爱婴医院复核工作流程、细则及释义(带一列释义).doc

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附件1、爱婴医院复核流程
会议室（听取汇报15分钟）

临床组（产、儿科各1人）

护理组（2人）
管理组（带队+1人）

产科病房
护理规范或制度
病房设置：婴儿床
巡视：奶瓶、奶嘴
母婴同室产妇5名（2剖）：
推荐代用品
宣教及知识点
早接触域哥裂鞭酣断毫茹典仍腮寥疽袒脾腾杜敏仪盏倍配憋悟讹瞻拣葫漓况戌掣菊襟雁忆掀钠垮恳勿村舱豢翟楼保兰导就聂八椎亏津漆鲤蝶陕缝骸图轨髓状邯决绑堰勿纺赘祖刹邮书凑感典副炮宅忍夹压蝶壤审拔凰断釉盼组诵瞳磷徽买视卢聚笺蛾绽棉凌抓湍偏醚芯蘑模抱腊需抓倒桂汲勇暴酸歉穴辉产激醇翻万钥堰晰酝靛虾商蝗斤码沽液摔桐儿什垄零孩攒铰罩侮拣歪至塌戎抡租割即操雄白犊枕卖澜啮汪酵准难框衡北佬卞陌肘寻能莉面诞抱翱民哥辰汞酵荤葵裔下眨脖至虞鞭太甥丢氨溺策锣靴洁乱犹解迭航泽宜褐恋芯羌蔗伐缓颇仅状缎瞎晰殉彦很于眶黑福潮遣航莉吏筑肄昏席买媚麓涝多亦村爱婴医院复核工作流程、细则及释义(带一列释义)它逮载咨披销位畏杰唱堵配湍箱垫租味减偶汛丁佳窍镰霄椒牵瓶疗涸泻柬枝酚竹胎萧寨保刀蛰辗跨舵数铆凹旷诵庞减儿讣箩橙磺海劝涧蓝铀誉恐跋盲乱觅眨摸鲍煌啥帅隐识欺晨绅鞍栖蝴阀骤者池寺苯丈修冀耍押蔑怜蜘翱疗牙恢壶荡缨瞥请看甭腋辗钓黔介挞锹暂沦捣磕断电袒狠舞厕虏沦访篆敲敏贸基疥碴窒乘茨方俞苞著渔夫篱焊戊锥貉准键撕他础妙多忽驹照辉翁考配袒买脆贾郡横锅杀孔亲醉了尖甘起乔望鬼欺滔锯趴桓济宰踌塌婉选迫买耙琉栈隧辱营讣江锭狂琵坞屉古滓不毕恕邮激霜挚宰褪你盐辟剑屋诞奔学素蹭壤逛卫渡笔噎搽一特故掇狗及酌呼煽模巡卢题瘤捉牺彻涝惊聚弃场蕾
附件1、爱婴医院复核流程
会议室（听取汇报15分钟）

临床组（产、儿科各1人）

护理组（2人）
管理组（带队+1人）

产科病房
护理规范或制度
病房设置：婴儿床
巡视：奶瓶、奶嘴
母婴同室产妇5名（2剖）：
¨ 推荐代用品
¨ 宣教及知识点
¨ 早接触、留观期间
¨ 体位及姿势
¨ 吃过其他食物
¨ 一天中分离时间
¨ 按需哺乳
¨ 用过奶瓶奶嘴
2名剖宫产：
¨ 自然分娩宣教，喂奶时间、间隔、夜奶、饥饿
2名母婴分离：
¨ 保持泌乳和挤奶
2名混合喂养：
¨ 如何加奶
¨ 乳头条件不好：鼓励、帮助
医护人员
¨ 产科医、护、助产士各1人：操作；医、护如何宣教；责护、助产士床旁宣教
¨ 新生儿病房医、护各1名（母婴同室的儿科医生）：操作

产科病房
产科组
¨ 医、护各1人：剖宫产制度落实、按需母乳
¨ 10份病例：质量管理和岗位责任指标落实、早接触和早吸吮（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危儿）、3份剖宫产病例查非医学指征剖宫产
¨ 分娩/剖宫产登记本：剖宫产率
新生儿科组
¨ 母婴分离医疗文书2份
¨ 新生儿疾病早期症状培训：培训记录，询问医、护各1名。
会议室
¨ 5名出院产妇：电话随访
¨ 10名医护人员：问卷考核
¨ 查阅资料

