2017电子病历护理文件书写规范.ppt

20172017年年8 8月月电子护理文书书写规范（试行）电子护理文书书写规范（试行）电子病历护理文书书写规范电子病历护理文书书写规范（试行）（试行）123465 基本要求基本要求体温单体温单医嘱单医嘱单/医嘱执行单医嘱执行单护理记录单护理记录单健康教育计划单健康教育计划单护理计划单护理计划单目录目录 电子护理文书是护士在护理活动过程中，电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医使用医院信息系统所生成院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数的文字、符号、图表、图形、数据、影像等据、影像等数字化信息数字化信息，并能实现存储、管理、传输，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录别，对患者住院期间护理过程的客观记录。基本要求基本要求 基本要求基本要求 1、电子护理文书录入应遵循、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。2、电子病历录入应、电子病历录入应使用中文和医学术语使用中文和医学术语，要求表述准，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。基本要求基本要求 3 3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用2424小时制，小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4 4、操作人员、操作人员设置相应权限设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责操作人员对本人身份标识的使用负责。5 5、电子病历系统设置护理人员、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限审查、修改的权限和时限。实习实习/进修护士、规培进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。基本要求基本要求 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备案，方有资质书写护理文书。案，方有资质书写护理文书。上级护士有审阅修改下级护士病历的责任上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时，修改时电子病历系统应当进行电子病历系统应当进行身份识别、身份识别、保存历次修改痕迹保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。标记准确的修改时间和修改人信息。6、因、因抢救急危重抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责患者，未能及时书写抢救记录，责任护士任护士/值班护士应当在值班护士应当在抢救结束抢救结束6小时内及时据实补记小时内及时据实补记，并注明补记时间。并注明补记时间。7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。间患者，应当书写护理观察记录。基本要求基本要求体温单体温单2 2、体温监测频次与绘制、体温监测频次与绘制；3 3、脉搏监测频次与绘制；、脉搏监测频次与绘制；4 4、呼吸监测频次与绘制；、呼吸监测频次与绘制；5 5、呼吸栏以下项目的填写。、呼吸栏以下项目的填写。1 1、体温单、体温单40-4240-42度之间填写；度之间填写；体温单体温单 体温单体温单40404242之间填写之间填写编号编号项目项目绘制绘制备注备注1 1入院入院/转入时间转入时间红色红色时间系统自动生成，时间系统自动生成，可以修改可以修改2 2手术手术/分娩分娩红色红色手术天数：手术天数：第第2 2次次/第第1 1次，至次，至1414日日急性传染病的患病日数急性传染病的患病日数3 3出院出院/死亡时间死亡时间红色红色死亡时间与医嘱一致死亡时间与医嘱一致4 4请假、外出、拒测请假、外出、拒测蓝色蓝色填写汇报记录，注明请假原因填写汇报记录，注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线不与患者体温、脉搏前后连线体温单体温单-体温频次体温频次 体温监测频率与绘制时间体温监测频率与绘制时间编号编号项目项目频次（次频次（次/日）日）绘制时间绘制时间备注备注1 