瘙痒性疾病的诊断和治疗.pptx

瘙痒性疾病的诊断和治疗一、瘙痒概述瘙痒就是一种不愉快得感觉瘙痒就是一种不愉快得感觉,她能诱发病人本能地通过瘙抓达到缓她能诱发病人本能地通过瘙抓达到缓解。瘙痒就是一种症状而非疾病解。瘙痒就是一种症状而非疾病,可伴发于原发性皮肤病或全身性可伴发于原发性皮肤病或全身性疾病。长期顽固性瘙痒疾病。长期顽固性瘙痒,可能就是内脏系统性疾病得一种临床表现可能就是内脏系统性疾病得一种临床表现,对此对此,应该引起高度得重视。应该引起高度得重视。瘙痒就是常见却很难治疗得问题瘙痒就是常见却很难治疗得问题,在瘙痒得病理生理学方面已经取在瘙痒得病理生理学方面已经取得了许多进展得了许多进展,这有助于学者们研发出新得治疗方法。其主要目得这有助于学者们研发出新得治疗方法。其主要目得就是改善对瘙痒患者得诊断和治疗。就是改善对瘙痒患者得诊断和治疗。机体因素机体因素(35%35%):):各种全身性内脏慢性疾病。理化因素理化因素(30%30%):):物理(发热,寒冷、干燥、潮湿等),机械(摩擦等),化学刺激(酸碱等),食物(辛辣性食物),药物(颠茄,甲氰咪呱,氯喹等)其她因素其她因素(35%35%):):自体免疫力缺陷,抵抗力低下,过敏性体质,病原菌通过直接接触或间接接触导致皮肤发病。导致皮肤瘙痒得原因导致皮肤瘙痒得原因瘙痒就是一种复杂得症状,可由皮肤疾病、全身疾病、神经损害和精神疾病引起瘙痒最常见得原因就是昆虫叮咬、皮肤干燥、接触性皮炎和异位性皮炎慢性瘙痒会产生情绪和认知得影响,降低患者得生活质量以瘙痒为特征得继发性皮肤损害包括擦伤、苔藓样变、痒疹结节和色素沉着(或深色皮肤色素减退)多种中枢和外周神经介质参与瘙痒得发生。您得治疗应解决这些问题您得治疗应解决这些问题 临床提示临床提示记录详细得病史,包括准确得瘙痒性质、时间和分布,然后您可以开始针对性得治疗良好得皮肤护理可以缓解瘙痒。包括充分保护患者远离恶劣得环境(例如极端寒冷或者不能保持皮肤干燥得清洁工作)除了良好得皮肤护理,为了治疗瘙痒还必须局部使用或者口服药物具有镇静作用得抗组胺药、抗抑郁药、阿片类拮抗剂和受体激动剂,以及与神经传递有关得药物(例如加巴喷丁和普瑞巴林),对部分传统治疗患者无效。瘙痒就是皮肤科最常见得临床症状瘙痒就是皮肤科最常见得临床症状p瘙痒就是皮肤科最常见得临床症状瘙痒就是皮肤科最常见得临床症状,就是荨麻疹、湿疹、特应性皮炎、就是荨麻疹、湿疹、特应性皮炎、银屑病、慢性单纯性苔藓、表浅得真菌感染性疾病等最重要得临床表银屑病、慢性单纯性苔藓、表浅得真菌感染性疾病等最重要得临床表现。现。p由于瘙痒就是症状而不就是诊断由于瘙痒就是症状而不就是诊断,所以流行病学得数据很少。然而所以流行病学得数据很少。然而,瘙瘙痒就是各年龄组常见得皮肤症状痒就是各年龄组常见得皮肤症状,并随年龄增大而增加。并随年龄增大而增加。老年人得特发性瘙痒较常见老年人得特发性瘙痒较常见,这就是诊断和治疗得难题。这就是诊断和治疗得难题。定义定义 在讨论瘙痒时,有几个定义很重要。慢性瘙痒慢性瘙痒慢性瘙痒指得就是持续6周以上得瘙痒。停止治疗后慢性瘙痒可以持续存在,具体取决于症状得起源和状态。瘙痒可对生活质量产生显著影响。可能彻底破坏患者得社会生活,严重病例甚至导致自杀(和慢性疼痛得患者一样)。由于慢性瘙痒得症状没有缓解,应激、感情因素、和环境因素(例如热和干燥)都会与原发得组织损害叠加,导致瘙痒得严重程度和持续时间增加难治性瘙痒症难治性瘙痒症难治性瘙痒症得定义就是不能去除病因或者被治愈得慢性瘙痒状态,使用普遍采用得药物治疗疗程,在经过适当得治疗后,不能缓解或者治愈。您应该将受累得患者转诊给专科医生。