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冠脉造影基础冠状动脉造影发展史 1929年德国医生Werner fossmann在自己身上进行了首例心导管检查术，还拍了第一张心导管检查的X光片。1941年，两位美国的心脏科医生Dickinson W.Richards和Andre F.Cournand首次用心导管检查测定右心及肺动脉压和心输出量，用以诊断先天性和风湿性心脏病,并与 Werner共获诺奖 n n19531953年，年，SeldingerSeldingerSeldingerSeldinger创立了经皮血管穿刺创立了经皮血管穿刺创立了经皮血管穿刺创立了经皮血管穿刺技术技术技术技术。n n19581958年年1010月月3030日，美国儿科专家日，美国儿科专家Mason SonesMason Sones无意中将无意中将30 ml30 ml的造的造影剂注射入右冠状动脉，虽然出现了意料当中的心跳骤停，但在影剂注射入右冠状动脉，虽然出现了意料当中的心跳骤停，但在患者咳嗽几声使造影剂加速排出后很快恢复正常。患者咳嗽几声使造影剂加速排出后很快恢复正常。n n19591959年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家Mason SonesMason Sones等进行了第等进行了第一例选择性冠脉造影。一例选择性冠脉造影。n n1966196619661966年年年年AmplatzAmplatzAmplatzAmplatz、1967196719671967年年年年JudkinsJudkinsJudkinsJudkins进一步改进了导管顶端进一步改进了导管顶端进一步改进了导管顶端进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术形状、弧度和导管插入技术形状、弧度和导管插入技术形状、弧度和导管插入技术，使，使，使，使选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。得到广泛应用。得到广泛应用。得到广泛应用。第一阶段：单纯球囊扩张（PTCAPTCA）阶段 1977 1977年第二阶段：裸金属支架（BMSBMS）阶段 1987 1987年第三阶段：药物洗脱支架（DESDES）阶段 2003 2003年第四阶段：全吸收式生物可降解支架（BVSBVS）2013年 Andreas GruentzigAndreas Gruentzig教授教授(1939-1985),(1939-1985),于于19721972至至19731973年发明并改进用于血管成形术的球年发明并改进用于血管成形术的球囊导管囊导管,之后之后3030多年多年,冠脉介入诊疗技术得到迅冠脉介入诊疗技术得到迅速的发展和普及速的发展和普及.作为开创这一领域的先驱者作为开创这一领域的先驱者,人们称他为介入心脏病学之父人们称他为介入心脏病学之父.PTCA引起的临床难题n n术后术后术后术后急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞n n低心排低心排低心排低心排综合征综合征综合征综合征 n n严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常 n n中中中中晚期再狭窄晚期再狭窄晚期再狭窄晚期再狭窄率高达率高达率高达率高达50%50%50%50%首例金属裸支架植入n n19871987年在法国图卢兹工作的瑞士学者年在法国图卢兹工作的瑞士学者Urich SigwartUrich Sigwart首次置入冠脉支架首次置入冠脉支架BMSBMS（金属（金属裸支架）用于人体裸支架）用于人体,他的研究报告发表于他的研究报告发表于19871987年的年的新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志，从此，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。金属裸支架BMS的再狭窄率是20%-30%，虽然相对单纯PTCA的再狭窄率有所下降（50%），但是BMS术后再狭窄也成为当时PCI治疗的“致命软肋”。近几年来近几年来随着随着DESDES在在PCIPCI术中的应用，临床实验术中的应用，临床实验和研究均表明：在预防再狭窄中具有独特的应用价值，因和研究均表明：在预防再狭窄中具有独特的应用价值，因为其一方面可以减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩，另一方为其一方面可以减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩，另一方面可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，面可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管重塑。抑制细胞过度增生和抗血管重塑。