1一般患者一般患者2 28:00-16:008:00-16:002 2新人、转入、分娩、手术新人、转入、分娩、手术4 44:00-8:00-16:00-20:004:00-8:00-16:00-20:003 3口温口温37.337.3，且，且39394 44:00-8:00-16:00-20:004:00-8:00-16:00-20:004 4口温口温39.139.1，且，且41416 64:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:004:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:005 5口温口温41.141.1，且，且35352424（1 1小时小时/次）次）4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:004:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00余下体温值写在余下体温值写在护理记录续页护理记录续页6 6病危、特级护理病危、特级护理6 64:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:004:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:007 7病重、病重、级护理级护理4 44:00-8:00-16:00-20:004:00-8:00-16:00-20:00体温单体温单-体温绘制体温绘制 体温的绘制体温的绘制编号编号项目项目绘制方法绘制方法备注备注1 1口腔温度口腔温度蓝点蓝点“”2 2腋下温度腋下温度蓝叉蓝叉“”3 3肛温肛温蓝圈蓝圈“”4 4口温口温4242时时在在4242线下用蓝笔填写线下用蓝笔填写“体温值体温值”并与相邻体温相连并与相邻体温相连5 5体温上升或下降幅度较大者应进行复测体温上升或下降幅度较大者应进行复测原体温符号上方绘制蓝色原体温符号上方绘制蓝色“v v”长度不超过长度不超过2 2小格小格6 6高热降温处理高热降温处理3030分钟后监测的体温值分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵格内绘制红圈降温前体温的同一纵格内绘制红圈“”红虚线与降温前体温相连，红虚线与降温前体温相连，4h4h内多次降内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值温者仅绘制第一次降温处理后的体温值7 7口温口温3535时，长度不超过时，长度不超过2 2小格；小格；在在3535处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“”并与相邻的体温相连并与相邻的体温相连8 8人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）在在3535处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“”空格栏的相应时间填写空格栏的相应时间填写“人工冬眠人工冬眠”体温单体温单-脉搏脉搏/心率心率 脉搏及心率的绘制脉搏及心率的绘制编号编号项目项目绘制方法绘制方法备注备注1 1脉搏脉搏红点红点“”脉搏监测频率与体温同步脉搏监测频率与体温同步2 2脉搏与体温重叠时脉搏与体温重叠时先绘制体温符号，再用红笔在先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外体温符号外绘制脉搏绘制脉搏“”3 3脉搏短绌脉搏短绌心率以红圈心率以红圈“”表示表示脉搏与心率之间以红线连接脉搏与心率之间以红线连接4 4安置心脏起博器安置心脏起博器心率以红心率以红“H H”标识标识在心率值处填写在心率值处填写“H H”5 5脉搏、心率脉搏、心率210210次分时次分时在在210210次分处绘制脉搏、心率，并在次分处绘制脉搏、心率，并在210210次分线下顶格填写次分线下顶格填写脉搏脉搏/心率值心率值红笔填写红笔填写6 6脉搏、心率脉搏、心率4040次次/分时分时在在4040次次/分处绘制脉搏、心率，并在分处绘制脉搏、心率，并在4040次次分线下顶格填写分线下顶格填写脉搏脉搏/心率值心率值红笔填写红笔填写体温单体温单-呼吸栏呼吸栏 呼吸栏的填写呼吸栏的填写编号编号项目项目绘制方法绘制方法备注备注1 1呼吸呼吸蓝笔蓝笔上下交错填写上下交错填写呼吸值，第呼吸值，第1 1次值填写次值填写在上方在上方监测频率与体温同步监测频率与体温同步2 2辅助呼吸辅助呼吸以蓝色以蓝色“R