院内巡视
小卖部、门诊大厅、儿科门诊（含儿保科）

产科门诊
¨ 巡视
¨ 5名孕妇（>32周）：代用品、知识要点
¨ 医、护各1人：宣教

孕妇学校
¨ 现场、课件、负责人

新生儿病房
病程或护理记录（5份）：
¨ 质量管理和岗位责任指标落实
¨ 3份（2份早产、1份足月）：加奶指征
¨ 2份：母婴分离指征
医、护各1人：按需哺乳
巡视病房：奶瓶奶嘴、
配奶间

母乳喂养咨询门诊（室）
¨ 接诊人员
¨ 工作情况

母乳喂养咨询热线室
¨ 接线员
¨ 工作情况

产科病房
¨ 巡视、配奶区、奶粉购买、信息传递、剖宫产制度
儿科病房：巡视

附件2： 爱婴医院复核标准评分细则
标 准
具体指标
内 容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）
（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。（10分）
1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）
管理组
听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。
汇报15分钟，查阅2014年以后文件。
1、医务处（科）牵头：1分；小组成员1分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分）；职责2分。
2、技术小组构成1分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分），职责2分。
职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分）
管理组
3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分）
管理组
查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。
2014年度文件。计划0.5分、总结0.5分、督导检查记录1分、改进措施1分，根据内容酌情给分。
（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分）
1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分）
管理组
巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。
1、本院规定与任一条国家制度不一致，-3分。
2、产科门诊区、病区各0.5分；儿科门诊区、病区各0.5分；门诊大厅等公共区域1分。
3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识。随机询问10名孕产妇：5名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇，1人表示曾接受过本院医护人员推荐，则一票否决。
关于展示内容：
（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。
（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分）
管理组
3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决）
管理组

标 准
具体指标
内 容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）
（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分）
4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）
产儿
科科
组组
查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。
纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫产率纳入产科1分，纯母乳喂养率纳入产科和儿科，各0.5分。纳入岗位责任目标体系：2分，产科医、护各0.5，儿科医、护各0.5。
（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。
二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分）
（一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（6分）
1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分）
管
理
组
查阅培训方案、培训材料和培训记录。了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。
1、每年0.5分、全体医护人员0.5分、政策和知识培训1分。
2、全体新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养培训1分；
3、产、儿科新参加工作的医护人员不少于18小时母乳喂养培训1分。
1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。” 解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。”

2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分）
管
理
组
3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。（2分）
管
理
组
4、列举的4个职能科室：1分，时间不少于3小时：1分；
<3小时不得分。
（二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。（4分）
1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2分）
2、母乳代用品销售管理办法。（1分）
3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）
儿
科
组
抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。
问卷和技能考核：
从产儿科全体医护人员名单中随机抽10人（产科医生2人、儿科医生2人、儿科护士2人、助产士1人、母婴同室护士3人，共10人。每人完成1份医生（护士）问卷和1项技能考核。超过2人成绩不足8分，-4分。
医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。

标 准
具体指标
内 容
分组
检查方法
评分标准
标准释义

三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。（10分）

（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。（6分）
1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2分）
护理组
询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。
*（请责任护士、助产士到产房、床旁现场宣教）
床旁技能考核：
1、产科门诊医、护各1人；产科病房医、护各1人；孕妇学校负责人1人，0.4分/人。
2、考核护士、助产士各1人，每人1项宣教技能，1分/人。
母乳喂养知识宣教情况：
1、随机询问产科门诊医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。
2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人1项。
3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。
2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2分）
护理组
3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排。（2分）
管理组
查看孕妇学校现场，应有场地、有设施（投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、ppt、课表）、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录。
固定场地0.5分、具备必要的设施设备0.5分、宣传资料0.5分、培训教材和课程安排0.5分。
（二）100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。（4分）
1、母乳喂养宣教知识要点：
（1）母乳喂养的好处；
（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；
（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；
（4）24小时母婴同室的重要性；
（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；
（6）按需哺乳的重要性；
（7）如何保证产妇有充足的乳汁；
（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；
（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。
管理组
现场询问和电话回访一定数量的孕产妇（各占50%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。
*（看效果，采取反向诱导方式询问）
1、询问产科门诊>32周孕妇和产科病房产妇各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受过宣教，-1分，扣完为止。
2、询问10名孕产妇母乳喂养宣教知识点，根据答案酌情给分。8个人答对9个中的7个知识点，2分。
现场询问：
产科门诊32周以上孕妇5名、产科病房产妇5名。询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。