DESDES的临床应用已成为介入心脏病学领域继球的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术和支架置入术后的第三个里程碑囊成形术和支架置入术后的第三个里程碑.Drug-eluting Stent for ISR(In-Stent Restenosis)一种新的解决方案-药物洗脱支架允许直接释放到受伤的内皮细胞Absorb BVS:The 4th Revolution in Percutaneous Coronary Intervention1977Balloon Angioplasty(PTCA)BareMetal Stents(BMS)Coronary Drug Eluting Stents(DES)AbsorbBioresorbable Vascular Scaffold(BVS)197719882001Data and images on file at Abbott Vascular.Histology images are from porcine animal models.After implant.After resorption.today1515冠状动脉支架的发展冠状动脉支架的发展:冠状动冠状动脉支架脉支架金属支架金属支架（裸支架）（裸支架）药物涂层药物涂层支架支架生物可降生物可降解支架解支架冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介裸支架时代，由于内皮过度增生。临床的血管再狭窄高达20%30%，需要血运重建手术。血管再狭窄率下降到3%甚至更低，但是患者需要终身服用抗凝剂，生活也受到一定限制，长期存在体内有些不确定因素。在人体内完成支撑作用后可全部吸收或降解，可多次进行介入手术，不需要长期服用抗凝剂。目前尚出于研制阶段，国外已经开始二期临床试验。药物涂层球囊（贝朗公司）1.1.支架内再狭窄；2.2.官腔直径小的冠脉病变；建议首选血栓抽吸导管旋磨技术主动脉内球囊反搏导管技术IABP主动脉内球囊反搏导管 冠脉内支架置入术的现状 (intracoronary stenting)n n冠脉内支架置入术自从冠脉内支架置入术自从19871987年开始广泛应用于经皮年开始广泛应用于经皮冠脉介入治疗冠脉介入治疗(PCI)(PCI)以来，虽然明显降低了普通球囊以来，虽然明显降低了普通球囊冠脉成形术冠脉成形术(PTCA)(PTCA)术后再狭窄的发生率，但是支架术后再狭窄的发生率，但是支架内再狭窄内再狭窄(ISR)(ISR)仍高达仍高达20%40%20%40%。ISRISR的防治又的防治又成为一个非常棘手的问题，已经严重限制了成为一个非常棘手的问题，已经严重限制了PCIPCI技术技术的开展。尽管采用了切割球囊，血管内放射和旋磨的开展。尽管采用了切割球囊，血管内放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解决支架内再狭窄。等措施，但仍不能有效地解决支架内再狭窄。现在及未来现在及未来 药药药药物物物物洗洗洗洗脱脱脱脱支支支支架架架架也也也也并并并并非非非非完完完完美美美美的的的的。病病病病人人人人术术术术后后后后服服服服用用用用抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板药药药药物物物物的的的的时时时时间间间间过过过过长长长长，晚晚晚晚期期期期血血血血栓栓栓栓发发发发生生生生率率率率高高高高，以以以以及及及及支支支支架架架架的的的的价价价价格格格格昂昂昂昂贵贵贵贵这这这这些些些些问问问问题题题题都都都都不不不不容容容容我我我我们们们们忽忽忽忽视视视视。所所所所以以以以冠冠冠冠脉脉脉脉介介介介入入入入，甚甚甚甚至至至至是心脏介入都还有一段很长的路要走。是心脏介入都还有一段很长的路要走。是心脏介入都还有一段很长的路要走。是心脏介入都还有一段很长的路要走。冠状动脉造影的适应证以确立冠状动脉疾患诊断为目的1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状 包括胃、食道症状，临床上难以与心绞 痛进行鉴别，为明确诊断者；2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性 检查如运动平板试验、心肌核素显像 等提示心肌缺血改变者；3、无创性检查如动态心电图、运动平板 试验及心肌核素显像等提示有心肌缺 血改变，而无临床症状者；4、不明原因的心律失常，如顽固性室性 心律失常或新发传导阻滞；5、不明原因的左心功能不全，主要见于 扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行 鉴别；6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难 以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消 防队员等或医保需要；9、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣 膜病等重大手术前，其易合并有冠状 动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手 术的同时进行干预：1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄 40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏 四联症、大血管转位等可能合并先天性冠 状动脉畸形者；6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前 须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情 况以及评价左心室功能。