R”表示，上下交错填写表示，上下交错填写参数填写在续页或专参数填写在续页或专用记录单用记录单体温单体温单-呼吸栏以下呼吸栏以下 呼吸栏以下项目的监测频率与填写呼吸栏以下项目的监测频率与填写编号编号项目项目频次（次频次（次/日）日）备注备注1 1血压血压患者入院时监测患者入院时监测每周监测每周监测1 1次次医嘱医嘱qdqd、q12hq12h监测血压者监测血压者血压值填写在体温单血压值填写在体温单医嘱医嘱q8hq8h及以上监测血压者及以上监测血压者仅填写仅填写1 1次（上午）血压值，余下值填写在续页次（上午）血压值，余下值填写在续页术晨术晨8 8：0000时监测血压时监测血压填写在体温单及护理记录单填写在体温单及护理记录单手术后回病房时监测血压手术后回病房时监测血压填写在体温单及术后风险评估单填写在体温单及术后风险评估单2 2体重体重患者入院时监测患者入院时监测每周监测血压每周监测血压1 1次次不能监测体重者不能监测体重者以以“平车、轮椅、卧床平车、轮椅、卧床”标注标注3 3身高身高患者入院时监测患者入院时监测不能监测身高者不能监测身高者以以“平车、轮椅、卧床平车、轮椅、卧床”标注标注体温单体温单-呼吸栏以下呼吸栏以下 呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）编号编号项目项目频次（次频次（次/日）日）备注备注4 4入量入量/出量出量前日前日7:007:00时时当日当日7:007:00时入时入/出总量出总量0:000:00时时 7:007:00时入时入/出总量出总量填写在当日入量栏填写在当日入量栏左侧左侧次日次日2424小时入小时入/出总量出总量填写在同一栏填写在同一栏右侧右侧，以，以“”隔开隔开（如（如7h7h入量入量24h24h入量）入量）5 5大便大便前日前日1616：0000时时当日当日1616：0000时时大便次数大便次数/大便量（大便量（g g或或mlml）大便失禁及人工肛门大便失禁及人工肛门“”表示表示灌肠灌肠“E E”表示表示灌肠后排便次数无法计数者灌肠后排便次数无法计数者“/E/E”标示标示三日未排大便者三日未排大便者填写汇报处理记录填写汇报处理记录6 6尿量尿量同入量同入量/出量出量7 7空格栏空格栏引流量：同入量引流量：同入量/出量出量填写引流名称及单位（如胸腔填写引流名称及单位（如胸腔/腹腔腹腔/血浆血浆mlml）过敏史过敏史/药物试验阳性药物试验阳性填写过敏食物填写过敏食物/药物名称药物名称疼痛评估，术后疼痛评估，术后1 1次次/班，癌痛者班，癌痛者2 2次次/周周填写在续页或癌痛疼痛评估单填写在续页或癌痛疼痛评估单人工冬眠人工冬眠/亚低温治疗亚低温治疗填写人工冬眠填写人工冬眠/亚低温治疗名称亚低温治疗名称医嘱单医嘱单 长期医嘱长期医嘱/临时医嘱临时医嘱编号编号项目项目有效期有效期失效期失效期备注备注1 1长期医嘱长期医嘱24h24h小时以上小时以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效启停病危、病重及启停病危、病重及级护理时书写护理观察记录级护理时书写护理观察记录长期备用医嘱（长期备用医嘱（prnprn医嘱）医嘱）2424小时以上小时以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效2 2临时医嘱临时医嘱2424小时内小时内特殊检查、特殊用药、特殊检查、特殊用药、STST医嘱、危急值报告及病医嘱、危急值报告及病情变化等时，情变化等时，应书写护理观察记录应书写护理观察记录临时备用医嘱（临时备用医嘱（sossos医嘱）医嘱）1212小时内仅执行小时内仅执行1 1次次过期未执行者，用红笔标注过期未执行者，用红笔标注“未用未用”并签名并签名药物过敏试验医嘱药物过敏试验医嘱2424小时内小时内试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注抢救患者时口头医嘱抢救患者时口头医嘱立即执行立即执行复述一遍，无误后方可执行复述一遍，无误后方可执行，抢救结束后，抢救结束后6 6小时小时内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录抢救医嘱抢救医嘱立即执行立即执行书写护理抢救记录书写护理抢救记录医嘱执行单医嘱执行单 长期医嘱长期医嘱/临时医嘱执行单临时医嘱执行单编号编号项目项目有效期有效期失效期失效期备注备注1 