生儿重症感染-化脓性脑膜炎.ppt

新生儿化脓性脑膜炎新生儿化脓性脑膜炎 新新生生儿儿出出生生后后4周周内内发发生生的的脑脑膜膜和和中中枢枢神神经经系系统统的的化化脓脓性感染。性感染。新生儿化脑特点新生儿化脑特点 n临床表现不典型临床表现不典型n颅内压增高征出现晚颅内压增高征出现晚n常缺乏脑膜刺激征常缺乏脑膜刺激征n革兰氏阴性菌感染发病率高革兰氏阴性菌感染发病率高n均伴有脑室炎，预后差均伴有脑室炎，预后差发病率发病率 约占活产儿的约占活产儿的0.20.5，早产，早产儿可高达儿可高达3，病死率为，病死率为1530%，存活者存活者50%有神经系统后遗症。有神经系统后遗症。病因和发病机理病因和发病机理 引起败血症的病原可导致化脑引起败血症的病原可导致化脑v国外以国外以GBS、E.coli最常见最常见v国国内内新新生生儿儿化化脑脑的的病病原原菌菌在在各各地地有有所所不不同同，以以葡葡萄萄球球菌菌属属和和革革兰兰阴性肠杆菌最常见阴性肠杆菌最常见传播途径传播途径n血行播散占多数血行播散占多数n直接播种少见直接播种少见n晚晚发发性性化化脑脑多多有有呼呼吸吸道道感感染染前前驱驱病病史史，感感染染使使鼻鼻咽咽部部上上皮皮细细胞胞屏屏障障作作用受损，使感染深入发展。用受损，使感染深入发展。o脉络丛是进入脑脊液的入口脉络丛是进入脑脊液的入口o脑室作为感染传播的储藏地脑室作为感染传播的储藏地o病病原原到到达达蛛蛛网网膜膜下下腔腔后后，感感染染不易控制不易控制o伴伴有有血血管管炎炎时时，易易致致出出血血、栓栓塞塞，形形成成脑脑脓脓肿肿和和硬硬膜膜下下积积液液使病程迁延。使病程迁延。病病原原微微生生物物的的毒毒力力特特性性和和新新生生儿儿的的免免疫疫状状态态决决定定了了疾疾病病的严重程度和状态。的严重程度和状态。危险因素危险因素n多形性枸橼酸杆菌化脑易并发脑脓肿多形性枸橼酸杆菌化脑易并发脑脓肿n早产儿化脑发病率是足月儿的早产儿化脑发病率是足月儿的3倍倍n中枢神经系统缺损行分流术者发病率高中枢神经系统缺损行分流术者发病率高n男婴化脑发病率高男婴化脑发病率高病理学病理学 新新生生儿儿化化脑脑病病理理改改变变的的程程度度取取决决于于患患儿存活的时间长短。儿存活的时间长短。弥弥漫漫性性全全脑脑膜膜化化脓脓性性炎炎症症，在在脑脑底底部部更更为为明明显显。急急性性期期可可有有脑脑水水肿肿，脑脑疝疝少少见见。血管炎常见，易致出血、栓塞。血管炎常见，易致出血、栓塞。脑脓肿常位于大脑前部，多发性，由于脑脓肿常位于大脑前部，多发性，由于无囊膜形成，手术切除困难无囊膜形成，手术切除困难脑室膜炎，易发生脑积水脑室膜炎，易发生脑积水化脑的长期改变可有脑白质软化和空洞化脑的长期改变可有脑白质软化和空洞脑形成。脑形成。临床表现临床表现 新新生生儿儿化化脑脑表表现现无无特特异异性性，严严重重宫宫内内感感染染或或产产时时感感染染可可在在生生后后头头24小小时时出出现现症症状状，如如呼呼吸吸暂暂停停、低低体体温温、黄黄疸疸、惊惊厥厥等等，40%发发生生惊惊厥厥，重重症症有有休休克克或或DIC，即即便便积极治疗，积极治疗，50%病例在病例在2448小时内死亡。小时内死亡。n一一般般表表现现为为嗜嗜睡睡、喂喂养养困困难难、体体温温不不稳稳定定、呼呼吸吸困困难难、呕呕吐吐、腹腹泻泻、腹腹胀胀，两两眼凝视、眼球震颤或斜视眼凝视、眼球震颤或斜视n脑膜刺激征罕见脑膜刺激征罕见n前前囟囟膨膨隆隆、颈颈强强直直、高高调调尖尖叫叫常常为为后后期期表现。表现。n新新生生儿儿化化脑脑常常伴伴发发抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌不不适适当综合征当综合征。