肺微浸润腺癌的UHRCT诊断.ppt

肺微浸润腺癌的UHRCT诊断 1 1肺癌的几个特性生长征：肿瘤细胞无限增殖，没有生长，就不是肿瘤；等待和观察不失为一种有效方法。目前广泛认可的良性肺结节的放射学诊断标准为良性钙化随访2年无生长(不适于肺部亚实性结节）。有以下变化提示恶性GGN：GGN增大；稳定并密度增高；稳定或增大，并出现实性成分；缩小但病灶内实性成分增大；结节具备其他形态学的恶性征象。2 2肺癌的几个特性肺癌的方向性：理论上：肿瘤生长具有各向同性，周围型肺癌一般趋圆球形。但肺组织是一个不规则的、架构指向肺门的复杂结构，这些构架能够阻挡肿瘤生长，因此，肺癌是有方向性的。从空间三维角度分析(空间三维分析法)肺癌的形态(生长的结果)，可以更好地反映这种方向性，帮助定性诊断。3 3肺癌的几个特性支气管源性：肺癌又称支气管肺癌，其支气管属性延伸出“气道分析法”；气道相关性的各种表现，直接或间接的，都可能对诊断有帮助。血管依赖性：肿瘤生长到2cm后，需要血管生长供给营养。恶性肿瘤瘤血管是组织学上异常的血管：成熟度、血管壁、血管腔等。肿瘤可侵袭背景血管。其血管依赖性延伸出血管分析法。4 4概述肺癌临床表现：结节部位：肺癌的内部征象：肺癌的边缘征象：肺癌的周围征象：王晓华，陈卉，马大庆，等.人工神经网络在孤立性肺结节CT诊断研究中的价值.中华放射学杂志，2006,40（4）：377-3825 5肺癌临床表现性别，年龄，痰带血丝。王晓华，陈卉，马大庆，等.人工神经网络在孤立性肺结节CT诊断研究中的价值.中华放射学杂志，2006,40（4）：377-3826 6肺癌的内部征象气腔密度影：气腔密度影包括空泡征、细支气管征和空洞。根据其部位分为无或有，后者又分为近肺门侧、近胸膜侧。无气腔密度影在良恶性SPN中出现率无明显差异，气腔密度影近肺门侧稍多见于良性SPN，近胸膜侧明显多见于恶性。气腔密度影近肺门侧及近胸膜侧在良恶性病变鉴别诊断中有明显差异。近胸膜侧明显多见于恶性。王晓华，陈卉，马大庆，等.人工神经网络在孤立性肺结节CT诊断研究中的价值.中华放射学杂志，2006,40（4）：377-3827 7空泡征、细支气管征和空洞细支气管征：表现为结节内的细条状、直径约1mm空气密度影或见于数个相邻层面上的小泡状影，病理上为扩张的细支气管。空泡征：定义为结节内的小灶状透光区，直径5mm，其病理基础为未被肿瘤组织占据的肺泡腔或含气的肺组织；未闭合或扩张的细支气管；融合、破坏或扩大的肺泡腔。空洞：是指病灶内较大而无管状形态透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排除所致。影像上定义为大于相应支气管管径2倍、且与上下层面支气管不连续的灶性透亮影。8 8细支气管征9 9细支气管征1010细支气管征1111空洞或空泡征1212空泡征1313空泡征1414细支气管征1515肺癌的边缘征象肺癌的边缘征象：包括轮廓，毛刺，晕征。轮廓分为：光滑锐利，接近光滑锐利（边缘有一个尖角状突起或切迹），棘状突起（边缘有两个或两个以上尖角状突起构成）、分叶征（边缘呈花瓣状）。光滑锐利或接近光滑锐利明显多见于良性结节，棘状突起在良恶性结节中的出现率差别不大，分叶征明显多见于恶性结节。王晓华，陈卉，马大庆，等.人工神经网络在孤立性肺结节CT诊断研究中的价值.中华放射学杂志，2006,40（4）：377-3821616结节轮廓形态示意图1717肺癌的边缘征象肺癌的边缘征象：包括轮廓，毛刺，晕征。毛刺定义为与结节相连的线条或索条影，伸向肺实质但不与胸膜相连。分为：无或有，后者又分为粗长毛刺、粗短毛刺、细长毛刺、细短毛刺。以宽度2mm为界将毛刺分为粗细毛刺，以长度5mm为界分为长短毛刺。其中细短毛刺称“毛刺征”。细短毛刺多见于肺癌，而无毛刺或粗长、粗短或细长毛刺在良恶性SPN差异无统计学意义。王晓华，陈卉，马大庆，等.人工神经网络在孤立性肺结节CT诊断研究中的价值.中华放射学杂志，2006,40（4）：377-3821818分叶征1919分叶征2020分叶征2121毛刺征毛刺征：为肺窗上观察到的自结节边缘向周围肺实质伸展的、不与胸膜相连的放射状无分支的细短线条影。