1长期医嘱执行单长期医嘱执行单24h24h小时以上小时以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效执行后签名执行后签名手术、分娩、转科、重整等医嘱手术、分娩、转科、重整等医嘱24h24h小时以上小时以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效以前医嘱作废以前医嘱作废,重新打印医嘱执行单重新打印医嘱执行单特殊原因（欠费等特殊原因（欠费等)未执行医嘱未执行医嘱24h24h小时以上小时以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效注明原因注明原因,并书写汇报记录并书写汇报记录自备药、瓶装或盒装药自备药、瓶装或盒装药24h24h小时以上小时以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效交待使用方法，患者交待使用方法，患者/家属签名家属签名2 2临时医嘱执行单临时医嘱执行单2424小时内小时内超过超过2424小时失效小时失效立即执行者，可以不填写执行单立即执行者，可以不填写执行单护理记录单护理记录单1 13 35 54 42 26 6 护理记录首页护理记录首页 护理记录单续页护理记录单续页 手术患者风险评估单手术患者风险评估单 护理计划单护理计划单 健康教育计划单健康教育计划单 输血记录单输血记录单护理记录单护理记录单-要求要求一、要求一、要求 1、记录时间应晚于入院时间记录时间应晚于入院时间，首次记录在患者，首次记录在患者入院入院2小时内小时内完成。完成。2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病人护理计划（特级护理、人护理计划（特级护理、级护理），填写护理记录首页，级护理），填写护理记录首页，生命生命体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。护理记录护理记录-要求要求 4、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，应根据患应根据患者病情及时修订和评估。者病情及时修订和评估。5、时间填写、时间填写 每页第一行填写年、月、日、时。每页第一行填写年、月、日、时。跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。24:00时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录只填写时间。只填写时间。上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、日、时。日、时。护理记录护理记录-要求要求 5 5、多重耐药菌感染：按规定作、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识特殊标识，并书写护理观察记，并书写护理观察记录。录。6 6、120120急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首页，其它资料由接收科室填写。页，其它资料由接收科室填写。7 7、除除120120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外，其余手术病人均要行术前风险评估，其余手术病人均要行术前风险评估，由病人入手术室前的科室评由病人入手术室前的科室评估。估。护理记录护理记录-首页首页二、护理记录单首页二、护理记录单首页1、入院原因：、入院原因：记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即患病时出现患病时出现的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、与患者疾病相关的资料。与患者疾病相关的资料。内容与医嘱、病情一致。内容与医嘱、病情一致。2、护理措施：、护理措施：记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、ST医嘱、医嘱、生命体征异常汇报情况生命体征异常汇报情况、专科护理、健康宣教及安全防范措施等、专科护理、健康宣教及安全防范措施等内容。内容。护理记录护理记录-续页续页三、护理记录单续页三、护理记录单续页 1、根据医嘱及病情变化记录；、根据医嘱及病情变化记录；2、书写频次、书写频次:根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任/值班护值班护士当班完成。抢救记录应在士当班完成。抢救记录应在抢救结束抢救结束6小时内小时内完成，记完成，记录时间具体到分钟。录时间具体到分钟。