儿童急性胰腺炎的营养治疗.pptx

儿童急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎p由由于于应应激激与与炎炎性性反反应应等等因因素素得得作作用用,AP,AP患患儿儿处处于于高高代谢状态代谢状态,静息能量消耗静息能量消耗(BEE)(BEE)增加。增加。p营营养养障障碍碍不不但但就就是是APAP常常见见得得并并发发症症,而而且且就就是是其其病病理生理过程得促进因素。理生理过程得促进因素。p严严重重营营养养不不良良影影响响APAP得得预预后后,营营养养支支持持得得介介入入显显得得尤尤为为重重要要,从从而而决决定定了了营营养养支支持持在在APAP治治疗疗中中得得重重要要作用。作用。全肠外营养与肠内营养p既既往往认认为为保保持持肠肠道道休休息息予予全全肠肠外外营营养养(TPN)(TPN)就就是是APAP得得基基本本治治疗疗措措施施,但但今今年年多多项项研研究究证证实实,TPN,TPN易易产产生生肠道细菌移位肠道细菌移位,增加胰腺感染得机会增加胰腺感染得机会,加重炎性反应。加重炎性反应。p相相比比较较而而言言,肠肠内内营营养养(EN)(EN)能能减减少少APAP患患者者肠肠源源性性感感染染与与多多脏脏器器功功能能障障碍碍综综合合征征得得发发生生率率,减减少少住住院院时时间间与与费费用用,从从而而使使ENEN在在APAP治治疗疗中中得得作作用用日日益益受受到到关关注。注。EN对胰腺分泌得影响p胰胰腺腺得得外外分分泌泌主主要要分分泌泌胰胰液液,胰胰液液中中含含有有丰丰富富得得碳碳酸氢盐与能够消化蛋白质、脂肪与糖类得酶。酸氢盐与能够消化蛋白质、脂肪与糖类得酶。p减减少少胰胰液液得得分分泌泌,避避免免炎炎性性反反应应得得进进展展,防防止止病病情情反反跳就是跳就是ENEN所必须考虑得问题。所必须考虑得问题。EN对胰腺分泌得影响p胰胰腺腺外外分分泌泌分分为为基基础础相相、头头相相、胃胃相相与与肠肠相相,由由神神经经与与体体液液调节调节,神经调节在其分泌活动中占主导地位。神经调节在其分泌活动中占主导地位。p禁禁食食状状态态下下基基础础相相水水平平低低,头头相相通通过过食食物物得得色色、香香、味味由由迷迷走走神神经经介介导导;胃胃相相由由胃胃得得舒舒张张作作用用与与促促胃胃液液素素、胃胃酸酸释释放放启启动动;肠肠相相在在食食糜糜与与胃胃酸酸进进入入十十二二指指肠肠后后发发生生,刺刺激激促促胰胰液液素素与与缩缩胆胆囊囊素素(CCK)(CCK)释释放放,CCK,CCK就就是是胰胰酶酶早早期期分分泌泌得得刺刺激激因因子子,从从十十二二指指肠肠到到空空场场,CCK,CCK合合成成逐逐渐渐减减少少,膳膳食食中中蛋蛋白白质质、氨氨基基酸产物与胰脂肪就是酸产物与胰脂肪就是CCKCCK释放得主要刺激物。释放得主要刺激物。EN对胰腺分泌得影响p口口服服膳膳食食时时可可刺刺激激胰胰腺腺细细胞胞,胰胰酶酶分分泌泌最最多多,直直接接将将食食物物输输入入小小肠肠,胰胰酶酶分分泌泌最最少少,经经空空肠肠管管饲饲要要素素饮饮食食,可可增增加加液液体体与与碳酸氢盐分泌量碳酸氢盐分泌量,但胰酶水平低。但胰酶水平低。p由由此此认认为为,空空肠肠内内喂喂养养“旷旷置置”了了胃胃、十十二二指指肠肠与与部部分分空空肠肠,切切断断了了刺刺激激胰胰腺腺分分泌泌得得路路径径,可可使使胰胰腺腺保保持持静静止止修修复复状状态态,符合胰腺炎治疗得生理要求。符合胰腺炎治疗得生理要求。p总总之之,EN,EN对对胰胰腺腺分分泌泌得得刺刺激激程程度度,取取决决于于营营养养物物质质得得组组成成与与进入胃肠道得部位。