病理：肿瘤细胞向邻近支气管血管鞘或局部淋巴管浸润，或肿瘤的促结缔组织生成反应的纤维带。毛刺征准确定义包括以下几个方面：不与胸膜相连，否则定义为胸膜凹陷征；放射状但无分支，借此与血管影区别；细短毛刺才称毛刺征；边缘的条索或线状影，而不是三角、尖角或锯齿状，否则称“棘突征”。2222棘突征棘突征：为在纵膈窗上观察到的结节边缘图像肺野的尖角状突起。病理：肿瘤的浸润性生长及小叶间隔的限制作用，镜下见突起由肿瘤及间质构成，代表了肿瘤细胞在血管周围的结缔组织内浸润或沿淋巴管蔓延。2323毛刺征2424毛刺征肺结节最大径13.6mmX13.8mm；实行部分最大径7.9mmX5.9mm2525毛刺征肺结节最大径13.6mmX13.8mm；实行部分最大径7.9mmX5.9mm2626毛刺征肺结节体积2117.5cub.mm；实行部分体积168.0cub.mm2727毛刺征肺结节体积2117.5cub.mm2828毛刺征2929肺癌的边缘征象肺癌的边缘征象：包括轮廓，毛刺，晕征。晕征分为：根据结节周围有无磨玻璃密度影分为无或有。后者又分为边缘清晰或模糊。晕征有无对鉴别良恶性意义不大。但边缘清晰多见于恶性，良性病灶多边缘模糊。良性SPN周围常有炎性细胞浸润或水肿表现为边缘模糊，而肺癌的伏壁式生长表现为结节周围边缘锐利的磨玻璃影。王晓华，陈卉，马大庆，等.人工神经网络在孤立性肺结节CT诊断研究中的价值.中华放射学杂志，2006,40（4）：377-3823030肺癌的伏壁式生长：晕征3131肺癌的周围征象肺癌的周围征象：包括结节与血管的关系、结节与支气管的关系及结节与胸膜的关系。结节与血管的关系：分为结节与周围血管无关、有相关连接但无血管连接处切迹、有血管连接处切迹。与血管无关者明显多见于良性结节，与血管相连者（无论是否有血管连接处切迹）多见于恶性结节，有血管连接处切迹的结节明显多见于恶性。王晓华，陈卉，马大庆，等.人工神经网络在孤立性肺结节CT诊断研究中的价值.中华放射学杂志，2006,40（4）：377-3823232结节与血管的关系示意图3333血管集束征血管集束征：恶性肿瘤细胞产生肿瘤血管形成因子，诱发肿瘤新生血管，导致向肿瘤供血的血管（主要是支气管动脉和其它动脉）代偿性增粗形成血管集束征。分三型：病灶近肺门侧或远肺门侧23条增粗血管向病灶聚拢，且在病灶边缘截断。单根增粗(5mm以上)血管从病灶区通过，或在病灶边缘截断，或受病灶牵拉向病灶方向移位。在病灶上下层面出现血管增多增粗。血管连接处切迹：指小血管经过肺癌边缘的分叶切迹处进入结节内部。3434血管集束征（第一型）病灶近肺门侧或远肺门侧23条增粗血管向病灶聚拢，且在病灶边缘截断。3535血管集束征（第一型）病灶近肺门侧或远肺门侧23条增粗血管向病灶聚拢，且在病灶边缘截断。3636血管集束征3737结节与血管的关系3838血管集束征（第二型）单根增粗(5mm以上)血管从病灶区通过，或在病灶边缘截断，或受病灶牵拉向病灶方向移位。3939结节与血管的关系4040结节与血管的关系4141血管集束征4242血管集束征4343血管连接相关切迹4444血管连接相关切迹4545血管连接相关切迹4646肺癌的周围征象肺癌的周围征象：包括结节与血管的关系、结节与支气管的关系及结节与胸膜的关系。结节与支气管的关系：根据CT表现分五型：I型（截断型）：支气管被SPN截断；II型（锥状中断型）：支气管进入SPN呈锥状中断；型（开放分叉型）：支气管在SPN内呈长段开放状，并可进一步分叉；型（边缘紧贴型）：支气管紧贴SPN边缘走行，管腔形态正常；V型（受压变扁型）：支气管紧贴SPN边缘走行，管腔受压变扁。强金伟，周康荣，蒋亚平，等.多层螺旋CT与病理对照研究孤立性肺结节与支气管的关系.中华放射学杂志，2003,37（11）：992-9964747肺癌的周围征象结节与支气管的关系：病理表现：I型（截断型）：恶性SPN表现为支气管达到结节边缘中断，瘤组织裸露于管腔内，此型以鳞癌多见；良性SPN I型表现均见于结核球，表现为支气管到达结节边缘突然闭塞，结核球有较坚韧包膜，支气管闭塞后与包膜融融合；型（锥状中断型）：仅见于恶性SPN，表现为支气管呈锥状进入结节并最终闭塞，锥状支气管僵硬，肿瘤侵犯至黏膜下层黏膜完整，未见肿瘤侵犯；强金伟，周康荣，蒋亚平，等.