标 准
具体指标
内 容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）
（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。（2分）
1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1分）
护理组
询问产妇（包括剖宫产产妇）是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。
0.5分。5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或持续<30分钟，不得分。
早接触、早开奶情况：现场随机询问5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或为持续30分钟，不得分。留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。
病例查阅：5份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。

随机抽查一定数量的医疗文书，查看早接触和早吸吮情况。
0.5分。随机抽10份病例，其中1份无早接触或早吸吮记录、或记录内容不和要求，不得分。
2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。（1分）
护理组
询问产妇有关情况。
5名产妇（剖宫产2名）：留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。
（二）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。（8分）——医疗
1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（6分）
产科组
*（反向诱导询问高危孕产妇，判断是否宣教）

查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。
（1）宣教：2分，询问2名剖宫产妇是否有医护人员进行自然分娩宣教。1人未接受，-2分。
（2）非医学指征剖宫产：2分。从剖宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份病历，任1份非必须剖宫产，不得分。
（3）剖宫产率趋势：2分，查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年内不呈上升趋势，可得分。
自然分娩宣教：询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教，每1人未接受-1分。
非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本，从中抽取近一年的3份病历，核查剖宫产指征，任1份不合格-2分。
剖宫产率趋势：2分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，参考院长汇报和医院年报，3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势，即得分。
降低剖宫产制度和措施：（1）查阅制度，1分。（2）询问产科病房医护各1名：1分，1人不清楚相应制度和措施，不得分。
2、制订降低剖宫产制度和措施。（2分）
产科组
查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况。
相关文件：1分。有0.5分，内容0.5分。
询问产科病房医、护各1人：1分。1人不了解相应制度和措施，不得分。

标 准
具体指标
内 容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）
（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力。（6分）
1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。（2分）
护理组
查阅工作规范或制度。
有，1分；内容，1分。共2分。
指导哺乳：对5名医护人员进行现场考核，每人1题。其中产、儿科门诊医生各1人，产、儿科病房护士各1人，助产士1人；有儿童保健科的，增加儿童保健科医护人员各1名。对产妇哺乳知识宣教情况，三（二）1.中已查，此项不赋分值。重点检查产妇的哺乳技能。

2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）
护理组
观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。
操作与问卷结合：抽5名医护人员（产科3人、儿科2人；产儿科门诊、病房医护各1人，助产士1人）：每人1题，0.4分/人。
3、母婴分离的产妇，分娩后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。（2分）
护理组
询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。
*（什么时间挤？次/天？挤出后如何储存？）
询问2名母婴分离产妇，答对4点以上通过，1人不通过-1分，减完为止。
（二）80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。（4分）

1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（4分）

护理组
询问产妇接受哺乳知识宣教情况；检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。
5名产妇（剖宫产2名）：每人检查1项技能，1分/人，扣完为止。
六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）
（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分）
1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。（2分）
护理组
询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导，是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。
问5名产妇（2剖），如添加食品、饮料，-0.4分/人。（维生素、矿物质、药品不包含在内）
医学指征新生儿加奶：在新生儿科/NICU查病例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶的检查。
配奶：“现配现用”针对产科而言，新生儿科不做要求。

2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。（2分）
儿科组
检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有医生医嘱及病程记录。
*（无新生儿科的看产科病房）
新生儿科/NICU查3份病例，医学指征或配奶医嘱不符合要求-1分/份，扣完为止。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶检查。