进入胃肠道得部位。营养支持得重要性pAPAP患患儿儿代代谢谢增增加加所所造造成成得得营营养养不不良良就就是是多多方方面面得得,近近25%25%得得患患儿儿有有低低钙钙血血症症、低低磷磷、低低镁镁,以以及及叶叶酸酸、维维生生素素B1B1缺缺乏乏等等。高高代代谢谢易易导导致致不不能能或或不不愿愿进进食食得得患儿营养不良。患儿营养不良。p如如果果病病程程延延长长并并禁禁食食,机机体体瘦瘦体体组组织织将将大大量量丢丢失失,抵抵抗抗力力下下降降,胃胃肠肠道道屏屏障障功功能能受受损损,通通透透性性增增加加,肠肠道道细菌与毒素移位细菌与毒素移位,并发症增多。并发症增多。EN得时机p其其一一,欧欧洲洲肠肠外外与与肠肠内内营营养养学学会会(ESPEN)(ESPEN)得得相相关关准准则则指指出出并并非非所所有有APAP患患者者都需要营养支持。都需要营养支持。p美美国国肠肠外外与与肠肠内内营营养养学学会会(ASPEN)(ASPEN)得得相相关关准准则则认认为为APAP患患者者具具有有营营养养不不良良高高危危性性,需需经经过过营营养养评评价价识识别别需需要要或或可可能能需需要要营营养养支支持持得得患患者者,轻轻至至中中度度APAP患患者者无无需需常常规规接接受受ENEN或或PNPN支支持持,但但若若患患者者连连续续达达5-75-7天天经经口口摄摄入入营营养养素素不足不足,则必须提供营养支持。则必须提供营养支持。p归归纳纳上上述述多多国国有有关关APAP患患者者得得营营养养支支持持准准则则,最最关关键键得得仍仍就就是是循循证证施施治治,即即依依据据对对APAP患患者者营营养养状状况况得得评评价价效效果果、禁禁食食天天数数与与对对病病情情、病病程程、预预后后得得综综合合判判断断确确定定该该患患者者就就是是否否具具有有营营养养不不良良危危险险或或已已存存在在营营养养不不良良,若若存存在在,则应提供营养支持。则应提供营养支持。EN得时机p其其二二,迄迄今今对对APAP患患者者何何时时开开始始营营养养支支持持才才最最合合适适与与有益尚无定论。有益尚无定论。p目目前前多多在在患患者者入入院院后后5-75-7天天就就开开始始,甚甚至至早早至至入入院院1-1-2 2天。天。p最最近近研研究究成成果果提提示示在在疾疾病病早早期期即即开开始始EN,EN,有有利利于于机机体体调调节节应应激激反反应应、促促进进康康复复并并产产生生较较佳佳得得预预后后,建建议以议以ENEN替代替代PNPN作为营养治疗。作为营养治疗。EN得时机p其三其三,营养支持方式与途径得选择营养支持方式与途径得选择pESPENESPEN、ASPENASPEN与与我我国国对对APAP患患者者得得营营养养支支持持准准则则中中均均建建议议,对对APAP患患者者得得营营养养支支持持方方式式以以ENEN为为首首选选,但但最最终终取决于患者得耐受程度取决于患者得耐受程度,不能耐受不能耐受ENEN者则选用者则选用PNPN。p以上均为成人患者以上均为成人患者,尚无儿童治疗方面经验。尚无儿童治疗方面经验。EN得配方pENEN得配方多样得配方多样,营养配方分为三种营养配方分为三种:要素要素(单体单体)半要素半要素(寡聚体寡聚体)多聚及特殊配方饮食。多聚及特殊配方饮食。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静EN得配方-要素饮食p根据根据APAP患儿得营养代谢特性患儿得营养代谢特性,要素饮食应为首选。