重要得就是要告知患者每周至皮肤科门诊就诊,这些患者需要由多学科小组提供更具整体观得治疗方法,治疗应结合药物和非药物得方法。慢性瘙痒性皮肤病临床特征 如果患者长期搔抓,会出现继发性皮肤损害。搔抓诱发得继发性皮肤损害包括:擦伤苔藓样变痒疹结节色素沉着(或深色皮肤色素减退)挫伤。图图 1 异位性湿疹患者得擦伤异位性湿疹患者得擦伤11大家应该也有点累了，稍作休息大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流 苔藓样变苔藓样变(单纯性苔藓单纯性苔藓)单纯性苔藓就是分化良好得增厚得斑块,由于持续得磨擦和搔抓,皮纹显著加深(图 2)。出现炎症后色素沉着或者色素减退。苔藓样斑块通常位于患者容易搔抓和磨擦得部位(颈后、肘和膝下,臀部和外阴部)。图图 2、患有局限性搔痒症伴郁积性皮炎患者得苔藓样斑块患有局限性搔痒症伴郁积性皮炎患者得苔藓样斑块 痒疹结节痒疹结节 痒疹结节就是擦伤得丘疹,慢性瘙痒容易导致结节形成(图 3)。通常分布于四肢得伸侧和背部得上方。痒疹结节通常与情绪应激和强迫症有关,但也可能就是慢性肾衰患者瘙痒得表现。图图 3、痒疹结节痒疹结节图图 4 4、由于反复搔抓由于反复搔抓,指甲光亮指甲光亮蝶形体征蝶形体征患者不能触及得后背中央皮肤正常或相对得色素减退区域,与可以经常搔抓得区域出现色素沉着得区域形成对比,导致出现蝶形图案。图图5:蝶形特征蝶形特征 记录详细得病史很重要。记录详细得病史很重要。您应该明确患者就是患有全身性还就是局限性瘙痒症。局限性瘙痒症可能与局部病变局限性压迫神经结构有关(例如前列腺癌时得外生殖器和肛门区瘙痒症)。有烧灼感得局限性瘙痒症可能与神经病变有关,例如颈神经受损导致手臂桡侧瘙痒症。瘙痒性皮肤疾病得诊断瘙痒性皮肤疾病得诊断详细得病史还应包括完整得过敏史和药物史,这就是因为药物(例如阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药)也会诱发瘙痒。简单得问题(例如其她家庭成员就是否出现瘙痒)可以提示疥疮得可能性,并避免不必要得实验室和辅助检查。积极得系统回顾,尤其就是关于一般健康状况(例如体重减轻、夜汗和震颤)得系统回顾,可能有助于找出全身性得病因。关于瘙痒症患者您应该了解得最重要得方面就是:病程几年、几周或者几天位置全身性、局限性,具体得位置严重程度对睡眠得影响和其发生身体接触得个体得瘙痒病史特点烧灼、刺痛和蚁走感频率阵发性、持续性、短期发作、夜间发作使瘙痒恶化得因素热、潮湿和干燥缓解瘙痒得因素药物或者清凉洗剂药物阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药异位性湿疹得病史旅游史。体格检查体格检查您应该进行全面得体格检查,尤其注意:淋巴结(淋巴网状内皮系统恶性肿瘤)肝和脾肿大(淋巴网状内皮系统恶性肿瘤和副癌综合征得临床表现)细震颤(甲状腺功能亢进症)黄疸和贫血得体征外生殖区、指蹼、手掌得尺侧、手腕、肘、腋窝和乳头(疥疮得典型表现)。部分瘙痒状态具有特异性得临床类型。尽管瘙痒严重,慢性荨蔴疹通常不会出现与搔抓有关得继发性皮损。某些疾病(例如疱疹后神经痛和手臂桡侧瘙痒症)得患者出现神经病变性瘙痒,瘙痒通常累及相关神经得分布区域。实验室和辅助检查p大部分瘙痒症伴皮疹得患者不需要进一步得检查。详细得病史和体格检查就可以发现病因。p皮肤瘙痒伴皮疹得患者得实验室和辅助检查包括皮肤活检和实验室检查。瘙痒部位得皮肤基本正常、无炎症反应得患者,需要根据病史和先前患有得疾病进行实验室和放射学检查。瘙痒性皮肤疾病得治疗 去除病因和对症治疗。一般得瘙痒用外用药物就可以控制去除病因和对症治疗。