特发性炎症性肌病.ppt

内内 科科 学学炎性肌病炎性肌病(inflammatory myopathy)风湿免疫科 肌病肌病是多种病因所致的肌肉疾病是多种病因所致的肌肉疾病n炎性肌病n代谢性肌病n肌膜兴奋性异常的疾病n肌营养不良症n先天性肌病非炎性肌病非炎性肌病非炎性肌病非炎性肌病炎性肌病炎性肌病炎性肌病炎性肌病概念概念n一类疾病的总称，含有多种亚型一类疾病的总称，含有多种亚型:多发性肌炎多发性肌炎(polymyositis,PM)(polymyositis,PM)皮肌炎皮肌炎(dermatomyositis,DM)(dermatomyositis,DM)n横纹肌非化脓性炎症性病变，有的伴有特征性皮横纹肌非化脓性炎症性病变，有的伴有特征性皮肤改变肤改变(结缔组织病结缔组织病)n常累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织常累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病病n血清中出现肌炎特异性自身抗体和横纹肌组织中血清中出现肌炎特异性自身抗体和横纹肌组织中有淋巴细胞浸润有淋巴细胞浸润(自身免疫病自身免疫病)病因和发病机制病因和发病机制n病因：病因：遗传因素遗传因素 感染因素感染因素n发病机制：发病机制：细胞免疫异常细胞免疫异常PM 体液免疫异常体液免疫异常DM肌肉病理改变肌肉病理改变n肌纤维间质、血管周围有炎性细胞肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞以淋巴细胞为主为主)浸润浸润n肌纤维变性、坏死、被吞噬、萎缩肌纤维变性、坏死、被吞噬、萎缩n肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维胞浆嗜碱，核大呈空泡，核仁明显胞浆嗜碱，核大呈空泡，核仁明显n束周萎缩束周萎缩n血管内膜增生血管内膜增生病理病理多发性肌炎病理多发性肌炎病理皮肌炎病理皮肌炎病理PM的标志性免疫病理学特征的标志性免疫病理学特征nCD8+/MHC-I复合体 CD8+T细胞侵入MHC-I阳性的非坏死肌纤维1 1、Polymyositis and dermatomyositis1 Lancet,2003,362 2、Role of major histocompatibility comp lex class molecules in autoimmune myositis1 Curr Op in Rheumatol,2005,17 3、Diagnosis and treatment of inflammatory muscle disease1 J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74 4、Diagnostic value of MHC class staining in idiopathic inflammatory myopathies1 J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75 CD8+T CD8+T CD8+T CD8+T细胞细胞细胞细胞 CD4+TCD4+TCD4+TCD4+T细胞细胞细胞细胞 B B B B细胞细胞细胞细胞DM的特征性肌肉病理改变的特征性肌肉病理改变nB细胞和CD4+T细胞（与体液免疫有关）多分布在肌束膜、肌外膜和血管周围 CD8+T CD8+T CD8+T CD8+T细胞细胞细胞细胞 CD4+TCD4+TCD4+TCD4+T细胞细胞细胞细胞 B B B B细胞细胞细胞细胞IBM免疫病理特征免疫病理特征n与PM相似（CD8+T细胞自身侵袭作用）n肌纤维内含有镶边空泡，18-23nm细丝包涵体 Inclusion bodymyositis and myopathies1 Ann Neurol,1995,38:70527131流行病学流行病学n（国外报道）发病率（国外报道）发病率210/百万人百万人n发病年龄发病年龄nDM/PM呈双峰型，呈双峰型，1015岁，岁，4560岁岁nIBM或伴发恶性肿瘤多或伴发恶性肿瘤多50岁岁n合并其他合并其他CTD时平均时平均35岁岁n男女发病率之比男女发病率之比n成人成人DM/PM为为1：2nIBM为为2：1n儿童或儿童或DM/PM伴恶性肿瘤时接近伴恶性肿瘤时接近1：1n与与CTD相伴时可高达相伴时可高达1：10分分 