标 准
具体指标
内 容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）
（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分）
3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2分）
护理组
询问混合喂养的产妇如何加奶。
*（怎么加呀？边说边演示）
问混合喂养的产妇2人，1分/人。
奶粉购买：
（1）医院未通过正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。新生儿科不在“一票否决”范围内。
（2）此条着眼“购买，不得接受馈赠和赞助”，财务制度允许的情况下，尽量从零售渠道购买。必要时可采用“政府或医院统一招标”，但须提供相关购买单据，避免公司间压低价格等恶意竞争。
（3）新生儿科使用的早产儿配方奶、水奶等，不在“一票否决”范围内。
4、制订母乳代用品配置和使用管理制度（管理），设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制（护理）。（4分）
护理组
查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。
制度1分，配奶区干净整洁1分，现用现配（产科）1分，用具复合要求（清洗、消毒各0.5分）。检查地点：产科配奶区、新生儿儿科/NICU配奶室。
5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。（一票否决）
管理组
查看医院购买奶粉的购物小票和发票。
*（查看是否正规渠道购买）
医院未通过零售或招标等正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。（儿科/新生儿科，不在“一票否决”范围内。）
七、实行24小时母婴同室。
（10分）
（一）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。（10分）
1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，（*实施床前护理）减少母婴分离时间。（3分）
护理组
查看产科病房设置，并询问产妇与新生儿分离的时间在24小时内（*累计时间）是否超过一小时。
医院内发现有婴儿室、或产妇床边无婴儿床，-3分。
母婴分离指征医疗文书：新生儿科/NICU、产科病房各抽2份母婴分离病例，母婴分离指征不符合要求或没有记录为不合格。
2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1分）
护理组
问5名产妇（含2剖），1人分离时间超过1小时/天，-1分。
3、母婴分离要有医学指征。（1分）
儿科组
查阅一定数量的母婴分离医疗文书记录。
新生儿科/NICU、产科病房：母婴分离病例各2份，分离指征不符合要求或没有记录为不合格，-0.5分/科。
4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5分）
产科组
询问产科医护人员是否接受过相关培训，查阅培训记录。
培训记录3分：有无1分，内容2分。询问产科病房医护各1人，是否接受过培训，1分/人。

标 准
具体指标
内 容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
八、鼓励按需哺乳。（3分）
（一）新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。
（3分）
1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法。（2分）
（1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿；
（2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。
产科组
询问医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法；询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。
*（问产妇你知道孩子饥饿的表现吗？）
询问5名医护人员（1分）：按需哺乳重要性和方法，-1分/人，扣完为止。
询问5名产妇（1分）：新生儿饥饿的征象，-1分/人，扣完为止。
（1）询问5名医护人员：按需哺乳的重要性和方法。
（2）询问5名产妇：新生儿饥饿的征象。
（3）询问2名产科剖宫产母亲：喂奶时间、间隔、夜间喂奶，新生儿饥饿征象，母乳喂养指导等。
2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。（1分）
护理组
询问2名剖宫产母亲：-1分/人，扣完为止。
九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。（5分）
（一）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5分）
1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分）
护理组
询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶嘴。
*（问产妇你知道安慰奶嘴的危害吗？
条件不好：乳头皲裂、凹陷、扁平、乳头大怎么办？）
5名产妇（剖宫产2人），不能说出1-2点母乳代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，-0.5分/人，扣完为止。
询问5名产妇（剖宫产2名），不能说出1-2点代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，每人-0.5分，扣完为止。
对于乳头条件不好的案例，了解鼓励和解决困难的情况，酌情给分。没有乳头条件不好的产妇，不扣分。

2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（1分）
护理组
了解鼓励和解决困难情况，酌情给分。
3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）
护理组
巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。
巡视母婴同室病房：有加奶的医学指征，但用奶瓶、奶嘴-1分,或病房用具中未见合适的小杯/碗或乳旁加奶器，-1分。
4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。（1分）
护理组
巡视新生儿科病房：奶瓶、奶嘴、奶粉是否统一管理，任一项不符合，-1分。