以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病 变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常规进行冠脉造影，但 以下情况可行急诊冠脉造影：n n发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；n n急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；n n梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；n n冠脉内溶栓治疗者；n n静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；n n溶栓治疗有禁忌症者；n n静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。5、陈旧性心肌梗死（OMI）n nOMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；n nOMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；n nOMI伴乳头肌功能障碍者；n nOMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；n nOMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。6、其它 高龄患者如原发性心肌病、高 血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿 病等等，为明确是否合并冠状动脉疾 患及选择治疗方案时。冠状动脉造影的禁忌症n n碘过敏或造影剂过敏；n n有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；n n未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；n n未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；n n严重的肝肾功能不全者n n出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者冠状动脉造影的禁忌症n n病人身体状况不能接受和耐受该项检查者n n发热及重度感染性疾病n n其它原因冠状动脉的解剖 1.心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁内的部分细小 冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管冠状动脉开口主动脉窦的上界呈弧形隆起，叫主动脉窦嵴。冠脉开口位于嵴下方者为窦内，位于嵴上方者为窦外。右窦左窦无冠窦主动脉窦嵴冠状动脉主要分支n n左冠状动脉（LCA）左主干（LM）左前降支（LAD）左回旋支（LCX）n n右冠状动脉（RCA）左主干n n左冠状动脉开口于左冠窦内（左冠状动脉开口于左冠窦内（98%98%）或窦外）或窦外（2%2%）。）。n n左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前前2/32/33/43/4的心肌的心肌n nLMLM长度长度0 04cm4cm，多数，多数0.61.0cm0.61.0cmn nLMLM分支分支:LAD,LCX,:LAD,LCX,中间支（中间支（Ramus Ramus medianus medianus）n n理想体位：理想体位：LAO caudal and cranialLAO caudal and cranial AP caudal and cranial AP caudal and cranial心脏示意图心脏示意图左前降支n n行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%78%），止于心脏的膈面），止于心脏的膈面n n供应：部分（供应：部分（4555%4555%）左室，室间隔前）左室，室间隔前2/3,2/3,心尖，右室前壁心尖，右室前壁n n分支：对角支分支：对角支（DD），左室游离壁前外侧，左室游离壁前外侧 间隔支间隔支（S S），室间隔），室间隔 右室前支，右室前壁右室前支，右室前壁 左圆锥支左圆锥支（LCALCA，右室前支第一分支，右室前支第一分支，右室前支第一分支，右室前支第一分支 ）中间支（中间支（37%37%），行程类似第一对角支），行程类似第一对角支左回旋支n n行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面n n供应：左心房壁、左心室（供应：左心房壁、左心室（1525%1525%）如为左优）如为左优势型，则供应势型，则供应40%40%左心室左心室n n分支：钝缘支（分支：钝缘支（OMOM）行至心尖行至心尖 左房支左房支 供应左房，部分供应窦房结供应左房，部分供应窦房结 左室前支左室前支 左室前壁左室前壁 左室后支左室后支 左室膈面左室膈面 Kugel Kugel动脉：房间隔动脉，重要的侧枝动脉：房间隔动脉，重要的侧枝 左冠状动脉主要分支左主干回旋支前降支对角支钝缘支左室后支前室间隔支左主干回旋支前降支对角支左室后支前室间隔支钝缘支LAO 