护理记录护理记录-特殊记录特殊记录 特殊护理记录特殊护理记录编号编号项目项目内容内容1 1拒绝接受治疗及护理拒绝接受治疗及护理填写汇报记录填写汇报记录2 2心电监护心电监护记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录，记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录，至少每班记录一次至少每班记录一次。3 3手术记录手术记录:手术前一日手术前一日填写病房手术交接记录及术前风险评估单填写病房手术交接记录及术前风险评估单术前晚术前晚20:0020:00时、术晨时、术晨8:008:00时时监测生命体征并记录监测生命体征并记录术后回病房时术后回病房时填写术后风险评估单（填写术后风险评估单（术后第一次观察记录术后第一次观察记录）术后术后2424小时小时每班至少记录每班至少记录1 1次次大手术后病人大手术后病人根据医嘱、病情及护理级别记录根据医嘱、病情及护理级别记录介入介入/微创手术微创手术同手术患者记录同手术患者记录4 4转出转出/转入记录转入记录转出记录转出记录包括生命体征、包括生命体征、病情，病情，特殊检查、及转出时间、特殊治疗、向特殊检查、及转出时间、特殊治疗、向转入科室交待的注意事项转入科室交待的注意事项转入记录转入记录包括转入时间、生命体征、病情及阳性体征、包括转入时间、生命体征、病情及阳性体征、自理能力评估自理能力评估、护理风险护理风险（跌倒跌倒/坠床、压疮、导管脱落坠床、压疮、导管脱落）评估及安全防护措）评估及安全防护措施、疼痛评估、特殊检查、特殊治疗、专科护理及健康宣教施、疼痛评估、特殊检查、特殊治疗、专科护理及健康宣教护理记录护理记录特殊记录特殊记录 特殊护理记录（接上页）特殊护理记录（接上页）编号编号项目项目内容内容5 5抢救记录抢救记录 按抢救时间先后顺序准确记录患者、意识、瞳孔、生命体按抢救时间先后顺序准确记录患者、意识、瞳孔、生命体征、病情、检查、治疗（用药、气管插管、呼吸器的使用，心征、病情、检查、治疗（用药、气管插管、呼吸器的使用，心肺复苏）、护理、参加抢救的医务人员姓名及职称等内容，抢肺复苏）、护理、参加抢救的医务人员姓名及职称等内容，抢救结束后救结束后6 6小时内据实补记。小时内据实补记。6 6死亡记录死亡记录 经抢救患者仍经抢救患者仍(无无)意识、（意识、（无无）自主呼吸，大动脉（）自主呼吸，大动脉（无无）搏）搏动，血压（动，血压（值为值为0/0mmHg），），心电图或心电图或心电监护显示心跳、呼心电监护显示心跳、呼吸波（吸波（为为等电线等电线)，反射，反射(压眶反射消失压眶反射消失)、瞳孔（、瞳孔（散大固定散大固定,光光反射消失）、反射消失）、医生宣布医生宣布患者于患者于时间临床死亡、时间临床死亡、（遵医嘱）（遵医嘱）停止心肺复苏抢救，参加抢救医生、护士职称及姓名，行尸体停止心肺复苏抢救，参加抢救医生、护士职称及姓名，行尸体料理，料理，尸体去向。尸体去向。7 7出院记录：出院记录：手术患者出院记录手术患者出院记录 包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。院带药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。一般患者出院记录一般患者出院记录 包括患者出院时生命体征、病情、皮肤、管道、出院带包括患者出院时生命体征、病情、皮肤、管道、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息、）、复诊时间等内容。药、健康指导（如饮食、活动、休息、）、复诊时间等内容。护理记录护理记录频次频次 护理记录书写频次护理记录书写频次(续页续页)编号编号项目项目频次频次1 1根据病情及等级护理：根据病情及等级护理：病危、特级护理病危、特级护理日间日间1 1次次/2h/2h ，夜间，夜间1 1次次/4h/4h病重病重级护理级护理入院当天入院当天1 1次次/班，病情稳定班，病情稳定1 1次次/日日,级护理级护理入院当天入院当天1 1次次/班，病情稳定次班，病情稳定次/日日病重病重级护理级护理入院当天入院当天1 1次次/班，病情稳定班，病情稳定1 1次次/隔日隔日、级护理级护理病情变化（病情变化（主诉不适主诉不适）随时记录）随时记录护理记录护理记录频次频次 护理记录书写频次护理记录书写频次(接上页接上页)编号编号项目项目频次频次2 2根据医嘱：根据医嘱：启停病危、病重、等级护理、监测医嘱嘱启停病危、病重、等级护理、监测医嘱嘱1 1次次术前日白班、术前晚、术晨、术前日白班、术前晚、术晨、各各1次次手术后（手术后（第第1 1次填写术后风险评估单次填写术后风险评估单）1次次/h，连续，连续3次（局部麻醉除外）次（局部麻醉除外）术后术后24小时小时 