要素饮食应为首选。p要要素素饮饮食食无无乳乳糖糖,基基本本不不含含脂脂肪肪,仅仅有有2%-3%2%-3%得得热热量量来来自自长长链链脂脂肪肪酸酸,蛋蛋白白质质几几乎乎均均以以氨氨基基酸酸形形式式存存在在,对对胰胰腺腺分分泌泌刺刺激激小小于于标标准准配配方方,可可减减少少对对胰胰腺得刺激腺得刺激,有利于有利于APAP治疗。治疗。p常见要素饮食有爱伦多常见要素饮食有爱伦多(氮源为氮源为1717种氨基酸种氨基酸,含脂肪含脂肪0 0、64%)64%)等。等。p研研究究发发现现低低脂脂得得要要素素饮饮食食对对胰胰腺腺得得刺刺激激作作用用小小,在在空空肠肠内内输输注注中中性性要要素素饮饮食食对对胰胰腺腺得得分分泌泌无无明明显显影影响响,但但当当PHPH值值降降至至3 3、5 5时时,则则会会表表现现出出强强烈烈得得胰腺刺激作用。胰腺刺激作用。EN得配方-半要素饮食p半要素饮食得优点为在消化酶缺乏得情况下更易吸收。半要素饮食得优点为在消化酶缺乏得情况下更易吸收。p在在胰胰腺腺分分泌泌减减少少与与肠肠腔腔内内胰胰酶酶水水平平较较低低得得情情况况下下,蛋蛋白白质质寡寡肽肽得得形形式式较较氨氨基基酸酸更更易易吸吸收收,虽虽然然半半要要素素配配方方包包含含得得脂脂肪肪百百分分比比高高于于要要素素配配方方,但但多多数数脂脂肪肪以以中中链链脂脂肪肪酸酸(MCT)(MCT)得得形形式式存存在在,在在脂脂肪肪与与胆胆盐盐缺缺乏乏得得情情况况下下可可被被小小肠肠粘粘膜膜吸吸收收,直直接接进入门静脉进入门静脉,有利于蛋白质得合成。有利于蛋白质得合成。EN得配方-多聚及特殊配方饮食p多聚饮食含碳水化合物多聚饮食含碳水化合物50-55%,50-55%,蛋白质蛋白质15-20%,15-20%,脂肪约脂肪约30%30%。p特特殊殊饮饮食食主主要要就就是是免免疫疫增增强强剂剂,主主要要包包括括谷谷氨氨酰酰胺胺、精精氨氨酸酸、W-3W-3多不饱与脂肪酸与核苷酸等特殊营养物质。多不饱与脂肪酸与核苷酸等特殊营养物质。p研研究究发发现现,常常规规营营养养制制剂剂并并不不能能有有效效减减轻轻应应激激后后机机体体得得分分解解代代谢谢、炎炎性性反反应应过过程程与与免免疫疫功功能能损损害害;而而免免疫疫增增强强型型制制剂剂可可通通过过这这些些特特殊殊营营养养底底物物得得药药理理作作用用,发发挥挥代代谢谢与与免免疫疫方方面面得得独特作用。独特作用。EN得配方-免疫增强型制剂优点p改改变变创创伤伤、感感染染等等应应激激状状态态下下得得代代谢谢反反应应与与氮氮平平衡衡,促促进进伤口愈合。伤口愈合。p可通过多种途径减轻或阻断可通过多种途径减轻或阻断SIRSSIRS得发展。得发展。p增强肠道屏障功能与免疫功能增强肠道屏障功能与免疫功能,降低感染率降低感染率,从而改善预后。从而改善预后。p对对于于APAP得得早早期期治治疗疗,目目前前国国内内外外还还缺缺乏乏免免疫疫增增强强型型制制剂剂应应用用得得详详尽尽报报道道,尤尤其其就就是是在在APAP不不同同时时期期、不不同同炎炎症症反反应应状状态就是否需要采用不同免疫增强制剂态就是否需要采用不同免疫增强制剂,仍有待进一步研究。仍有待进一步研究。EN得量pAPAP患儿予患儿予ENEN得量因人、因病情而定。得量因人、因病情而定。p目目前前主主张张采采用用间间接接测测热热法法估估计计患患者者得得实实际际能能量量消消耗耗,并并采采用用逐逐步步加加量量法法给给予予,直直至至全全量量,但但应应避避免免过过量量;当当ENEN无法满足热量供给时无法满足热量供给时,应同时给予应同时给予PNPN补充。