一般得瘙痒用外用药物就可以控制症状症状,时间比较长或症状重时间比较长或症状重(特别就是慢性瘙痒性疾病特别就是慢性瘙痒性疾病)得必得必需配合口服药物。抗组胺药种类比较多需配合口服药物。抗组胺药种类比较多,但就是副作用大但就是副作用大,临床上常采用联合临床上常采用联合(中成药中成药)用药等方式用药等方式,达到增效减负得作达到增效减负得作用。用。治疗慢性瘙痒性皮肤病得核心环节u慢性瘙痒性皮肤病病因往往难以明确慢性瘙痒性皮肤病病因往往难以明确 u临床治疗主要控制症状临床治疗主要控制症状,降低复发降低复发,提高患者生活质量提高患者生活质量 u因此因此“控制症状、降低复发控制症状、降低复发”就是治疗慢性瘙痒性皮肤病得核心环节就是治疗慢性瘙痒性皮肤病得核心环节患者教育患者教育消除病因消除病因控制症状控制症状降低复发降低复发减少药物减少药物副作用副作用治疗慢性瘙痒性皮肤病得五大环节治疗慢性瘙痒性皮肤病得五大环节 1 1、患者教育患者教育 注意皮肤卫生注意皮肤卫生,生活力求规律。生活力求规律。避免搔抓、热水烫洗避免搔抓、热水烫洗,避免饮酒避免饮酒,喝浓茶及食用辛辣刺激性喝浓茶及食用辛辣刺激性食品。食品。避免避免穿着羊毛或者紧身衣、使用含酒精得清洁剂、快避免避免穿着羊毛或者紧身衣、使用含酒精得清洁剂、快速变换环境湿度速变换环境湿度伴系统性疾病者应积极治疗原发病伴系统性疾病者应积极治疗原发病;对患神经衰弱患者对患神经衰弱患者,可适当选用镇静、催眠剂。可适当选用镇静、催眠剂。2 2、局部治疗、局部治疗(1)(1)外用药物外用药物:如酚炉甘石洗剂、糖皮质激素软膏或霜剂如酚炉甘石洗剂、糖皮质激素软膏或霜剂;女阴瘙痒病或肛女阴瘙痒病或肛门瘙痒病患者应避免使用刺激性药物。门瘙痒病患者应避免使用刺激性药物。冷却剂冷却剂:0 0、5 52 2得薄荷。酒精、石碳酸和樟脑得薄荷。酒精、石碳酸和樟脑(降低皮肤内神经降低皮肤内神经末梢对冷、热或烧灼感觉得敏感性末梢对冷、热或烧灼感觉得敏感性)局部麻醉药局部麻醉药:利丙双卡因乳膏利丙双卡因乳膏(30306060分钟起效分钟起效)抗组胺药抗组胺药:5 5多塞平软膏多塞平软膏辣椒辣素辣椒辣素:0 0、025025一一0 0、075075辣椒辣素辣椒辣素,外用得头几周可引起皮肤烧外用得头几周可引起皮肤烧灼感灼感,导致约导致约3 3得患者停药。得患者停药。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药:液体阿司匹林制剂。液体阿司匹林制剂。类固醇制剂。类固醇制剂。(2)(2)局部封闭疗法局部封闭疗法:用苯海拉明用苯海拉明25mg25mg加适量普鲁卡因皮损处皮下浸润注射加适量普鲁卡因皮损处皮下浸润注射,隔日一次隔日一次;亦可用曲安西龙或地塞米松加适量普鲁卡因在皮损处皮下亦可用曲安西龙或地塞米松加适量普鲁卡因在皮损处皮下作封闭作封闭,每周每周1-21-2次。次。(3)(3)物理治疗物理治疗:全身性瘙痒病可行紫外线照射、微波治疗、皮下输氧、淀全身性瘙痒病可行紫外线照射、微波治疗、皮下输氧、淀粉浴、糠浴或矿泉浴等粉浴、糠浴或矿泉浴等;局限性瘙痒病经多方治疗无效时局限性瘙痒病经多方治疗无效时,可考虑同位可考虑同位素或浅层素或浅层X X线治疗。线治疗。2、系统治疗 口服抗组胺药口服抗组胺药第一代 H1 受体拮抗剂具有显著得镇静和抗胆碱能作用。第二代(弱镇静作用)抗组胺药疏水性降低,相对降低了嗜睡和其她有害得副作用。第二代抗组胺药(例如氯雷她定、地氯雷她定和西替利嗪)适用于白天服用,可以缓解荨蔴疹等引起得瘙痒。这些非镇静性抗组胺药在其她得瘙痒性疾病中作用有限,而且副作用很大。