急性肠系膜缺血.ppt

急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血欧洲创伤和急诊外科协会（欧洲创伤和急诊外科协会（ESTESESTES）消化内科 刘孟麟1.-2019/11/12定定义义突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要，就称为急性肠系膜缺血（AMI）肠系膜动脉栓塞（EAMI）肠系膜动脉血栓形成（TAMI）肠系膜静脉血栓形成（VAMI）非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia）AMI病理生理病理生理2临床特点临床特点3实验室检查实验室检查4治疗治疗6解剖解剖1影像学检查影像学检查5腹部解剖学腹部解剖学血供血供1腹部血管解剖学腹部血管解剖学1肠道血管解剖学肠道血管解剖学1肠道血管解剖学肠道血管解剖学1.肠系膜上动脉2.中结肠动脉3.直动脉4.边缘动脉5.右结肠动脉6.回肠结肠动脉（结肠动脉分支；回肠支）7.阑尾动脉8.直肠上动脉9.乙状结肠动脉10.左结肠动脉11.肠系膜下动脉12.空肠和回肠（肠的）动脉1肠道血管解剖学肠道血管解剖学1肠道血管解剖学肠道血管解剖学1肠道血管解剖学肠道血管解剖学1AMI病理生理病理生理2临床特点临床特点3实验室检查实验室检查4治疗治疗6解剖解剖1影像学检查影像学检查5肠道血供肠道血供静息需静息需COCO的的25%25%餐后需餐后需COCO的的35%35%70%70%供应黏膜及黏膜下层供应黏膜及黏膜下层Cap.Cap.开放开放20%20%足够足够缺血时下调缺血时下调25%25%，12H12H肠系膜完全闭塞，肠系膜完全闭塞，6H6H不可不可逆损伤逆损伤病因病因急性肠系膜缺血病因统计,肠系膜动脉栓塞,45%急性肠系膜缺血病因统计,肠系膜动脉血栓,25.00%急性肠系膜缺血病因统计,肠系膜静脉血栓,10%急性肠系膜缺血病因统计,非阻塞性肠系膜缺血,20%急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉血栓肠系膜静脉血栓非阻塞性肠系膜缺血EAMIEAMITAMIVAMINOMI危险因素心源性栓子：风湿性心脏病、心肌梗死和房颤的附壁血栓，亚急性感染性心内膜炎和人工瓣膜上的赘生物血管源性栓子：动脉硬化斑块脱落、动脉瘤附壁血栓脱落或介入导管操作时脱落等缺血致肠痉挛腹痛糜烂溃疡早期出血平滑肌逐渐松弛数小时候肠袢出现青紫栓塞缺血平滑肌缺血肠黏膜病变病理生理病理生理2肠系膜动脉栓塞TAMITAMIEAMIVAMINOMI病理生理病理生理2危险因素危险因素高龄动脉粥样硬化动脉粥样硬化高危因素：高血压、高血脂、糖尿病、常年吸烟史等动脉炎外肠系膜血管移植术后血管创伤血液高凝固状态病程相对缓慢侧枝循环肠缺血的症状 血栓形成后-肠坏死可发生肠系膜动脉血栓EAMITAMI病理生理病理生理2危险因素危险因素肠系膜静脉内膜损伤：腹部手术、外伤、炎症等血流速度缓慢：肝硬化、门脉高压、脾切除、充血性心力衰竭等引起的血液淤滞血液高凝状态：肿瘤、骨髓增生性疾病、真性红细胞增多症、长期口服避孕药及继发性蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏、抗凝血酶 