社会心理社会常用护理诊断常用护理诊断、体液不足、体液不足、活动无耐力、活动无耐力、恐惧、恐惧4、有受伤的危险、有受伤的危险护理措施护理措施一、一般护理一、一般护理（1）休息与体位）休息与体位（2）饮食护理）饮食护理二、输血输液的护理二、输血输液的护理 三查八对、控制速度、依病情选择三查八对、控制速度、依病情选择1.急性大出血伴呕吐者应暂禁食急性大出血伴呕吐者应暂禁食812h，少量出血无呕，少量出血无呕吐者不需禁食，可予温凉、清谈流质吐者不需禁食，可予温凉、清谈流质2.出血停止后予营养丰富、易消化、无刺激性半流质，少出血停止后予营养丰富、易消化、无刺激性半流质，少量多餐量多餐护理措施护理措施三、病情观察三、病情观察1.监测指标：监测指标：生命体征、精神和意识状态、皮肤和甲生命体征、精神和意识状态、皮肤和甲床颜色、记录床颜色、记录24h出入量、观察粪便和呕吐物性质、颜色出入量、观察粪便和呕吐物性质、颜色及量、监测血常规、电解质等及量、监测血常规、电解质等2.休克病人的观察：休克病人的观察：动态监测血压、心率动态监测血压、心率3.出血量的估计出血量的估计护理措施护理措施三、病情观察三、病情观察4.继续再出血的判断继续再出血的判断如有下例情况提示有活动性出血：如有下例情况提示有活动性出血：反复呕血，基至由咖啡色转为鲜红色；反复呕血，基至由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液、输血而末改善，或好转后又恶化，周围循环衰竭的表现经补液、输血而末改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；血压波动，中心静脉压不稳定；红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降、网织红细红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降、网织红细胞计数持续增高。胞计数持续增高。在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；门静脉高压病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复门静脉高压病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血末止；肿大亦提示出血末止；护理措施护理措施四、三（四）腔气囊管的护理四、三（四）腔气囊管的护理1.1.插管前准备：检查、标记、局部麻醉插管前准备：检查、标记、局部麻醉2.2.插管并验证插管并验证3.3.注气：依出血合理选择注气：依出血合理选择4.4.牵引牵引5.5.定期观察出血情况定期观察出血情况6.6.拔管：拔管：五、心理护理五、心理护理六、皮肤、口腔、肛周的护理六、皮肤、口腔、肛周的护理护理措施及依据护理措施及依据七、健康指导七、健康指导饮食指导饮食指导生活指导生活指导疾病知识指导疾病知识指导指导出血征象及应急指导出血征象及应急案例l患患者者男男，35岁岁，间间歇歇性性上上腹腹不不适适，约约3年年，进进餐餐3小小时时后后更更明明显显，伴伴饱饱胀胀，嗳嗳气气，泛泛酸酸，服服解解痉痉剂剂能能缓缓解解，曾曾解解过过黑黑便便。当当地地X线线钡钡餐餐检检查查无无明明显显异异常常发发现现，平平时时无无服服药药史史。近近两两月月来来上上腹腹疼疼痛痛次次数数增增加加，有有时时大大便便不不成成形形，次次数数稍稍增增多多23次次/天天，半半月月来来反反复复出出现现黑黑便便伴伴头头晕晕乏乏力力。今今晨晨突突呕呕咖咖啡啡渣渣样样物物500ml，解解柏柏油油样样便约便约150g，伴头晕，心慌，乏力而急诊。，伴头晕，心慌，乏力而急诊。lPE：T37度度，R20次次/分分，P110次次/分分，BP85/50mmHg神神清清，面面色色苍苍白白，浅浅表表淋淋巴巴结结末末触触及及，Hr110次次/分分，律律齐齐，未未闻闻及及杂杂音音，腹腹软软，剑剑突突偏偏右右轻轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。l辅辅检检：Hb 75g/L，RBC 3.01012/L，WBC 8109/L，大便隐血试验（大便隐血试验（+）。）。回顾案例问题（1）该病的医疗诊断及依据。）该病的医疗诊断及依据。（2）需需与与哪哪些些疾疾病病相相鉴鉴别别，还还需需作作哪哪些些检查以明确诊断。检查以明确诊断。（3）该病的主要治疗要点。）该病的主要治疗要点。（4）该病的主要护理诊断及措施。）该病的主要护理诊断及措施。（5）需对患者做哪些保健指导。）需对患者做哪些保健指导。作业柏油样大便见于（柏油样大便见于（）A十二指肠溃疡出血十二指肠溃疡出血 B痢疾痢疾 C溃疡生结肠炎溃疡生结肠炎 D结肠癌结肠癌 E胃穿孔胃穿孔A严重呕血病人饮食护理正确的是（严重呕血病人饮食护理正确的是（）A暂禁食暂禁食 B温热的流食温热的流食 C温凉的流食温凉的流食 D软食软食 E普食普食A严重呕血病人应暂禁食（严重呕血病人应暂禁食（）A24小时小时 B46小时小时 C68小时小时 D12小时小时 E824小时小时E有关呕血与黑便的讨论，不正确的一项有关呕血与黑便的讨论，不正确的一项是（是（）A有黑便不一定有呕血有黑便不一定有呕血 B有呕血常伴黑便有呕血常伴黑便 C呕血呈咖啡色是血液在胃内经胃酸呕血呈咖啡色是血液在胃内经胃酸作用形成正铁血红素所致作用形成正铁血红素所致 D黑便呈柏油样是由于血红蛋白中黑便呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所所致铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所所致 E幽门以上出血的表现为呕血，幽门幽门以上出血的表现为呕血，幽门以下出血的表现为黑便以下出血的表现为黑便E上消化道出血最常见的病因是上消化道出血最常见的病因是A.喷门黏膜撕裂综合症喷门黏膜撕裂综合症B.消化性溃疡消化性溃疡C.食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂D.胃癌胃癌E.急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎B上消化道出血特征性的临床表现是上消化道出血特征性的临床表现是A.急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭B.呕血、黑便呕血、黑便C.肠源性氮质血症肠源性氮质血症D.发热发热E.贫血贫血B上消化道大出血最重要的临床表现是上消化道大出血最重要的临床表现是A.急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭B.呕血、黑便呕血、黑便C.肠源性氮质血症肠源性氮质血症D.发热发热E.贫血贫血A成人上消化出血出现周围循环衰竭的成人上消化出血出现周围循环衰竭的表现时，提示出血量超过表现时，提示出血量超过A.200mlB.400mlC.600mlD.800mlE.1000mlE上消化道出血最能反映出血量的是上消化道出血最能反映出血量的是A.呕血与黑便的频度与量呕血与黑便的频度与量B.血红蛋白浓度测定血红蛋白浓度测定C.网织红细胞测定网织红细胞测定D.周围循环衰竭的表现周围循环衰竭的表现E.血尿素氮的测定血尿素氮的测定DA.每日消化道出血量每日消化道出血量10mlB.每日消化道出血量每日消化道出血量100mlC.胃内积血量胃内积血量300mlD.每日消化道出血量每日消化道出血量500mlE.每日消化道出血量大于每日消化道出血量大于1000ml粪便隐血试验阳性表示粪便隐血试验阳性表示呕血表明呕血表明AC