类类n原发性特发性多发性肌炎原发性特发性多发性肌炎(PM)原发性特发性皮肌炎原发性特发性皮肌炎(DM)合并恶性肿瘤的合并恶性肿瘤的DM(或或PM)与血管炎有关的儿童型与血管炎有关的儿童型DM(或或PM)合并其他胶原病的合并其他胶原病的DM和和PM(重叠综合征重叠综合征)包涵体肌炎包涵体肌炎(IBM)临床表现临床表现皮肤损害皮肤损害肌肉表现肌肉表现肺部表现肺部表现心脏表现心脏表现肾脏表现肾脏表现其他其他皮肤损害（皮肤损害（1）n向阳性紫红斑向阳性紫红斑(Heliotrope rash):上眼睑或眶周紫罗兰上眼睑或眶周紫罗兰样红色斑疹样红色斑疹nGottrons疹疹(Gottrons papules):指间关节或掌指关节指间关节或掌指关节伸面紫罗兰样斑疹伸面紫罗兰样斑疹nGottrons征征(Gottrons sign):肘、膝关节伸面及内踝肘、膝关节伸面及内踝 皮损可伴鳞屑过度角化、色素改变和毛细血管扩张皮损可伴鳞屑过度角化、色素改变和毛细血管扩张皮肤损害（皮肤损害（2）n紫罗兰样红斑紫罗兰样红斑头皮或前额发际头皮或前额发际面部面部(蝶形蝶形)或或 前额或下颌前额或下颌颈前或上胸部颈前或上胸部(V-sign)颈后颈后(项项)或背上部或背上部(shawl sign)手背伸肌腱表面线状分布手背伸肌腱表面线状分布甲周甲周大腿外侧或臀部大腿外侧或臀部(holster sign)内踝内踝皮肤损害（皮肤损害（3）n甲根皱襞毛细血管扩张或表皮出血梗死甲根皱襞毛细血管扩张或表皮出血梗死n异色病样皮损：同时出现色素沉着、色素脱失、毛细血管扩异色病样皮损：同时出现色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩张和皮肤萎缩n技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑n皮肤钙化皮肤钙化n皮肤溃疡皮肤溃疡n瘙痒症瘙痒症The heliotrope flower from which the manifestation of dermatomyositis is named.Heliotrope rashHeliotrope rashHeliotrope rashGottrons paculesGottrons signMechanics hand lesionsCalcinosisCutaneous calcinosisnGottron papules and nailfold telangiectasia are present in this patient with dermatomyositis nThese lesions on the dorsal hands demonstrate the photodistribution of dermatomyositis.Note the sparing of the interdigital web spaces.nA diffuse alopecia with a scaly scalp dermatosis is common in patients with dermatomyositis nDermatomyositis is often associated with a poikiloderma in a photodistribution Heliotrope rash 上胸和颈前V型区红斑 甲周毛细血管扩张，甲小皮角化肌肉表现肌肉表现n临床表现：对称性肢体近端肌群无力临床表现：对称性肢体近端肌群无力n肌力分级和肌肉功能评分肌力分级和肌肉功能评分n肌酶谱肌酶谱n肌电图肌电图n肌肉病理改变肌肉病理改变肌无力肌无力n肩胛带肌及上肢近端肌肩胛带肌及上肢近端肌：上肢不能平举、上举、不能梳头：上肢不能平举、上举、不能梳头和穿衣和穿衣n骨盆带肌及大腿肌骨盆带肌及大腿肌：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难坐下或下蹲后起立困难n颈屈肌颈屈肌：平卧抬头困难，头常呈后仰：平卧抬头困难，头常呈