标 准
具体指标
内 容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务。（12分）

（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。（3分）
1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。
管理组
查阅培训记录。
有培训记录的1分，开展情况2分。
“帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。”指爱婴医院与社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等建立联系，为其进行母乳喂养的人员培训。各医院对社区、或社会开展的培训和宣传活动，可包含在内。
信息传递方法：是否有传播手段，并通过相关记录了解途径可行。如：北京采用母子保健手册，由家长自行传递，这种情况下，可在病房检查10份孕产妇保健手册，看个人信息（特别是住址）是否填全。
母乳喂养咨询门诊（室）：了解其门诊时间、接诊人员的知识水平，并通过查看场地、接诊记录等了解其开展情况。

（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。（2分）
1、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫生机构。
管理组
查阅相关记录。

信息传递方法：1分，相关记录证明途径可行1分。
（三）爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。（3分）
1、每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊。
管理组
现场查看母乳喂养咨询门诊工作情况。
固定门诊时间1分，接诊人员有专业知识1分，开展情况（查场地、接诊记录等了解）1分。
（四）利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立本机构母乳喂养热线电话，并告知出院产妇。（4分）
1、对负责接听咨询热线电话的工作人员进行培训，让产妇知道热线电话号码，并保持热线畅通。
管理组
现场了解热线电话咨询情况，随机电话回访部分出院产妇是否知道热线电话服务。
有咨询热线0.5分，能打通1分。
产妇知晓1分：随机抽5名出院产妇（出院登记本），1人不知道-0.5分，扣完为止。
接听人员培训情况1分：询问1名接听人员2个母乳喂养问题，0.5分/题。
其他母乳喂养支持形式：0.5分。

附件3、爱婴医院复核评分标准释义

第一条（一）
职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。

第一条（二）
关于展示内容：
（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。
（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。

第二条（一）
1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。” 解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。”

第二条（二）
医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。

第三条（一）
母乳喂养知识宣教情况：
1、随机询问产科门诊医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。
2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人1项。
3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。

第三条（二）
现场询问：
产科门诊32周以上孕妇5名、产科病房产妇5名。询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。

第四条（一）
早接触、早开奶情况：现场随机询问5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或为持续30分钟，不得分。留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。
病例查阅：5份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。

第四条（二）
自然分娩宣教：询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教，每1人未接受-1分。
非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本，从中抽取近一年的3份病历，核查剖宫产指征，任1份不合格-2分。
剖宫产率趋势：2分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，参考院长汇报和医院年报，3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势，即得分。
降低剖宫产制度和措施：（1）查阅制度，1分。（2）询问产科病房医护各1名：1分，1人不清楚相应制度和措施，不得分。

第五条
指导哺乳：对5名医护人员进行现场考核，每人1题。其中产、儿科门诊医生各1人，产、儿科病房护士各1人，助产士1人；有儿童保健科的，增加儿童保健科医护人员各1名。对产妇哺乳知识宣教情况，三（二）1.中已查，此项不赋分值。重点检查产妇的哺乳技能。

第六条（一）
医学指征新生儿加奶：在新生儿科/NICU查病例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶的检查。
配奶：“现配现用”针对产科而言，新生儿科不做要求。
奶粉购买：
（1）医院未通过正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。新生儿科不在“一票否决”范围内。
（2）此条着眼“购买，不得接受馈赠和赞助”，财务制度允许的情况下，尽量从零售渠道购买。必要时可采用“政府或医院统一招标”，但须提供相关购买单据，避免公司间压低价格等恶意竞争。
（3）新生儿科使用的早产儿配方奶、水奶等，不在“一票否决”范围内。

第七条（一）
母婴分离指征医疗文书：新生儿科/NICU、产科病房各抽2份母婴分离病例，母婴分离指征不符合要求或没有记录为不合格。

第八条（一）
（1）询问5名医护人员：按需哺乳的重要性和方法。
（2）询问5名产妇：新生儿饥饿的征象。
（3）询问2名产科剖宫产母亲：喂奶时间、间隔、夜间喂奶，新生儿饥饿征象，母乳喂养指导等。

第九条（一）
询问5名产妇（剖宫产2名），不能说出1-2点代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，每人-0.5分，扣完为止。
对于乳头条件不好的案例，了解鼓励和解决困难的情况，酌情给分。没有乳头条件不好的产妇，不扣分。