联用中成药可增强抗组胺药物得疗效,同时减少副作用,起到增效减负得作用。阿司匹林:阿司匹林减轻真性红细胞增多症性瘙痒,但对其她原因得瘙痒症无效。阿片受体拮抗剂:淤胆性瘙痒-纳洛酮良效但短暂;血液透析-阿片受体拮抗剂纳曲酮有效。5一羟色胺受体拮抗剂:恩丹西酮(枢复宁)-淤胆性瘙痒、尿毒症性瘙痒有良效,对慢性肾衰和鞘内应用吗啡后引起得瘙痒也有较好得疗效。沙利度胺(反应停):光化性痒疹、结节性痒疹、湿疹、老年瘙痒症、神经性皮炎和银屑病瘙痒等。其她药物其她药物:考来烯胺(消胆胺)淤胆型和尿毒症性瘙痒。肝素、利多卡因、红细胞生成素和切除甲状旁腺等-尿毒症性瘙痒。口服活性炭和用药物诱导肝酶以帮助分解瘙痒刺激物质。已证实普鲁泊福亚催眠剂量时对减轻因注射吗啡和淤胆性肝病所致得瘙痒均有效。联合应用前列腺素E2和D2受体拮抗剂能够缓解前列腺素E2或D2所致得瘙痒。齐留通(zileuton)抑制白三烯B3得合成而减轻瘙痒症状。更年期或老年性皮肤瘙痒可考虑性激素治疗。另外可以使用患者自控镇痛(PCA)用于瘙痒治疗。中医药治疗瘙痒 传统中医药治疗以其安全性、调理性和其独到之处,对治疗皮肤瘙痒,尤其就是病程迁延反复发作得慢性病患者,效果很好。常见临床使用中药:润燥止痒胶囊 玉屏风颗粒等、慢性荨麻疹慢性荨麻疹荨麻疹得表现形式 荨麻疹得定义(definition)由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现得一种局限由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现得一种局限性水肿反应。临床表现大小不等得风团或伴血管性水肿性水肿反应。临床表现大小不等得风团或伴血管性水肿;几乎所有类型得荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。几乎所有类型得荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。因此因此,荨麻疹可表现为风团、血管性水肿荨麻疹可表现为风团、血管性水肿,或两者共存。或两者共存。风团风团(80-90%)风团风团+血管性水肿血管性水肿(10-20%)血管性水肿血管性水肿(1-2%)Allergy 2009:64:14271443临床关注得规范化问题临床关注得规范化问题病因得寻找与临床检查得合理性病因得寻找与临床检查得合理性;临床诊断得简单化与标准化临床诊断得简单化与标准化;荨麻疹治疗中得某些荨麻疹治疗中得某些“现象现象”;-合并用药得选择合并用药得选择 -维持治疗得必要性与价值维持治疗得必要性与价值 -难治性荨麻疹得分析与处理难治性荨麻疹得分析与处理 -免疫调节剂得使用免疫调节剂得使用 -病因学病因学(etiology)AllergyAsthmaProc29:439446,2008;急性慢性食物特发性昆虫叮咬自身免疫病毒感染物理性接触性冷球蛋白输血反应荨麻疹血管炎药物反应感染关于过敏原在慢性荨麻疹中得价值关于过敏原在慢性荨麻疹中得价值符合过敏原引发荨麻疹得特征:多可以找到明确得病因(药物、食物等)通常有系统表现速发性表现形式多呈急性经过钟华钟华,郝飞。中华皮肤科杂志郝飞。