肾动脉狭窄诊断与介入治疗.ppt

肾动脉狭窄诊断和介入治疗肾动脉狭窄诊断和介入治疗上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 心脏科心脏科张瑞岩张瑞岩_动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因血管）为全球第一位致病和致死原因_近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降，冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势_肾动脉狭窄肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症_肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难概概 述述流行病学流行病学患者人群 发病率(%)总人群 0.1高血压 1-550岁伴 (ARAS)高血压 15 冠心病 10-19 恶性高血压 30 高血压+冠心病 20-30 终末期肾功能不全 15-20 高血压+冠心病+外周血管病 40-60 高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 40-60肾动脉狭窄发病率肾动脉狭窄发病率流行病学流行病学冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（50%）检出率）检出率(%)例数例数造影患者造影患者冠心病冠心病双侧双侧瑞金医院847 847 7.1%7.1%12.8%12.8%3.9%3.9%病病 因因常见病因：常见病因：_动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性(ARAS)70-80%_纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良(FMD)20-30%少见病因：少见病因：_多发性大动脉炎多发性大动脉炎_主动脉缩窄主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄_局部肿瘤压迫局部肿瘤压迫肌纤维发育不良肌纤维发育不良肌纤维发育不良肌纤维发育不良动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化病因病因病因病因不明不明不明不明粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化发病率发病率发病率发病率低低低低高高高高年龄年龄年龄年龄 5050岁岁岁岁性别性别性别性别女性女性女性女性男性男性男性男性女性女性女性女性=男性男性男性男性部位部位部位部位中段、远段中段、远段中段、远段中段、远段1/31/3开口、近段开口、近段开口、近段开口、近段1/31/3高血压高血压高血压高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍少见少见少见少见常见常见常见常见伴伴伴伴发病发病发病发病少见少见少见少见CHDCHD、DMDM、PVDPVD初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗ACE-IACE-I等抗高血压药等抗高血压药等抗高血压药等抗高血压药抗抗抗抗粥样硬化治疗粥样硬化治疗粥样硬化治疗粥样硬化治疗血运重建血运重建血运重建血运重建PTAPTA支架术支架术支架术支架术不同病因肾动脉狭窄鉴别不同病因肾动脉狭窄鉴别病病 因因病理病理_粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性_15%患者患者5年内可发展为完全闭塞年内可发展为完全闭塞_10-20%患者患者5年内肾功能将逐渐恶化年内肾功能将逐渐恶化_每年有每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变患者可发展为终末期肾脏病变_透析治疗终末期肾脏病变年死亡率高达透析治疗终末期肾脏病变年死亡率高达50%_Mailloux观察观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因为肾动脉狭窄者为肾动脉狭窄者5年、年、10年存活率分别为年存活率分别为18%和和5%，较其，较其他病因者明显降低他病因者明显降低病理病理粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程研究研究N随访随访(月月)进展进展(%)闭塞闭塞(%)Caps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber85524416病理病理_ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生可为双侧性但多由一侧开始发生_狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高升高_灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止滤过减少甚至尿液生成停止_持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿死和多发性囊肿_单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变患者筛选患者筛选高血压高血压 