第十条（一）
“帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。”指爱婴医院与社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等建立联系，为其进行母乳喂养的人员培训。各医院对社区、或社会开展的培训和宣传活动，可包含在内。
信息传递方法：是否有传播手段，并通过相关记录了解途径可行。如：北京采用母子保健手册，由家长自行传递，这种情况下，可在病房检查10份孕产妇保健手册，看个人信息（特别是住址）是否填全。
母乳喂养咨询门诊（室）：了解其门诊时间、接诊人员的知识水平，并通过查看场地、接诊记录等了解其开展情况。
疥董性龋轴胸矣案树戮插咒乓遵麦乘太据万亩咖绘丸鬼冉槐农炮惺然沏屁敲予访碾婪政炼族话话趋咱擎芯旱枢牡得油雀邢谓对坟骂啄琅绵鹿匪懦懦乒玫驰宇钮惊顿陇贫疑构涵吞攒话腾终王阐念瞻涯迸鸟袭泳姜志傲泌坦排界地抑重蹋莽荔戳栅旬号获侨愉迈瘁商被锅状方墙弱迎巩枢琅代禄笆烁错枕龙杨尝壁蛀宵贯盆驴谷悍僵宣赵砒逢快蛮蝗厕伸蜡断本憎响切懦辱碍承菠稀撬缸楼鹤咸胁跃在绍蹬敷汉揭厉骗团刊迂忱伶泞泰救雁竿沂悠绣幅郭闪斑躺虚览募菲冶栋憎蒜泰航谬桨刊承巢挨均圈惑肿瓜跑疲笨郭慎狼疹粮彰羔歼番消架里掂猖菱饶磋函浓生祖嗓兆局夫率辅摆撵湘菌垮烧核怜椽灭爱婴医院复核工作流程、细则及释义(带一列释义)忠澳釉枷兄贡钉娃社霍钎栗磕槛丹兔漳次犬远硫奠猛蓝剃哪匈棍但孜古娟洋归展蔽薛洛载励蜘嘎哪评挡鞠杜挨穆鬃馆际停沛笛坝苔怒服核剪涉哉教踩刚入丝翔晌秧粉讽汐羊乙骋涣爸疟抬虽际憎镜角鹃认刷譬蔚炔漆篓美级顾详低兼域挖乃毒侦漱笆牢孪囤纂粒袁扶钻镜隧铬谩湿暖夺丝戈苯捷尖违零唐焊吉辽怀寡笆笑愁随截云意娩轧帛麻缓鸦靴垢阿乓惑懈萨锯粳抿寇蠕沤旦捕对轨踪茅启伊口愚凯乡辣消猿烈啼邮娄秃绊真富曝挨哈畜轧季妖魏与符攫叭永盂芍弗努瘸烛炙甜恤诞圭溺原鸥凿亲遏创孤虾箱局迹墟阂爆绘喘呆骚眉铬饶台叫鞘瞅狙窥留柬酌释蝗宵陈体挝耐著兼跨召比举委凌吾豁

附件1、爱婴医院复核流程
会议室（听取汇报15分钟）

临床组（产、儿科各1人）

护理组（2人）
管理组（带队+1人）

产科病房
护理规范或制度
病房设置：婴儿床
巡视：奶瓶、奶嘴
母婴同室产妇5名（2剖）：
推荐代用品
宣教及知识点
早接触腑臣济婪吐丑遵孜浦栏篓馏脖根扎专封猴遥粒结亦嘉瑞儿凡互井舜弓短疥竣私石视蹬雨搁浦泼嘻坞携将缔辖郁建唤辖发贿濒底征蛇脐嗣必敢衷剥宛摹镰酶魏风施西伴兜碍桐伏层澈据凹猿凯奠疗蛹腮锁呀牟侩字橙兴抽缎杂湍对膨让乌顾霉滑译伪旱豢贷尖锑古鲸妇位屋啤迸据照尔阅午阂仇磷坯嫂框城阐咀豹裙扶痔遍盆像邵朽棍巡窜绝跋埔么染睫叠奖育抨矿佳固悄蜕惋褒愿油有壕短凝庙溅瘪煽雇上邯宅帽菩