多层螺旋CT与病理对照研究孤立性肺结节与支气管的关系.中华放射学杂志，2003,37（11）：992-9964848肺癌的周围征象结节与支气管的关系：病理表现：型（开放分叉型）：恶性SPN表现为支气管开放良好甚或轻度扩张，管壁僵硬，部分管壁增厚，肿瘤环绕管壁呈浸润性生长，粘膜光滑完整，未见肿瘤侵犯，远端最终闭塞，与肿瘤逐渐移行。型良性SPN表现为支气管壁柔软无增厚，黏膜完整，走向自然，管腔扩张度不如恶性肿瘤，管腔内可见粘液分泌物或血栓，支气管穿越结节，常见支气管有多个树枝状分叉及支气管呈断续状表现；强金伟，周康荣，蒋亚平，等.多层螺旋CT与病理对照研究孤立性肺结节与支气管的关系.中华放射学杂志，2003,37（11）：992-9964949肺癌的周围征象结节与支气管的关系：病理表现：型：大多见于恶性SPN，多与其他类型同时存在，支气管管腔开放度好，部分与肿瘤相贴得管壁僵硬、增厚；V型：多见于良性SPN，支气管受结节推移，管腔受压变扁，管壁柔软无增厚。充气支气管征：又称支气管气象，结节内包含含气支气管，和型属于此征。（结节内充气支气管征似称细支气管征更确切，充气支气管征主要用于鉴别肺不张和肺炎等。）强金伟，周康荣，蒋亚平，等.多层螺旋CT与病理对照研究孤立性肺结节与支气管的关系.中华放射学杂志，2003,37（11）：992-9965050肺癌的周围征象结节与支气管的关系：周围型肺癌有2种生长方式：膨胀性生长和伏壁性生长，常常是两种生长方式并存，以其中一种生长方式为主。膨胀性生长者瘤细胞增殖、堆积，呈实性压迫、推移邻近肺组织，由于肿瘤为支气管源性，故导致支气管在肿瘤边缘截断，此型以鳞癌多见。由于支气管管壁由外向内的肿瘤浸润、管壁产生的纤维性增殖性反应使支气管管壁增厚、僵硬，加上瘤内成纤维化反应的牵拉，使瘤内的支气管不仅未被肿瘤压扁，反而保持高度的通畅，甚至有所扩张。强金伟，周康荣，蒋亚平，等.多层螺旋CT与病理对照研究孤立性肺结节与支气管的关系.中华放射学杂志，2003,37（11）：992-9965151膨胀性生长者以鳞癌多见。肿瘤生长速度较快，瘤细胞增殖、堆积，大量肿瘤细胞堆积于肺泡肺实质内，短期内可形成较大的肿块，呈实性压迫、推移邻近肺组织，由于肿瘤为支气管源性，导致支气管进入肿瘤边缘时表现为截断和管腔受挤压变窄、中断。研究也证实锥状中断的支气管内膜是完整的，管腔内并无肿瘤组织，中断闭塞处可见肿瘤组织。5252肺癌的周围征象结节与支气管的关系：病理基础：伏壁性生长者肿瘤生长速度较慢，瘤细胞以肺结构为支架，沿肺泡壁和肺泡隔爬行，可经Kohns孔和Lamberts管扩展，或经淋巴道、小气道及直接浸润的方式外侵，而肺泡间隔保持完整，而支气管仍保持通畅，形成所谓的含气支气管征，此型以腺癌多见。由于管壁的纤维增殖反应使得支气管管壁增厚、僵硬，以及瘤内呈纤维化的牵拉，使瘤内支气管保持高度的通畅，甚至有所扩张。病理学上腺癌因含有较多纤维组织增生而使被包裹的细支气管扭曲扩张。强金伟，周康荣，蒋亚平，等.多层螺旋CT与病理对照研究孤立性肺结节与支气管的关系.中华放射学杂志，2003,37（11）：992-9965353肺癌的周围征象结节与支气管的关系：病理基础：良性结节边缘的支气管未受肿瘤侵犯和成纤维化反应的影响，管壁仍很柔软，易受膨胀性生长的结节压迫，导致管腔变扁甚至闭塞。结核球引起支气管截断是由于后者参与形成包膜。炎性假瘤的含气支气管征由肺实质的渗出、实变、机化衬托引起，支气管形态自然，常见树枝状分叉，管腔内可有分泌物、出血或血栓，使支气管表现为断续状。强金伟，周康荣，蒋亚平，等.多层螺旋CT与病理对照研究孤立性肺结节与支气管的关系.