后仰n呼吸肌呼吸肌(膈肌和肋间肌膈肌和肋间肌)：呼吸困难、急性呼吸功能不全：呼吸困难、急性呼吸功能不全n咽喉、食管上端横纹肌咽喉、食管上端横纹肌：吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、：吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、声音嘶哑和发音困难声音嘶哑和发音困难n食管下端、小肠和大肠蠕动减弱食管下端、小肠和大肠蠕动减弱n面肌、眼轮匝肌和肢体远端肌群多无受累面肌、眼轮匝肌和肢体远端肌群多无受累肌力分级肌力分级n0级：完全瘫痪级：完全瘫痪n1级：肌肉轻微收缩不能产生动作级：肌肉轻微收缩不能产生动作n2级：肢体能做平面移动，但不能抬起级：肢体能做平面移动，但不能抬起n3级：肢体能抬离床面级：肢体能抬离床面(抗地心引力抗地心引力)n4级：能抗阻力级：能抗阻力n5级：正常肌力级：正常肌力肌肉功能评分肌肉功能评分评分标准（共评分标准（共10项，最高积分项，最高积分30分）分）0分：不能做分：不能做1分：能做，但需要别人帮助分：能做，但需要别人帮助2分：虽不需要别人帮助，但做有困难，需使用辅助物分：虽不需要别人帮助，但做有困难，需使用辅助物3分：能独立做，无困难分：能独立做，无困难从卧位坐起从卧位坐起从卧位坐起从卧位坐起上楼梯上楼梯上楼梯上楼梯穿上衣穿上衣穿上衣穿上衣梳头、刷牙、洗脸梳头、刷牙、洗脸梳头、刷牙、洗脸梳头、刷牙、洗脸从事轻家务劳动从事轻家务劳动从事轻家务劳动从事轻家务劳动从坐位站起从坐位站起从坐位站起从坐位站起下楼梯下楼梯下楼梯下楼梯穿裤子穿裤子穿裤子穿裤子行走行走行走行走从事重家务劳动从事重家务劳动从事重家务劳动从事重家务劳动肺部表现肺部表现n呼吸肌无力呼吸肌无力通气不足、肺扩张不全通气不足、肺扩张不全n咽部肌无力咽部肌无力吸入性肺炎吸入性肺炎n心脏受累心脏受累肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿n继发肺部感染继发肺部感染n肺间质性病变肺间质性病变(肺泡炎及肺间质纤维化肺泡炎及肺间质纤维化)n肺动脉高压、右心衰肺动脉高压、右心衰n药物药物(MTX)(MTX)过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎ILDILDn临床表现：干咳、进行性呼吸困难，双下肺爆裂临床表现：干咳、进行性呼吸困难，双下肺爆裂音音/捻发音，紫绀捻发音，紫绀nABGABG：POPO2 2 POPO2 2及及 PCOPCO2 2 n肺功能：弥散功能障碍肺功能：弥散功能障碍 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍nHRCT:HRCT:毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影 网状、网状、线状阴影线状阴影 蜂窝状或轮状阴影蜂窝状或轮状阴影n支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)(BAL)n肺组织活检肺组织活检ILDn急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)(AIP)n寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎(UIP)(UIP)n脱屑型间质性肺炎脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病伴间质性肺病(UIP/RBILD)(UIP/RBILD)n非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)(NSIP)n闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)(BOOP)心脏表现心脏表现n心肌受累心肌受累心悸、心力衰竭心悸、心力衰竭n心电图：心电图：STT改变、心律失常改变、心律失常nUCG：心腔大小、左心室收缩功能，心包积液：心腔大小、左心室收缩功能，心包积液n心肌酶：心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnTn心肌病理改变心肌病理改变n抗抗SRP阳性，预后差阳性，预后差心肌炎心肌炎肾脏病变肾脏病变n肾脏病变很少见肾脏病变很少见n暴发性肌炎，横纹肌溶解暴发性肌炎，横纹肌溶解 