n脑积水表现脑积水表现诊诊 断断n一一旦旦出出现现不不明明原原因因的的体体温温不不稳稳定定，精精神神、哭哭声声、吃吃奶奶、面面色色不不好好时时，应应仔仔细细检检查查有有无无提提示颅内感染的表现。示颅内感染的表现。n对对怀怀疑疑中中枢枢感感染染者者，应应立立即即做做腰腰椎椎穿穿刺刺。一一般般腰腰穿穿应应作作为为败败血血症症的的常常规规筛筛查查部部分分，但但严严重病例需延迟到生命体征稳定后进行。重病例需延迟到生命体征稳定后进行。脑脊液检查脑脊液检查n涂片染色涂片染色n培养培养n常规、细胞、生化检查常规、细胞、生化检查n抗原检查抗原检查颅骨透照检查颅骨透照检查 放射线检查放射线检查 治治 疗疗抗生素应用原则抗生素应用原则n尽早选用易进入脑脊液的杀菌性抗生素。尽早选用易进入脑脊液的杀菌性抗生素。n一般药物剂量在治疗化脑时加倍。一般药物剂量在治疗化脑时加倍。n如如治治疗疗前前尚尚未未明明确确病病原原，氨氨苄苄青青霉霉素素加加头孢噻肟为目前首选药物。头孢噻肟为目前首选药物。抗生素选择抗生素选择n假单胞菌选用氨苄青霉素加头孢他啶假单胞菌选用氨苄青霉素加头孢他啶n葡萄球菌感染选用万古霉素加头孢噻肟葡萄球菌感染选用万古霉素加头孢噻肟n脆脆弱弱拟拟杆杆菌菌和和多多形形性性枸枸橼橼酸酸杆杆菌菌等等厌厌氧氧菌感染选用灭滴灵菌感染选用灭滴灵n不不能能单单独独用用三三代代头头孢孢治治疗疗化化脑脑，因因李李斯斯特单胞菌对其耐药。特单胞菌对其耐药。治治疗疗开开始始后后4872小小时时应应复复查查CSF培培养养，以以确确保保CSF清清除除细细菌菌。如如仍仍阳阳性性，应应更更换换抗抗生生素素；CSF清除细菌延迟清除细菌延迟3天者，预后不好。天者，预后不好。CSF培培养养的的复复查查可可作作为为抗抗生生素治疗反应的指标。素治疗反应的指标。v抗生素疗程可持续抗生素疗程可持续3周，至少脑脊液周，至少脑脊液培养阴性后培养阴性后14天天v脑脓肿的抗生素疗程至少需要脑脓肿的抗生素疗程至少需要46周周v治疗期间注意药物毒副作用，监测血治疗期间注意药物毒副作用，监测血药浓度药浓度特殊治疗特殊治疗n脑室内给药脑室内给药n脑积水引流脑积水引流n脑脓肿手术脑脓肿手术 其它治疗其它治疗n抗惊厥治疗抗惊厥治疗n降颅压治疗降颅压治疗n严格限制输液量严格限制输液量n输新鲜血浆或鲜血输新鲜血浆或鲜血n静注丙种球蛋白静注丙种球蛋白 治疗前景治疗前景 研研究究发发现现CSF中中IL-I和和TNF含含量量与与CSF培培养养阳阳性性密密切切相相关关。可可用用单单克克隆隆抗抗体体抵抵抗抗细细胞胞因因子子及及其其产产物物诱诱导导白白细胞对血管内皮细胞的损害反应。细胞对血管内皮细胞的损害反应。预预 后后n新新生生儿儿化化脑脑的的病病死死率率为为1530%，已已到到达达平台界限。平台界限。n病病死死率率与与致致病病原原、感感染染高高危危因因素素和和应应用用有有效治疗手段有关。效治疗手段有关。n革兰阴性菌化脑病死率比阳性菌高革兰阴性菌化脑病死率比阳性菌高2倍。倍。预后不良因素预后不良因素 早早期期昏昏迷迷、持持续续惊惊厥厥、低低出出生生体体重重、脑脑室室膜膜炎炎、脑脑脊脊液液中中细细菌菌持持续续存存在在、脑脑脊脊液液白白细细胞胞数数过过低低或或过过高高、脑脑脊脊液液蛋蛋白白500mg/dl、脑脓肿等。脑脓肿等。病病初初脑脑脊脊液液中中E.coli K1抗抗原原、GBS III型型抗抗原原和和IL-1的的浓浓度度高高与与病病情情危危重重和预后不良相关。和预后不良相关。随随 访访n治治疗疗期期间间和和出出院院前前记记录录头头围围，复复查查CT，随随访听觉、语言和神经行为评估至中学期。访听觉、语言和神经行为评估至中学期。nEEG可作为评价预后的良好工具。可作为评价预后的良好工具。n许许多多患患儿儿长长期期随随访访发发现现认认知知障障碍碍、阅阅读读困困难难和轻微脑功能障碍。和轻微脑功能障碍。