肾功能肾功能 其他其他突然发生突然发生 50岁岁 原因不明的氮质血症原因不明的氮质血症 单侧肾脏缩小单侧肾脏缩小急剧进展急剧进展 ACE-I引发的氮质血症引发的氮质血症 腹部杂音腹部杂音恶性高血压恶性高血压 突发性肺水肿突发性肺水肿 左心功能正常的左心功能正常的 心力衰竭心力衰竭可疑肾动脉狭窄的临床表现可疑肾动脉狭窄的临床表现患者筛选患者筛选实验室检查实验室检查:_尿钠减少尿钠减少_静脉血肾素水平升高或正常静脉血肾素水平升高或正常_肾功能不全时肌酐、尿素氮升高肾功能不全时肌酐、尿素氮升高_Captopril试验：试验：Captopril 25-50mg 敏感性敏感性74%特异性特异性89%患者筛选患者筛选Captopril核素扫描检查核素扫描检查:_示踪剂：锝示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)碘碘125马尿酸钠马尿酸钠 锝锝99m巯基乙酰三甘酸巯基乙酰三甘酸_Captopril 25-50mg_两侧测定值相差较大提示诊断两侧测定值相差较大提示诊断_敏感性和特异性敏感性和特异性 70%-90%患者筛选患者筛选Captopril核素扫描检查核素扫描检查:_优点：优点：诊断特异性较高诊断特异性较高_缺点：缺点：对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏肾动脉狭窄患者效果欠佳肾动脉狭窄患者效果欠佳 不能提供肾脏及肾动脉形态信息不能提供肾脏及肾动脉形态信息 Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患可以进一步加重已存在肾功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用患者筛选二维和彩色多普勒双重超声二维和彩色多普勒双重超声:_判断判断60%狭窄：狭窄：敏感性敏感性90-96%特异性特异性93-99%_二维超声二维超声 一侧肾脏明显缩小一侧肾脏明显缩小_多普勒多普勒正常：正常：肾动脉肾动脉/主动脉峰速比主动脉峰速比3.5 肾血流峰速肾血流峰速180cm/s0-59%狭窄：狭窄：肾动脉肾动脉/主动脉峰速比主动脉峰速比=180cm/s60%-95%狭窄：狭窄：肾动脉肾动脉/主动脉峰速比主动脉峰速比 3.5 肾血流峰速肾血流峰速=180cm/s100%阻塞：阻塞：肾动脉无血流信号肾动脉无血流信号 肾实质血流无信号肾实质血流无信号 患者筛选_螺旋螺旋CT:判断判断50%狭窄狭窄 敏感性敏感性94%特异性特异性98%缺点：需要静脉注射缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵造影剂，价格昂贵_磁共振：磁共振：判断判断50%狭窄狭窄 敏感性敏感性87-100%特异性特异性92-97%优点：不需要造影剂优点：不需要造影剂 缺点：价格昂贵，缺点：价格昂贵，高估病变高估病变患者筛选_血管造影血管造影:金标准金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形态清楚观察狭窄确切部位、程度和形态 缺点：缺点：需要造影剂，需要造影剂，为有创性为有创性 穿刺点血肿、出血穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞斑块脱落栓塞患者筛选心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：恶性高血压恶性高血压3种抗高血压药物不能控制的高血压种抗高血压药物不能控制的高血压不能解释的心衰和一过性肺水肿不能解释的心衰和一过性肺水肿两侧肾脏大小不等两侧肾脏大小不等不能解释的血清肌酐不能解释的血清肌酐1.5mmg/dlACEI 诱发的肾功能不全诱发的肾功能不全伴有冠状动脉、外周血管病变伴有冠状动脉、外周血管病变患者筛选_血管造影血管造影:非选择性：非选择性：猪尾巴导管猪尾巴导管选择性：选择性：Judkins Right、IMA治疗-药物_预防和药物治疗预防和药物治疗:慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物他汀类调脂药他汀类调脂药 进一步检查确诊进一步检查确诊 治疗-外科 外科手术外科手术:腹主动脉腹主动脉肾动脉旁路术肾动脉旁路术肾动脉内膜切除术肾动脉内膜切除术肾动脉狭窄段切除对端吻合术肾动脉狭窄段切除对端吻合术自体肾移植术等自体肾移植术等 腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高死亡率较高 治疗-介入 介入治疗目的：介入治疗目的：治疗高血压治疗高血压治疗肾功能不全治疗肾功能不全防止肾功能恶化防止肾功能恶化改善心绞痛、急性肺水肿症状改善心绞痛、急性肺水肿症状 治疗-介入 _经皮腔内血管成形术和支架置入术经皮腔内血管成形术和支架置入术:单纯球囊成形术单纯球囊成形术非开口部位狭窄非开口部位狭窄肌纤维发育不良肌纤维发育不良支架植入术支架植入术粥样硬化性病变粥样硬化性病变开口病变开口病变单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩 治疗-介入 _经皮腔内血管成形术和支架置入术经皮腔内血管成形术和支架置入术:适应证适应证 狭窄程度狭窄程度 