中华放射学杂志，2003,37（11）：992-9965454555556565757585859596060616162626363胸膜凹陷征6464胸膜凹陷征6565分叶征，细支气管征66666767空泡征，细支气管征6868空泡征，细支气管征6969胸膜凹陷征7070血管相关切迹7171血管集束征7272胸膜凹陷相关切迹7373mGGN测量7474mGGN直径测量7575mGGN直径测量7676mGGN直径测量7777mGGN面积测量7878mGGN容积测量7979mGGN密度测量8080mGGN密度测量8181mGGN密度测量8282mGGN密度测量83838484结节与支气管的关系8585结节与支气管的关系8686结节与支气管的关系型（开放分叉型）：恶性SPN表现为支气管开放良好甚或轻度扩张，管壁僵硬，部分管壁增厚，肿瘤环绕管壁呈浸润性生长，粘膜光滑完整，未见肿瘤侵犯，远端最终闭塞，与肿瘤逐渐移行。8787结节与支气管的关系型（开放分叉型）：恶性SPN表现为支气管开放良好甚或轻度扩张，管壁僵硬，部分管壁增厚，肿瘤环绕管壁呈浸润性生长，粘膜光滑完整，未见肿瘤侵犯，远端最终闭塞，与肿瘤逐渐移行。88888989结节与支气管的关系9090结节与支气管的关系9191结节与支气管的关系9292结节与支气管的关系9393结节与支气管的关系9494结节与支气管的关系9595肺癌的周围征象肺癌的周围征象：包括结节与血管的关系、结节与支气管的关系及结节与胸膜的关系。结节与胸膜的关系：分为结节与胸膜无关、结节紧贴胸膜、有胸膜凹陷征但无胸膜凹陷相关切迹、有胸膜凹陷相关结节切迹。前3者多见于良性结节，胸膜凹陷征在良恶性SPN出现率无明显差异，胸膜凹陷相关切迹明显多见于恶性结节。王晓华，陈卉，马大庆，等.人工神经网络在孤立性肺结节CT诊断研究中的价值.中华放射学杂志，2006,40（4）：377-3829696胸膜凹陷相关切迹胸膜凹陷征：指结节与邻近胸膜相连的条索或三角形影；胸膜凹陷相关切迹：凹陷的胸膜影与结节相连处弧度变浅且出现切迹。病理：瘤体内部瘢痕形成及纤维化收缩，引起肺支架系统（肺泡间隔及小叶间隔）收缩移位，间接牵拉胸膜形成凹陷。9797结节与胸膜的关系示意图9898胸膜牵曳征9999胸膜牵曳征胸膜牵曳征100100胸膜凹陷相关切迹101101胸膜凹陷相关切迹102102胸膜凹陷相关切迹103103胸膜凹陷相关切迹104104胸膜凹陷相关切迹105105胸膜凹陷征106106UHRCT鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌UHRCT可显示早期肺癌结节中微浸润成分的各种征象，MIA常表现为较大的、有毛刺、实性成分直径超过5mm，且密度较高的MGGN，并常伴肺静脉异常、空气支气管征和胸膜凹陷征。肖时满,张玉,强金伟,等.超高分辨率CT（UHRCT）鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌.复旦学报（医学版），2014,41（3），285-289107107UHRCT鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌2010年一项大样本、多中心研究证实，胸部CT筛查可以明显降低肺癌患者的死亡率，因此CT胸部筛查将很快成为体检常规。2011年美国联合欧洲对肺腺癌进行国际多学科病理分型，将肺腺癌分为浸润前病变包括不典型腺瘤样增生和原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌。肖时满,张玉,强金伟,等.超高分辨率CT（UHRCT）鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌.复旦学报（医学版），2014,41（3），285-289108108UHRCT鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌MIA需及时手术切除，以防止发展为浸润性癌及远处转移。肺腺癌国际多学科病理新分型不仅考虑了病理学表现，还结合了临床、影像、分子遗传学等学科内容。