至少至少1次次/班班大手术病人大手术病人按病情及等级护理记录按病情及等级护理记录输血输血续页填写遵医嘱输血续页填写遵医嘱输血转出、转入、出院时转出、转入、出院时1 1次次护理记录护理记录频次频次 护理记录书写频次护理记录书写频次(接上页接上页)编号编号项目项目频次频次3 3病情变化时：病情变化时：至少至少1 1次次 监测医嘱、监测医嘱、stst医嘱医嘱 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、安置导管时特殊检查、特殊治疗、特殊用药、安置导管时 抢救、死亡等医嘱抢救、死亡等医嘱 患者诉身体不适患者诉身体不适-（入院主诉的效果评价入院主诉的效果评价）疼痛追踪及效果评价疼痛追踪及效果评价1 1次次/班，病情稳定班，病情稳定1 1次次/日日 高危患者高危患者(跌倒坠床、压疮及导管脱落危险跌倒坠床、压疮及导管脱落危险)按高危病人管理制度执行按高危病人管理制度执行 使用约束带使用约束带至少至少1 1次次/班班4 4患者拒绝检查、治疗及护理、发生意外时患者拒绝检查、治疗及护理、发生意外时至少至少1 1次次 自理能力自理能力/健康教育计划评估频次健康教育计划评估频次编号编号项目项目内容内容频次频次评估时限评估时限1 1自理能力自理能力 评估评估 入院入院/转入转入1 1次次2 2小时内小时内 手术前后手术前后1 1次次当班当班 启停病危启停病危/病重、特级病重、特级/级护理等病情变化时级护理等病情变化时1 1次次当班当班 转出出院转出出院1次次转出转出/出院前出院前2 2健康教育健康教育 计划计划 入院入院/转入转入1 1次次2 2小时内小时内 手手术前后、分娩术前后、分娩1 1次次当班当班 特殊检查、特殊治疗、安置导管特殊检查、特殊治疗、安置导管1 1次次当班当班启停病危启停病危/病重、特级病重、特级/级护理等病情变化时级护理等病情变化时1 1次次当班当班 转出出院时转出出院时1 1次次转出出院前转出出院前 护理计划护理计划/疼痛评估频次疼痛评估频次编号编号项目项目内容内容频次频次评估时限评估时限1 1护理计划护理计划 入院入院/转入转入1 1次次2 2小时内小时内手术前后手术前后1 1次次当班当班 特殊检查、特殊治疗、安置导管特殊检查、特殊治疗、安置导管1 1次次当班当班 启停病危、病重、特启停病危、病重、特/级护理等病情变化级护理等病情变化1 1次次当班当班 转出出院转出出院1 1次次转出出院前转出出院前2 2疼痛评估疼痛评估 入院入院/转入转入1 1次次2 2小时内小时内 疼痛患者（疼痛患者（病情稳定病情稳定1 1次次/日日）1 1次次/班班当班当班 使用止痛药后使用止痛药后/手术前手术前1 1次次当班当班 手术后手术后/分娩后分娩后2424小时内小时内1 1次次/班班当班当班 肿肿瘤患者瘤患者2 2次次/周周白班白班 转出出院时转出出院时1 1次次转出出院前转出出院前 跌倒坠床风险评估及防治跌倒坠床风险评估及防治 编号编号项目项目频次频次护理计划护理计划健康教育计划健康教育计划备注备注1 1新入新入1 1次次（特（特）2 2转入转入1 1次次（特（特）续页续页3 3手术前手术前1 1次次4 4手术后手术后1 1次次（特（特）5 5分娩后分娩后1 1次次（特（特）续页续页6 6启停病危、病重启停病危、病重各各1 1次次（特（特）续页续页7 7启停特级、启停特级、护护各各1 1次次（特（特）续页续页8 8病情变化病情变化1 1次次（特（特）续页续页9 9评分评分4545分分1 1次次/周周（特（特）高危评估表高危评估表 导管管理风险评估及防治导管管理风险评估及防治 编号编号项目项目频次频次护理计划护理计划健康教育计划健康教育计划备注备注1 1新入新入1 1次次（特（特）2 2转出转出1 1次次续页续页3 3转入转入1 1次次（特（特）续页续页4 4手术前手术前1 1次次5 5手术后手术后1 1次次（特（特）6 6安置导道安置导道1 1次次（特（特）续页续页7 7出院出院1 1次次续页续页8 8评分评分9分分1 1次次/周周（特（特）高危评估表高危评估表 压疮风险评估及防治压疮风险评估及防治编号编号项目项目频次频次护理计划护理计划健康教育计划健康教育计划备注备注1 1新入新入1 1次次(特特/)2 2转入转入1 1次次(特特/)续页续页3 3压疮患者压疮患者1 1次次/班班(特特/)防防/治疗单治疗单4 4病情变化病情变化1 1次次(特特/)续页续页5 5手术前手术前1 1次次6 6手术手术/分娩后分娩后1 1次次(特特/)7 7评分评分1313分分-14-14分分1 1次次/周周(特特/)防治疗单防治疗单8 8评分评分1212分分1 1次次/日日(特特/)防防/治疗单治疗单9 