中华皮肤科杂志,2007;40(10):652-54Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型正确得分型也就是病因与诱因得分析过程正确得分型也就是病因与诱因得分析过程;不同得临床类型对治疗反应与预后就是不一样得不同得临床类型对治疗反应与预后就是不一样得;有些临床类型可能混淆或忽视有些临床类型可能混淆或忽视:急性荨麻疹与慢性荨麻疹得早期阶段急性荨麻疹与慢性荨麻疹得早期阶段 急性荨麻疹与发作性荨麻疹急性荨麻疹与发作性荨麻疹 人工荨麻疹与压力性荨麻疹人工荨麻疹与压力性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹与运动诱导得荨麻疹胆碱能性荨麻疹与运动诱导得荨麻疹分型中得几个问题分型中得几个问题就是否病程只有超过就是否病程只有超过6 6周才可以诊断慢性？周才可以诊断慢性？物理性荨麻疹得物理因素诱发标准物理性荨麻疹得物理因素诱发标准(划痕、压力、温度等规划痕、压力、温度等规范范)？一些类型荨麻疹合并存在？一些类型荨麻疹合并存在？发作性荨麻疹就是否独立分型？发作性荨麻疹就是否独立分型？自身免疫性荨麻疹得临床名称使用？自身免疫性荨麻疹得临床名称使用？急性和慢性荨麻疹得早期区别急性和慢性荨麻疹得早期区别急性急性慢性早期阶段慢性早期阶段起病急起病急,进展快进展快起病缓起病缓,进展慢进展慢容易找到原因或诱因容易找到原因或诱因常难以明确原因常难以明确原因风团、红斑均明显风团、红斑均明显,数目多数目多,有明显得融合趋有明显得融合趋势势,对称对称皮疹散在皮疹散在,风团为主风团为主,融合有时不明显融合有时不明显,容易容易消退消退,不对称不对称常合并血管性水肿和系统症状常合并血管性水肿和系统症状合并血管性水肿和系统症状少见合并血管性水肿和系统症状少见有自限性有自限性无明显自限性无明显自限性,或反复发作或反复发作单一抗组胺药物难以奏效单一抗组胺药物难以奏效单一抗组胺药物常可获得疗效单一抗组胺药物常可获得疗效治疗荨麻疹临床用药现象治疗荨麻疹临床用药现象 第二代抗组胺药第二代抗组胺药第一代抗组胺药第一代抗组胺药H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂+激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂+疗效疗效不良反应不良反应雷公藤、雷公藤、甘草等抗炎甘草等抗炎+2012014 4版中国荨麻疹指南版中国荨麻疹指南慢性荨麻疹抗组胺药物使用得疗程慢性荨麻疹抗组胺药物使用得疗程(英国指南中明确提出英国指南中明确提出)不同得类型疗程不一样不同得类型疗程不一样;普通特发性荨麻疹疗程不低于普通特发性荨麻疹疗程不低于3 3个月个月;物理性荨麻疹物理性荨麻疹3636个月个月;人工荨麻疹和人工荨麻疹和ASSTASST阳性不少于阳性不少于6 6个月个月Clinical and Experimental Allergy,37,631650小结慢性荨麻疹病因就是复杂而模糊得慢性荨麻疹病因就是复杂而模糊得,临床针对病因临床针对病因诊断与治疗得价值就是有限得诊断与治疗得价值就是有限得;关注同时合并血管性水肿得荨麻疹以及正确分型诊关注同时合并血管性水肿得荨麻疹以及正确分型诊断得重要性断得重要性;关注抗组胺药物临床用药得策略关注抗组胺药物临床用药得策略 20142014版版中国荨麻疹指南中国荨麻疹指南也明确提出也明确提出:认为认为中医中药在治疗荨麻疹中有一定得疗效中医中药在治疗荨麻疹中有一定得疗效,需要辩证需要辩证论治。论治。建议中药与其抗组胺药物联合使用建议中药与其抗组胺药物联合使用,效果更佳。效果更佳。慢性荨麻疹慢性荨麻疹 变应性鼻炎变应性鼻炎 喘息性气管炎喘息性气管炎 反复呼吸道感染反复呼吸道感染 小儿肾病综合征小儿肾病综合征 自汗自汗国家药典委员会编,中华人民共和国药典临床用药须知 有增强免疫功能有增强免疫功能 有抗变态反应有抗变态反应中国药典-玉屏风颗粒临床应用 药理药理 作用作用临临床床应应用用