缺乏等引起的VAMIVAMINOMI血栓逐渐形成血栓逐渐形成黏膜层出血、溃疡闭塞闭塞静脉血流减缓肠壁淤血肿胀超过15分钟小肠绒毛结构破坏超过3小时黏膜脱落全层，血性肠坏死复供，肠上皮再生肠系膜静脉血栓EAMITAMI病理生理病理生理2NOMINOMIVAMI降低灌注压、引起交感神经兴奋、肠系膜外周动脉收缩降低灌注压、引起交感神经兴奋、肠系膜外周动脉收缩心力衰竭血管活性药物：肾上腺素、抗利尿激素休克、心律失常、长期透析等反复间歇性缺血再灌注，肠道损伤严重，加之缺乏临床特异性，患者反复间歇性缺血再灌注，肠道损伤严重，加之缺乏临床特异性，患者预后较差预后较差非阻塞性肠系膜缺血AMI病理生理病理生理2临床特点临床特点3实验室检查实验室检查4治疗治疗6解剖解剖1影像学检查影像学检查53 临床特点临床特点 症状重 体征轻 Bergan Bergan 三联征三联征突发剧烈腹痛强烈的胃肠道排空症状(频繁呕吐和腹泻)既往器质性全身血管阻塞病史(冠心病、肢体血管闭塞、脑梗死等)EAMITAMIVAMINOMI持续性（数小时）钝痛餐后腹痛不如EAMI症状急、腹痛剧烈腹部胀痛食欲缺乏大便习惯改变可持续 1 2 周,然后突发腹部剧烈的疼痛、呕吐,约1/5 的患者可有腹泻与血便多合并低血容量性休克、心力衰竭、主动脉供血不足等疾病 可表现持续性腹痛,对腹痛的性质及定位模糊AMI病理生理病理生理2临床特点临床特点3实验室检查实验室检查4治疗治疗6解剖解剖1影像学检查影像学检查54实验室检查实验室检查白细胞WBC碱性磷酸酶ALP乳酸脱氢酶LDH肌酸激酶CK意义有限意义有限D-乳酸敏感性 74%特异性 74%D 二聚体敏感性 96%特异性 40%肠型脂肪酸结合蛋白敏感性 77%特异性 77%谷胱甘肽巯基转移酶敏感性 68%特异性 85%AMI病理生理病理生理2临床特点临床特点3实验室检查实验室检查4治疗治疗6解剖解剖1影像学检查影像学检查55影像学检查影像学检查肠系膜血管闭塞栓塞，可见肠系膜上动脉内有充盈缺损（无对比剂充盈）5影像学检查影像学检查肠系膜血管闭塞栓塞，可见肠系膜上动脉内有充盈缺损（无对比剂充盈）5影像学检查影像学检查肠系膜血管闭塞栓塞，可见肠系膜上动脉内有充盈缺损（无对比剂充盈）5影像学检查影像学检查肠系膜血管闭塞血栓形成，表现同上，为充盈缺损。5影像学检查影像学检查通常管壁显示低/等密度为水肿；密度增高（高于肠内液体）为出血肠壁增厚5影像学检查影像学检查肠管扩张5影像学检查影像学检查串珠征5影像学检查影像学检查肠腔内积液5影像学检查影像学检查肠系膜水肿肠系膜静脉扩张5影像学检查影像学检查肠系膜水肿肠系膜静脉扩张5影像学检查影像学检查漩涡征5影像学检查影像学检查肠壁血肿5影像学检查影像学检查肠壁内气体5影像学检查影像学检查肠系膜静脉和/或门静脉内气栓5影像学检查影像学检查肠壁延迟强化、弱强化、强化不均或不强化5影像学检查影像学检查对比黏连性肠梗阻，增强扫描，肠壁强化正常。5影像学检查影像学检查腹腔游离气体AMI病理生理病理生理2临床特点临床特点3实验室检查实验室检查4治疗治疗6解剖解剖1影像学检查影像学检查56治疗治疗关键关键1.充分复苏2.尽早开通肠系膜血管3.早期血运重建4.去除不可逆性坏死的肠袢5.阻断毒素吸收并减少毒素被吸收后引起全身中毒症状1.晶体补液2.避免使用羟乙基淀粉3.避免、慎重使用血管加压药1.应尽早使用广谱抗生素2.选用的抗生素应该同时覆盖革兰阴性菌及厌氧菌在诊断急性动脉缺血后,无论是栓塞还是血栓形成等原因导致的缺血，也无论缺血发生的部位或血管的节段,都应立即应用肝素或低分子肝素抗凝治疗1.抗凝剂、溶栓剂、血管扩张剂等6治疗治疗TAMITAMIEAMIEAMIVAMIVAMIN0MIN0MI快速去除栓子，使循环系统复苏与稳定，减小肠道切除范围，避免短肠综合征首先扩张血管，当肠道黏膜完整性没有受到损害时，血管内技术应作为肠系膜动脉血栓的一线治疗。系统性抗凝治疗应尽早开始。连续输注抗凝药或低分子肝素为一线治疗方法。去除任何可能存在的病因通过直接输注血管扩张剂来改善肠系膜灌注对梗死的肠道则应手术切除THANKS FOR YOUR ATTENTION