梗阻性肾病.ppt

梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病一、概述二、流行病学三、病因病机四、临床表现五、病理表现六、诊断与鉴别诊断七、治疗及预后目录概述梗阻性肾病梗阻性肾病(Obstructive nephropathy)是指泌尿系结构和/或功能改变，尿液排泄障碍所致的肾实质病变及功能损害。它是急、慢性肾功能衰竭的常见病因之一，也是难治性反复发作尿路感染的常见诱因。尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因，但如果该梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病，而称为阻塞性尿路病阻塞性尿路病（obstructive uropathy）。梗阻性肾病分类：梗阻病因分：先天性 和 后天性 梗阻时间分：急性 和 慢性 梗阻程度分：部分 和 完全 梗阻性质分：机械性 和 功能性 梗阻部位分：上尿路 和 下尿路肾脏受到的影响与梗阻程度和时间有关，早期去除梗阻可使病变消失，晚期则使肾功能永久性丧失而不能逆转。梗阻时间对肾脏的影响梗阻后2-5小时，肾血流量开始下降，而小管压力继续升高。梗阻后5小时内，近端小管压力开始下降至基础水平，这时GFR下降的主要决定因素为入球小动脉阻力上升致肾小球毛细血管压下降，在24小时内达基础水平30%-50%。如果梗阻时间在7天内解除，肾脏GFR可恢复正常；但如果梗阻时间更长，肾功能则不能完全恢复。有证据表明即使梗阻时间很短（72h）肾脏也可能永久性丧失部分肾单位，但由于残余肾单位出现高滤过，整个肾脏GFR仍可正常。梗阻解除后小管功能恢复缓慢，即使GFR已经恢复正常，肾小管功能仍有异常。流行病学可见于任何年龄。据美国肾脏病协会统计此病发病率在男性泌尿道疾病中居第4位，在女性中占第6位，由梗阻性肾病所导致的肾功能衰竭占终末期肾病的2。10岁以下儿童，男性多见，多由泌尿道先天畸形（尿道瓣膜、肾盂输尿管连接部梗阻）所致。北美儿童ESRD患者，梗阻性肾病为最常见的原因。年轻患者（350umol/L 者不宜行静脉肾盂造影，以免加重肾脏的负担和进一步损害肾功能。逆行性输尿管插管造影 确定上尿路梗阻性肾衰竭的一个重要手段，既可帮助明确梗阻的存在、发生的部位和原因，又可通过逆行插管暂时解除梗阻，改善肾功能。X线片静脉尿路造影辅助检查(4)CT 和磁共振成像(MRI)：对尿路梗阻的定位、梗阻物的性质及梗阻程度等的判断正确率高，尤其对泌尿系外梗阻物的诊断较其他检查更有价值。辅助检查(5)核素肾图：核素肾图方法简便，能提示肾血流量、肾小球滤过和肾小管分泌功能。正常的肾图曲线明显可分为a、b、c 三个节段：（曲线形态和坐标系有关）1放射性出现段(a段)：静脉注射示踪剂后很快出现的急剧上升段。2聚集段(b段)：a段后逐渐上升的斜行段。3排泄段(c段)：曲线的下降段。在梗阻性肾病时C段下降延缓或不下降甚至继续上升。肾功能损害严重时，a 段及 b 段亦可低平。利尿性肾图可区分判断机械性和非机械性梗阻。核素肾图只能确定一侧或两侧性梗阻，不能确定具体梗阻部位和性质。梗阻型肾图（右肾）肾图表现：a 段基本正常，b 段持续上升，检查结束时不见c段。临床意义：单侧多是急性上尿路梗阻；双侧同时出现，多见于：1、急性肾性肾功能衰竭2、下尿路梗阻所致的 双侧上尿路引流不畅。