70%(1)肾肾动动脉脉狭狭窄窄导导致致的的药药物物难难以以控控制制的的高高血血压压和和进进行行性性肾肾功功能能损损害害(2)多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期(3)肾动脉肌纤维发育不良肾动脉肌纤维发育不良(4)动脉粥样硬化性肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(5)各种其他原因引起的肾动脉狭窄，包括肾动脉损伤、肿瘤压各种其他原因引起的肾动脉狭窄，包括肾动脉损伤、肿瘤压迫迫 治疗-介入 _经皮腔内血管成形术和支架置入术经皮腔内血管成形术和支架置入术:禁忌证禁忌证 狭窄程度狭窄程度 70%(1)严重腹主动脉瘤累及肾动脉严重腹主动脉瘤累及肾动脉(2)多发性大动脉炎急性活动期多发性大动脉炎急性活动期(3)肾功能丧失、肾萎缩，超声或肾功能丧失、肾萎缩，超声或CT检查肾脏直径小于检查肾脏直径小于6cm(4)肾动脉段血管以下分支狭窄肾动脉段血管以下分支狭窄(5)合并全身性出血及凝血障碍性疾病合并全身性出血及凝血障碍性疾病(6)其他全身性严重疾病不适合介入治疗者其他全身性严重疾病不适合介入治疗者 治疗-介入 穿刺部位选择穿刺部位选择髂动脉：同侧插管髂动脉：同侧插管治疗-介入 穿刺部位选择：穿刺部位选择：双侧肱动脉：双侧肱动脉：髂动脉严重病变髂动脉严重病变肾动脉开口起始角度较大肾动脉开口起始角度较大治疗-介入 单单钢丝技术钢丝技术治疗-介入指引导管：指引导管：7F/8F RDC RDC()(Cordis)RDC(S)(Cook)直接导引导管技术直接导引导管技术治疗-介入 直头导引钢丝：直头导引钢丝：0.035260cm 0.018260cm0.018190cm（Roadrunner,Cook）0.014 冠脉钢丝冠脉钢丝治疗-介入 球囊预扩张：球囊预扩张：小于参照血管直径球囊小于参照血管直径球囊5x20mm6x20mm严重狭窄病变严重狭窄病变冠脉球囊预扩张冠脉球囊预扩张治疗-介入 指引导管跨越病变：指引导管跨越病变：导引导管沿球囊推进并跨导引导管沿球囊推进并跨过病变过病变固定导引钢丝和导引导管固定导引钢丝和导引导管撤出球囊导管撤出球囊导管优点：支架易于通过病变到位优点：支架易于通过病变到位缺点：斑块脱落导致远端栓塞缺点：斑块脱落导致远端栓塞治疗-介入 支架定位：支架定位：支架到位后退出指引导管支架到位后退出指引导管使支架近端使支架近端1-2mm 伸入主动脉伸入主动脉治疗-介入支架释放：支架释放：指引导管沿球囊进入支架指引导管沿球囊进入支架球囊回撤定位于开口处球囊回撤定位于开口处回撤指引导管回撤指引导管高压球囊扩张高压球囊扩张“喇叭口喇叭口”形状形状治疗-介入 导管交换技术导管交换技术严重开口狭窄伴不稳定斑块严重开口狭窄伴不稳定斑块肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定1.5F/6F 诊断导管诊断导管 JR3.5、IMA2.0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通过病变长钢丝通过病变3.固定钢丝、换入固定钢丝、换入RDC 导引导管导引导管治疗-介入 两侧肾动脉狭窄导管交换技术右侧：Renal bridge X37x 15mm 2枚左侧：Renal bridge X37x 15mm 治疗-介入 肱肱动脉穿刺插管：多功能导引导管动脉穿刺插管：多功能导引导管治疗-介入 肱肱动脉穿刺插管：多功能导引导管动脉穿刺插管：多功能导引导管治疗-介入8x20mm wallstent缺点：定位困难治疗-介入 _经皮腔内血管成形术和支架置入术经皮腔内血管成形术和支架置入术:并发症和处理并发症和处理 _血管撕裂血管撕裂 _出血、肾坏死出血、肾坏死 _肾功能恶化肾功能恶化 _再狭窄再狭窄：9-17%治疗-介入介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响研究研究 随访随访(月月)病因病因治愈治愈(%)(%)改善改善(%)(%)无变化（无变化（%)%)LossinoLossino6060FMDFMDARASARAS575712122121515121213737TegtmeyerTegtmeyer3939FMDFMDARASARAS37372525636355550 02020玛丽医院玛丽医院3434ARASARAS111132325757瑞金医院瑞金医院6 6ARASARAS11 11 56 56 33 33 治疗-介入介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响研究研究 N N技术技术稳定稳定/改善改善(%)(%)恶化（恶化（%)%)RodriguezRodriguez105105支架支架72722828RochaRocha150150支架支架92928 8SteinbachSteinbach222222手术手术92928 8玛丽医院玛丽医院3131支架支架87871313瑞金医院瑞金医院87 87 支架支架636327 27 治疗-介入支架术近期和远期预后支架术近期和远期预后研究研究 N N即刻成功即刻成功(%)(%)远期通畅远期通畅(%)(%)随访随访(mosmos)BurketBurket127127100100-RodriguezRodriguez1081089898-RochaRocha150150979788881313玛丽医院玛丽医院51 51 10010087.587.51212瑞金医院瑞金医院1281289999-展望 寻找简便而准确诊断肾动脉狭窄的方法寻找简便而准确诊断肾动脉狭窄的方法评估肾动脉狭窄患者预后的指标评估肾动脉狭窄患者预后的指标药物支架防治再狭窄药物支架防治再狭窄 谢 谢