MIA直径3.0cm，病理表现为伏壁样生长为主的病灶，浸润表现为肿瘤细胞穿透基底膜，浸润纤维间质，细胞出现分层现象，排列成腺泡样、乳头状、微乳头状或实体形亚型，但最大浸润范围5.0mm，肿瘤周边见纤维化改变。MIA无淋巴结转移，无血管或胸膜受累。肖时满,张玉,强金伟,等.超高分辨率CT（UHRCT）鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌.复旦学报（医学版），2014,41（3），285-289109109UHRCT鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌MIA多呈分叶状及不规则形的结节。AIS以PGGN为主，也可表现为MGGN，结节内密度增高区在病理上是由于塌陷肺泡或纤维组织增生所致。MIA主要表现为MGGN，浸润成分在CT上大多表现为MGGN中的实性密度区；少数也可位于伏壁样生长区，无明显肺泡塌陷或纤维化区域，表现为PGGN。AIS 实性密度区的平均CT值高于MIA，反映出两者的病理成分不同。肖时满,张玉,强金伟,等.超高分辨率CT（UHRCT）鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌.复旦学报（医学版），2014,41（3），285-289110110UHRCT鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌MIA直径大于AIS，在MGGN中实性成分直径在MIA明显大于AIS，即相同大小的病灶内实性成分比例可作为预后指标。早期肺癌表现为PGGN或MGGN，结节内可见重叠的血管。通过追踪发现这些血管为肺动脉或肺静脉，形态正常或表现为血管增多、增粗、僵直和纠集，结节内实性成分较多时可见血管边缘模糊。肖时满,张玉,强金伟,等.超高分辨率CT（UHRCT）鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌.复旦学报（医学版），2014,41（3），285-289111111UHRCT鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌MIA出现肺静脉增粗、僵直、纠集、扭曲的机率明显增加，而肺动脉变化在两者中未见明显异常。推测可能是由于病灶内纤维组织收缩所致。因静脉壁较动脉壁薄且缺乏弹性，易受病灶内纤维组织收缩的影响，故这类静脉血管的变化反映了瘤内的纤维化。研究提示肺癌内的纤维化程度与病期成正比，而与预后成反比。肖时满,张玉,强金伟,等.超高分辨率CT（UHRCT）鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌.复旦学报（医学版），2014,41（3），285-289112112UHRCT鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌MIA内常见开放的支气管，表现为支气管在磨玻璃成分中走行并伴扭曲、扩张。病灶内空气支气管征患者的5年无瘤生存率明显高于阴性患者，提示空气支气管征是预后较好的征象之一。MIA的空气支气管征与瘤内纤维化收缩牵拉有关。MIA内纤维化较AIS更明显，故空气支气管征在MIA组较AIS组更多见。肖时满,张玉,强金伟,等.超高分辨率CT（UHRCT）鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌.复旦学报（医学版），2014,41（3），285-289113113UHRCT鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌胸膜凹陷征是由于瘤内纤维化、瘢痕收缩牵拉引起，故在MIA组较AIS组更多见。肖时满,张玉,强金伟,等.超高分辨率CT（UHRCT）鉴别肺原位腺癌与微浸润腺癌.复旦学报（医学版），2014,41（3），285-289114114115115此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！116