（6）肾动态显像：显示尿路梗阻的程度、部位和肾功能状态。上尿路阻塞：（单侧多见）梗阻上方肾盂、肾盏或输尿管显影明显并扩大，消退缓慢，尿路梗阻/张力性扩张。鉴别：利尿试验 合并肾功能损害，则各时相显影均延迟。肾内梗阻：（双侧多见）肾实质影像持续不退，肾盂部位无放射性逐渐增高。原因可能：原尿生成明显减少，弥漫性肾小管腔内淤塞 A.梗阻性肾盂积水梗阻性肾盂积水 B.非梗阻性肾盂扩张非梗阻性肾盂扩张 右输尿管上段机械性梗阻（结石）99m99mTc-DTPATc-DTPA显像及利尿介入试验（15 min15 min注射速尿）非梗阻性肾盂扩张（右肾）99m99mTc-DTPATc-DTPA肾显像（A,B）及利尿介入试验（C）肾内梗阻肾内梗阻肾实质影像持续不退，肾盂肾盏无放射性逐渐增高鉴别诊断肾盂积水、输尿管扩张应与上尿路非梗阻性扩张鉴别，如膀胱输尿管反流（VUR）、使用利尿剂、尿崩症、先天性巨肾小盏以及梗阻后肾萎缩。放射性核素肾图和（或）逆行肾盂造影可以排除非梗阻性原因造成的泌尿道扩张。排尿期膀胱造影可明确泌尿道扩张的原因是否为VUR。p内科治疗内科治疗(1)维持水、电解质酸碱平衡：梗阻解除后可出现生理性利尿，排泄大量梗阻时蓄积在体内的水、钠、钾、镁和碳酸氢根，经34天，多数患者的尿量可恢复正常。如果肾小管功能受损则可出现病理性利尿，过度排泄电解质及水，此时须补充水及电解质，维持水、电解质酸碱平衡。(2)尿路感染：须做细菌培养和药敏试验，根据药敏结果选用适当抗生素。(3)高血压：可予抗高血压药物治疗，如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂等。(4)肾衰竭：梗阻引起终末期肾衰竭的患者可进行透析治疗，也可选择肾移植，但术前通常作双肾切除，以去除感染。治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则尽早明确诊断，及时解除梗阻，恢复尽早明确诊断，及时解除梗阻，恢复尽早明确诊断，及时解除梗阻，恢复尽早明确诊断，及时解除梗阻，恢复 尿流，挽救和恢复肾功能。尿流，挽救和恢复肾功能。尿流，挽救和恢复肾功能。尿流，挽救和恢复肾功能。治疗p外科治疗外科治疗(1)急性完全性尿路梗阻出现急性肾衰竭时须立即处理。估计梗阻在膀胱或以下，插入导尿管至膀胱暂时解决梗阻，必要时做耻骨上膀胱穿刺引流术。若为上尿路梗阻，则行经皮肾造瘘引流尿液、解除肾积水，伴有尿路感染时更应迅速解除梗阻，并使用抗生素，待全身情况改善后才考虑手术治疗。(2)急性部分(不全)性上尿路梗阻由输尿管结石或血块引起者，估计可自行排出，肾功能良好者，可予解除疼痛、防治感染等对症治疗，定期复查。若合并严重肾积液，应及时解除梗阻。(3)双侧同时梗阻时，可两侧同时手术或先作一侧手术，后者术后应密切观察手术侧情况，因解除一侧梗阻后，肾功能改善，未手术侧肾易发生感染积脓，肾区叩痛加剧或发热，应及时解除梗阻，挽救肾功能。预后p 如果急性梗阻能立即诊断并解除,仅留轻微的肾损害或恢复 无论单侧还是双侧。p 如果单侧慢性梗阻不能迅速缓解，就可能产生永久性的肾损害。慢性单侧梗阻通常不会引起肾功能不全或肾衰竭，因为大部分患者另一侧肾脏功能正常。p 慢性双侧梗阻可以导致肾功能不全或肾衰竭，因为双侧肾脏损伤，甚至在梗阻解除后仍遗留肾功能不全。点击添加文本点击添加文本