肌红蛋肌红蛋白尿白尿 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n少数有局灶性增生性肾小球肾炎少数有局灶性增生性肾小球肾炎其其 他他n发热发热n食欲不振、体重减轻食欲不振、体重减轻n关节痛关节痛/非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎n雷诺现象雷诺现象恶性肿瘤恶性肿瘤n并发率并发率(760)，多为，多为(1030)nDM多于多于PMnDM/PM与恶性肿瘤相隔与恶性肿瘤相隔2年年n实体瘤：肺癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、鼻咽实体瘤：肺癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌等，癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌等，n血液系统肿瘤：淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统肿瘤：淋巴瘤、多发性骨髓瘤等n肿瘤切除后肌炎可改善肿瘤切除后肌炎可改善并发恶性肿瘤的危险因素并发恶性肿瘤的危险因素n年龄大于年龄大于4050岁岁n有皮疹，有皮疹，DMPMn自身抗体阴性自身抗体阴性n不伴另一不伴另一CTD重叠综合征重叠综合征n2020n有典型临床表现且符合有典型临床表现且符合DM/PMDM/PM分类标准者，分类标准者，同时又存在另一肯定的同时又存在另一肯定的CTDCTDn肌炎可以是多种肌炎可以是多种CTDsCTDs的多系统损害之一的多系统损害之一nSLESLE、SDSD、1 10 0SSSS、RARA等等nPMPM较较DMDM更易合并其他更易合并其他CTDCTDn合并合并SDSD的患者心肌炎较多见的患者心肌炎较多见儿童儿童DM/PMn1616岁以下的患者，岁以下的患者，5 59 9发病率最高发病率最高nDMDM多于多于PMPM，约为，约为10 10 2020倍倍n起病急，肌肉水肿、疼痛明显，软组织钙化多见起病急，肌肉水肿、疼痛明显，软组织钙化多见n病情重，有广泛的累及皮肤、皮下组织、神经、病情重，有广泛的累及皮肤、皮下组织、神经、胃肠道的坏死性血管炎胃肠道的坏死性血管炎实验室和特殊检查实验室和特殊检查n肌酶谱n肌电图n肌活检n自身抗体肌酶谱肌酶谱n肌酸激酶（CK)n醛缩酶(ALD)n天冬氨酸转氨酶(AST)n丙氨酸转氨酶(ALT)n乳酸脱氢酶(LDH)血清肌酶血清肌酶nCK、AST、LDH、HBD，醛缩酶，醛缩酶(ALD)和碳酸和碳酸酐酶酐酶 nCK同功酶：同功酶：MM(骨骼肌骨骼肌)、MB(心肌心肌)、BB(脑和脑和平滑肌平滑肌)nCK对肌炎的诊断及其活动性判断最敏感且特异对肌炎的诊断及其活动性判断最敏感且特异肌酶谱肌酶谱CK是一个二聚体，有三种同分异构体：MM主要存在于骨骼肌和心肌中。MB 占心肌总体CK活性的25%。在骨骼 肌中占的比例很少。BB 主要分布在脑组织和平滑肌中。CK水平与疾病严重性不平行。肌酶与临床表现不平行肌酶与临床表现不平行n起病极早期与晚期肌肉萎缩明显者n老年人n存在CK活性的循环抑制物n肌细胞膜“渗漏”现象肌电图肌电图典型的改变：三联征典型的改变：三联征插入电位活动性增强、纤颤电位和正锐波插入电位活动性增强、纤颤电位和正锐波自发奇异高频放电自发奇异高频放电低振幅、短时限，多相运动单位电位低振幅、短时限，多相运动单位电位提示肌源性损害提示肌源性损害自身抗体自身抗体nANA：斑点型、核仁型、胞浆型：斑点型、核仁型、胞浆型n肌炎特异性抗体肌炎特异性抗体(MSA)抗合成酶抗体：抗抗合成酶抗体：抗Jo-1(组组)、抗PL-7(苏)、抗PL-12(丙)、抗OJ(甘)、抗EJ(异亮)、抗KS(门冬)抗抗SRP(信号识别颗粒信号识别颗粒/蛋白蛋白)抗体抗体抗抗Mi-2抗体抗体n肌炎相关抗体：抗肌炎相关抗体：抗Ku、抗、抗PM-Scl、抗、抗RNP、抗抗SSA/SSB抗体抗体抗合成酶抗合成酶(抗抗Jo-1)综合征综合征n抗抗Jo-1Jo-1抗体阳性率最高，抗体阳性率最高，PM(25%)PM(25%)、DM(7.1%)DM(7.1%)n亚急性起病，发热、间质性肺炎、多关节炎、亚急性起病，发热、间质性肺炎、多关节炎、雷诺现象、技工手，雷诺现象、技工手，血血WBCWBC升高、干燥综合征升高、干燥综合征n治疗反应中等，易复发治疗反应中等，易复发抗抗SRP抗体抗体 