补充。EN得量pAPAP患儿病情稳定时患儿病情稳定时,一般可予基础能量一般可予基础能量40-60kcal/(kg、d)。p若若合合并并肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭时时,应应减减少少蛋蛋白白质质摄摄入入1、2g/(kg、d),监测监测BUNBUN水平水平,有助于保证供给合适得饿蛋白量。有助于保证供给合适得饿蛋白量。p在在APAP时时,维维持持肠肠道道屏屏障障功功能能、减减少少细细菌菌移移位位得得最最低低ENEN需需求求量量目前尚无标准目前尚无标准,临床上多从剂量开始临床上多从剂量开始,逐渐加量。逐渐加量。p因因此此,AP,AP患患儿儿在在PNPN得得同同时时,经经空空肠肠管管小小剂剂量量(1-2ml/h)(1-2ml/h)持持续续予予ENEN液液,坚持坚持“能用多少用多少能用多少用多少”得原则。得原则。空肠营养治疗举例p所所有有患患儿儿均均进进行行常常规规得得禁禁食食、补补液液、制制酸酸、抑抑制制胰胰酶得分泌、抗感染治疗。酶得分泌、抗感染治疗。p空空肠肠营营养养治治疗疗:置置管管后后第第2 2天天起起予予以以生生理理盐盐水水250ml250ml空空肠肠管管内内2424小小时时连连续续泵泵注注,第第3 3天天加加至至500ml,500ml,第第4 4天天开开始始予予以以半半要要素素或或要要素素膳膳连连续续泵泵注注喂喂养养,1-2ml/(kg,1-2ml/(kg、h)h)开开始始,适适应应后后按按10-20ml/(kg10-20ml/(kg、d)d)逐逐渐渐加加量量,5-7d,5-7d达到生理需要量。达到生理需要量。空肠营养治疗举例p当当肠肠内内营营养养热热量量未未达达到到生生理理需需要要量量70%70%时时,短短时时间间(7d)7d)辅助部分静脉营养。辅助部分静脉营养。p每每天天观观察察就就是是否否有有置置管管、消消化化道道、呼呼吸吸道道以以及及代代谢谢并并发发症症,每每天天称称体体重重,每每周周检检查查血血常常规规、生生活活全全套套,电解质。电解质。停用EN得时机pAPAP患儿停止患儿停止ENEN得时机尚无统一标准。得时机尚无统一标准。p浙浙江江大大学学医医学学院院附附属属儿儿童童医医院院消消化化科科得得营营养养治治疗疗中中,拔拔管管指指证证就就是是:经经口口喂喂养养后后无无不不适适主主诉诉,影影像像学学改改变变明显好转明显好转,血、尿淀粉酶恢复正常。血、尿淀粉酶恢复正常。p21%21%得得重重症症患患者者在在恢恢复复进进食食得得第第1 1、2 2天天复复发发疼疼痛痛,并并认认为为血血脂脂酶酶大大于于正正常常值值上上限限得得3 3倍倍,就就是是疼疼痛痛复复发发得得危险因素。危险因素。EN得并发症及处理p胃肠道并发症胃肠道并发症:(1)(1)腹泻腹泻 (2)(2)腹胀、恶心、呕吐腹胀、恶心、呕吐p代谢并发症代谢并发症:(1)(1)高血糖与尿糖高血糖与尿糖 (2)(2)高脂血症、低钙血症高脂血症、低钙血症 (3)(3)病情反跳与复发病情反跳与复发EN得并发症及处理腹泻得原因包括:营养液配方渗透压过高营养液配方渗透压过高;乳糖、脂肪、纤维素水平过高乳糖、脂肪、纤维素水平过高;营养液温度过低营养液温度过低;严严重重营营养养不不良良与与低低蛋蛋白白血血症症导导致致小小肠肠绒绒毛毛得得数数量与高度减少量与高度减少,小肠得吸收力下降小肠得吸收力下降;细细菌菌污污染染营营养养液液及及由由于于抗抗生生素素得得过过度度应应用用导导致致肠道菌群失调等。肠道菌群失调等。