30Cra 30左冠状动脉主要分支左主干回旋支前降支前室间隔支左室后支钝缘支对角支前降支左主干回旋支前降支前室间隔支左室后支钝缘支对角支前降支RAO 30Cru 30右冠状动脉n n开口：开口：94%94%于右冠窦内，于右冠窦内，6%6%窦外窦外n n走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面n n供应：右房，右室前壁，供应：右房，右室前壁，2535%2535%左室左室n n分支：右圆锥支分支：右圆锥支（CA CA）与左侧形成V氏侧枝 锐缘支锐缘支（AMAM）后降支后降支（PDPD）左室后支左室后支（PLPL）判断左右优势的依据 右室支，窦房结支，房室结支右室支，窦房结支，房室结支右冠状动脉主要分支左前斜房室结支后降支动脉圆锥支窦房结支室间隔支锐缘支左室后支右室前支LAO 30Cra 30房室结支后降支动脉圆锥支窦房结支室间隔支锐缘支左室后支右室前支右冠状动脉主要分支右前斜房室结支后降支右室前支动脉圆锥支窦房结支室间隔支锐缘支左室后支RAO 30房室结支后降支右室前支动脉圆锥支窦房结支室间隔支锐缘支左室后支投照基本概念冠脉造影体位示意图投射角度头位与足位图象增强器图象增强器X-线管线管图象增强器图象增强器X-线管线管投照体位投照体位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，头位Cau，足位临床上通常需要将 RAO/LAO及Cra/Cau结合，如 RAO+Cra、LAO+Cau等。冠状动脉开口主动脉窦的上界呈弧形隆起，叫主动脉窦嵴。冠脉开口位于嵴下方者为窦内，位于嵴上方者为窦外。右窦左窦无冠窦主动脉窦嵴左冠窦内开口造影影像左冠状动脉开口于左冠窦内者占92，窦外占8。左冠脉左冠脉左冠脉左冠脉左冠脉右冠脉左窦左窦左窦左窦左窦右窦LAO 30Cra 30LAO 30Cru 30RAO 30Cra 30RAO 30Cru 30LAO 45右冠窦内开口造影影像右窦右冠脉RAO 30右窦右窦左窦左窦右冠右冠脉脉左冠左冠脉脉LAO 45LAO 45 右窦右窦右冠右冠脉脉LAO 45LAO 45 右窦Cru 40右冠脉右窦右窦右冠右冠脉脉LAO 30LAO 30 Cra 30Cra 30 主动主动脉壁脉壁右冠状动脉开口于右冠窦内约占94，窦外占6。冠状动脉窦外开口造影影像右冠开口于右冠窦外占6 左冠开口于左冠窦外占8右窦左窦右冠脉左冠脉左窦主动脉壁主动脉壁LAO 45LAO 30冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）较全面的显示左冠LCX开口、全程及OMLM开口、体部LAD近段冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）右前斜右前斜30度度头位头位20度度LM开口LAD近中段，极近段可能与LCX重叠，远段可能短缩Diag左优势型LCX远段冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）头位头位2030度度LAD中远段、Diag及Septal左优势型LCX远段LM主干冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜左前斜30度，头位度，头位20度度LAD中远段明确区分Diag和SDiag开口左优势型LCX远段冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜左前斜45度度,足位足位30度（蜘蛛度（蜘蛛位）位）LM开口、体部前三叉LAD和LCX近段分支的开口冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）足位足位30度度较全面的显示左冠LCX开口、全程前三叉LAD近段冠状动脉造影标准体位（右冠）冠状动脉造影标准体位（右冠）RCA近、中、远段及AM左前斜左前斜30度度冠状动脉造影标准体位（右冠）冠状动脉造影标准体位（右冠）头位头位25度度后降支及左室后支冠状动脉造影标准体位（右冠）冠状动脉造影标准体位（右冠）右前斜右前斜30度度RCA中段后降支优势冠脉Dominancen n表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分n n定义1.该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDAn n定义2.该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLVn n85%右优势,8%左优势,7%均衡型左优势冠脉左优势冠脉 AP Caudal左优势冠脉 LAO Caudal旁路移植血管 Bypass Graftn n1.1.动脉桥血管：动脉桥血管：内乳动脉内乳动脉 IMA IMA（Internal Mammal Internal Mammal Artery Artery）桡动脉（桡动脉（radial arteryradial artery）n n2.2.静脉桥血管静脉桥血管 大隐静脉大隐静脉 SVGSVG（Saphenous Vein Saphenous Vein Grafts Grafts）SVGOM LAO CaudalSVGOM AP CaudalSVGOMSVG RCA LAOSVGLIMA LAD AP CranialLIMA LAD AP CranialRIMA RCARIMA RCA