n仅见于不到仅见于不到5的的PMn起病急起病急(爆发性爆发性)，常见于秋季，男性多见，常见于秋季，男性多见n肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累n治疗反应差，预后差治疗反应差，预后差nHLA-DR5、DRw52抗抗Mi-2抗体抗体n主要见于主要见于DM或或JDMn皮肌炎伴皮肌炎伴V型和披肩样皮疹，表皮生长过度型和披肩样皮疹，表皮生长过度n治疗反应良好治疗反应良好nHLA-DR7、DRw53 自身抗体抗抗抗抗Mi-2Mi-2抗体抗体抗体抗体抗抗抗抗SRPSRP抗体抗体抗体抗体抗合成酶抗体抗合成酶抗体抗合成酶抗体抗合成酶抗体间质性肺病雷诺现象关节炎技工手发热急性重症肌无力心脏受累肌痛经典皮肌炎V字区皮疹披肩征角化过度Bohan&Peter(1975)诊断标准诊断标准多发性肌炎多发性肌炎确诊：符合所有确诊：符合所有14项标准项标准拟诊拟诊(很可能很可能)：符合所有：符合所有14项中的任何项中的任何3项标准项标准可疑可疑(可能可能)：符合所有：符合所有14项中的任何项中的任何2项标准项标准皮肌炎皮肌炎确诊：符合第确诊：符合第5项及所有项及所有14项中的任何项中的任何3项标准项标准拟诊拟诊(很可能很可能)：符合第：符合第5项及所有项及所有14项中的任何项中的任何2项标准符合项标准符合可疑可疑(可能可能)：符合第：符合第5项及所有项及所有14项中的任何项中的任何1项标准项标准1.1.对称性近端肌无力对称性近端肌无力对称性近端肌无力对称性近端肌无力2.2.肌活检异常肌活检异常肌活检异常肌活检异常3.3.血清肌酶升高血清肌酶升高血清肌酶升高血清肌酶升高 4.4.肌电图示肌源性损害肌电图示肌源性损害肌电图示肌源性损害肌电图示肌源性损害5.5.特征性皮肤损害特征性皮肤损害特征性皮肤损害特征性皮肤损害鉴别诊断鉴别诊断n有无客观的肌无力：纤维肌痛、风湿性多肌痛n有无肌炎：神经源性疾病、神经肌肉接头疾病、非炎性的肌病Neurogenic atrophy-grouped atrophy包涵体肌炎包涵体肌炎(inclusion body myositis,IBM)n多见于多见于50岁以上的男性岁以上的男性n起病隐匿，进展缓慢起病隐匿，进展缓慢n以累及近端肌群为主，也可累及远端肌群以累及近端肌群为主，也可累及远端肌群n不伴恶性肿瘤和其他不伴恶性肿瘤和其他CTDn肌电图：肌源性和肌电图：肌源性和/或神经源性损害或神经源性损害n激素和免疫抑制剂治疗反应差激素和免疫抑制剂治疗反应差n病理：肌细胞的胞浆和胞核内光镜下见嗜酸性包涵体，病理：肌细胞的胞浆和胞核内光镜下见嗜酸性包涵体，电镜见小管状的丝状体电镜见小管状的丝状体鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n恶性肿瘤相关DM/PMnDM相关性更强n40岁以上可达到40%n肌炎表现不典型，治疗反应差鉴别诊断鉴别诊断n与其他结缔组织伴发的PM/DMn药物性肌病鉴别诊断鉴别诊断n神经系统疾病n运动神经元病n重症肌无力n肌营养不良一般治疗一般治疗n支持对症n功能锻炼药物治疗药物治疗激素激素n1-2mg/kg/d起量n逐渐减量n维持量0.1mg/kg/dn疗程不少于2年药物治疗药物治疗免疫抑制剂免疫抑制剂n激素助减剂n首选甲氨蝶呤n硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺药物治疗药物治疗其他其他n大剂量丙种球蛋白n氯喹、羟氯喹n蛋白同化激素预后不良的因素预后不良的因素n病变程度严重：呼吸肌、吞咽肌受累n重要脏器受累n合并恶性肿瘤n激素抵抗展望展望n发病机制：MSAs的作用及其与症状的关系n诊断和评估标准n治疗方案的系统化和规范化n急性间质性肺泡炎