9评分评分9 9分分1 1次次/班班(特特/)防防/治疗单治疗单1010转出转出/出院出院1 1次次压疮患者压疮患者记录人记录人 王王XX 李李XXXX 时间时间 20172017年年8 8月月1515日日1616 时时5252分分 护理记录单首页护理记录单首页 科别科别 呼吸一科呼吸一科 床号床号 39 39 住院病历号住院病历号 10009991000999 入院诊断入院诊断 咯血待诊咯血待诊姓姓 名名 张张XX 性别性别 男男 女女 年龄年龄 58 岁岁（月）（月）入院方式入院方式 步行步行 扶行扶行 轮椅轮椅 平车平车 其他其他入院原因：入院原因：患者诉咳嗽患者诉咳嗽2月，胸痛伴咯血月，胸痛伴咯血1天，观察：急性重病容，面色苍白，自动体位。门诊照片示：天，观察：急性重病容，面色苍白，自动体位。门诊照片示：右右上肺上肺癌癌？生命体征生命体征 T T 37.2.2 P P 96 次次/分分 R R 2121 次次/分分 BPBP 106/68 mmHgmmHg SPO2 SPO2 93%意识状态意识状态 清醒清醒 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 瞳瞳 孔孔 左左 3 光反射光反射 灵敏灵敏 迟钝迟钝 消失消失 右右 3 光反射光反射 灵敏灵敏 迟钝迟钝 消失消失带入导管带入导管 无无 有（有（胃管胃管 静脉置管静脉置管 引流管引流管 其它其它 ）皮皮 肤肤 颜颜 色色 正常正常 异常（异常（苍白苍白 潮红潮红 黄疸黄疸 紫绀紫绀 紫癜紫癜 其它其它 ）完整性完整性 完整完整 破损（部位破损（部位 大小大小 ）压疮压疮 （部位（部位/分期分期/面积面积 ）过过 敏敏 史史 不清楚不清楚 无无 有（有（药物药物 青霉素青霉素_ _ 食物食物 其它其它 ）自理能力分级自理能力分级 BarthelBarthel评分评分 85 85 分分 重度依赖重度依赖 中度依赖中度依赖 轻度依赖轻度依赖 无需依赖无需依赖 跌倒跌倒/坠床危险因素坠床危险因素 无无 有（有（MorseMorse评分评分 3838分分)压疮危险因素压疮危险因素 无无 有有(Braden(Braden评分评分 1515 分分)导管脱落危险因素导管脱落危险因素 无无 有有 (评分评分 3 3 分分 )疼疼 痛痛 无无 有有 部位部位 胸痛胸痛 疼痛强度疼痛强度 NRSNRS评分评分 FPS-RFPS-R评分评分 3 3 分分病病 情情 病危病危 病重病重 护理级别护理级别 特级特级 级级 级级 级级 饮食类型饮食类型 禁食禁食 流质流质 软食软食 普食普食 低脂低盐低脂低盐 糖尿病饮食糖尿病饮食 其它其它 忌辛辣食物忌辛辣食物 护理措施：护理措施：遵医嘱吸氧遵医嘱吸氧3Lmin，床旁心电监护，床旁心电监护，q4h观察生命体征，嘱卧床休息，指导病人正确的排痰方法，观察生命体征，嘱卧床休息，指导病人正确的排痰方法，防窒息；进清淡、易消化、温凉食物，戒烟、酒，保持情绪稳定；留伴一人，加强安全防护，防跌倒防窒息；进清淡、易消化、温凉食物，戒烟、酒，保持情绪稳定；留伴一人，加强安全防护，防跌倒/坠床、防导坠床、防导管脱落及压疮发生，密切观察咳嗽、咯血、胸痛等病情变化。管脱落及压疮发生，密切观察咳嗽、咯血、胸痛等病情变化。输血护理记录单输血护理记录单科别科别 呼吸一科呼吸一科 姓名姓名 张张XX 性别性别 男男 年龄年龄 5858岁岁 床号床号 39 39 住院病历号住院病历号10009991000999 血型血型ABAB一、血液核查一、血液核查血袋号血袋号20058006 20058006 血型血型 AB RHAB RH阴性阴性 血液品种血液品种红细胞悬液红细胞悬液 血液质量血液质量 正常正常 血量血量 2 2 u ml u ml 血液血液有效期内有效期内配血结果相合配血结果相合 是是 否否 二、输血前核查二、输血前核查1 1、发血时间、发血时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时时 1818 分分 取回时间取回时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时时 2828 分分2 2、发血单与血袋标签的血型、血袋号、血液品种、血量一致，配血结果相合、发血单与血袋标签的血型、血袋号、血液品种、血量一致，配血结果相合 是是 否否_ 三、床旁核查三、床旁核查发血单、病历、患者信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、血型）一致发血单、病历、患者信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、血型）一致 是是 否否_ 核查人核查人1 1 王王XX 核查人核查人2 2 刘刘XX 核查时间核查时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时时 4040 分分四、输血操作及观察四、输血操作及观察1 1、生命体征、生命体征 T T 36.236.2 P P 80 80 次次/分分 R R 1818 次次/分分 BP BP 112/76112/76 mmHg mmHg 2 2、输血开始时间、输血开始时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时时 4545 分分3 3、前、前1515分钟输血速度分钟输血速度 1515 滴滴/分分4 4、前、前1515分钟输血内不良反应分钟输血内不良反应 无无 有（请填写有（请填写-）发生时间：发生时间：临床表现：临床表现：处理：处理：结果：结果：护士签名护士签名 王王XX 时间时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时时 4545 分分 输血护理记录单（输血护理记录单（接上页接上页）科别科别 呼吸一科呼吸一科 姓名姓名 张张XX 性别性别 男男 年龄年龄 5858岁岁 床号床号 39 39 住院病历号住院病历号 10009991000999 血型血型 ABAB4 4、输血、输血1515分钟后调整输血速度为分钟后调整输血速度为 50 50 滴滴/分分5 5、生命体征、生命体征 T T 36.536.5 P P 78 78 次次/分分 R R 1818 次次/分分 BP BP 116/78116/78 mmHg mmHg 6 6、输血过程中不良反应、输血过程中不良反应 无无 有（请填写有（请填写-）发生时间发生时间 年年 月月 日日 时时 分分发生时间：发生时间：临床表现：临床表现：处理：处理：护士签名护士签名 王王XX 时间时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 14 14 时时 1010 分分6 6、特殊情况、特殊情况 无无 加压输血加压输血 加温输血加温输血 异常紧急输血异常紧急输血 紧急抢救输血紧急抢救输血 其它其它 7 7、输血通道异常、输血通道异常 无无 有（请填写有（请填写-）发生时间发生时间 年年 月月 日日 时时 分分发生时间：发生时间：临床表现：临床表现：处理：处理：8 8、其它：、其它：9 9、生命体征、生命体征 T T 36.136.1 76 76 次次/分分 R R 1717次次/分分 BP BP 121/74121/74mmHgmmHg 1010、输血结束时间、输血结束时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 16 16 时时 9 9 分分 护士签名护士签名 王王XX 手术手术患者护理风险评估单患者护理风险评估单科室科室 骨科骨科 床号床号 15411541 姓名姓名 刘刘 性别性别 男男 年龄年龄 7272岁岁 住院病历号住院病历号 10009981000998 术前评估记录术前评估记录术前诊断：术前诊断：左髋关节畸形伴左股骨头坏死左髋关节畸形伴左股骨头坏死 拟手术时间：拟手术时间：20172017年年8 8月月1313日日 拟手术名称：拟手术名称：左髋关节置换术左髋关节置换术生命体征：生命体征：T T 36.5 36.5 P P 76 76次次/分分 R R 18 18 次次/分分 BPBP 120/84 120/84 mmHg SpO2mmHg SpO2 99 99%意识状态：意识状态：清醒清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷皮肤颜色：皮肤颜色：正常正常 异常（异常（苍白苍白 潮红潮红 黄疸黄疸 紫绀紫绀 紫癜紫癜 其它其它_ _ ）肢体活动：肢体活动：正常正常 异常（异常（左髋关节活动受限伴疼痛左髋关节活动受限伴疼痛 ）伤口敷料：伤口敷料：无无 有（颜色有（颜色 ）过过 敏敏 史：史：不清楚不清楚 无无 有（有（药物药物 食物食物 其它其它 ）月月 经经 期：期：是是 否否 疼痛：疼痛：无无 有（有（MorseMorse评分评分5 5分）分）自理能力分级：（自理能力分级：（BarthelBarthel评分评分9090分）分）重度依赖重度依赖 中度依赖中度依赖 轻度依赖轻度依赖 无需依赖无需依赖压疮危险因素：压疮危险因素：无无 有（有（BradenBraden评分评分 分）分）导管脱落危险：导管脱落危险：无无 有（评分有（评分 分）分）跌倒跌倒/坠床危险：坠床危险：无无