冠脉解剖与冠脉造影解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠脉解剖与冠脉造影解读,Coronary Angiography,1,.,冠状动脉造影发展史,1929年德国医生Werner fossmann开始尝试在人体上进行心导管检查的可能性，并在自己身上进行了首例心导管检查术，还拍了第一张心导管检查的X光片。,2,.,冠状动脉造影发展史,1958.10.30一个偶然的机会，儿科心脏病医生Mason Sones在给一例瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意间将30ml造影剂注入患者右冠状动脉，从而完成了第一例选择性冠状动脉造影。,3,.,冠脉造影发展史,Andreas Gruentzig,(1939-1985),在前者的基础上于1974年进行了世界上第一例外周血管成形术。,Melvin Judkins,(1922-1985),血管成形术,4,.,冠状动脉造影适应症,想要做：心绞痛？,非侵入性检查疑似：ECG CTA,需要做：可疑+职业,冠心病治疗 急性心梗,CABG术前准备,5,.,冠状动脉造影禁忌症,全身情况禁忌：肝肾功能不全 恶液质,有创检查禁忌：发热 感染 凝血障碍,肾脏功能禁忌：肾功能不全,造影剂排出障碍,6,.,7,.,8,.,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管,1.心外膜下和心肌壁外粗大,2.心肌壁内的部分细小,冠脉造影只能显示,直径大于0.5mm,血管,9,.,冠状动脉主要分支,左冠状动脉,（LCA,Left Coronary Artery）,左主干,（LM,Left Main Coronary Artery）,左前降支,（LAD,Left Anterior Decending Branch）,左回旋支,（LCX,Left Circumflex Branch）,右冠状动脉,（RCA,Right Coronary Artery）,10,.,左主干,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。,左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌,LM长度04cm，多数0.61.0cm,LM分支:LAD,LCX,中间支（Ramus medianus）,理想体位：LAO caudal and cranial,AP caudal and cranial,11,.,心脏示意图,12,.,心脏示意图,13,.,左前降支,行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面,供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3,心尖，右室前壁,分支：对角支,（Diagonal Branches,D）,，前间隔支,（Anterior Septal Artery,S,），,左圆锥支,（Left Conus Artery）,中间支（37%），行程类似第一对角支,14,.,左回旋支,行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面,供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室,分支：钝缘支（,Obtuse Marginal Branch，OM），,左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）,15,.,右冠状动脉,开口：94%于右冠窦内，6%窦外,走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面,供应：右房，右室前壁，2535%左室,分支：右圆锥支,（Conus）,锐缘支,（Marginal Branch）,后降支,（Posterior Descending Branch）,左室后支,（Posterior Branch of Left Ventricular）,右室支，窦房结支，房室结支,16,.,常用投照体位,体位缩写：,左前斜位（,LAO,Left,Anterior,Oblique),右前斜位（,RAO,Right Anterior Oblique),后前位即正位（,AP,Anterior Posterior）,头位,cranial,足位,caudal,侧位,Lateral,17,.,投照基本概念,18,.,冠脉造影体位示意图,19,.,投射角度,20,.,冠状动脉造影投照,60 LAO,30RAO,21,.,头位与足位,图象增强器,X-线管,图象增强器,X-线管,22,.,冠状动脉常用体位,左冠状动脉：,LAO cranial and caudal,RAO cranial and caudal,AP cranial,Lateral,右冠状动脉：,RAO,LAO,AP cranial and cranial,23,.,左冠状动脉 LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,24,.,左冠状动脉 AP Cranial 30,间隔支,对角支,25,.,左冠状动脉,LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,26,.,左冠状动脉 RAO Cranial,支架置入处,3.0*24mm,27,.,左冠状动脉 RAO Caudal,LCX,OM1,28,.,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,PLV,PDA,右室支,锐缘支,房室结支,80%狭窄部位,29,.,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,右室支,PDA,PLV,支架置入处,4.0*19mm,30,.,右冠状动脉 RAO 30,PDA,PLV1,2,3,右室支,31,.,右冠状动脉 AP Cranial 30,32,.,RAO30+CRA20,（右肩位）,33,.,LAO45+CAU20（脾位、蜘蛛位）,34,.,RAO30+CAU20（肝位）,35,.,左侧位,36,.,优势冠脉Dominance,表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分,定义1.,该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA,定义2.,该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV,85%右优势,8%左优势,7%均衡型,37,.,左优势冠脉,38,.,左优势冠脉 AP Caudal,39,.,左优势冠脉 LAO Caudal,40,.,旁路移植血管 Bypass Graft,1.动脉桥血管：,内乳动脉 IMA（Internal Mammal,Artery）,桡动脉（radial artery）,2.静脉桥血管,大隐静脉 SVG（Saphenous Vein,Grafts）,41,.,SVGOM LAO Caudal,42,.,SVGOM AP Caudal,43,.,SVGOM,44,.,SVG RCA LAO,SVG,45,.,LIMA LAD AP Cranial,46,.,LIMA LAD AP Cranial,47,.,RIMA RCA,48,.,RIMA RCA,49,.,冠脉斑块的形态学分类,局限性病变：病变长度20mm,偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧,同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布,成角性病变：病变处血管成角45度,狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞,闭塞性病变：病变血管无造影剂显影,不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,50,.,软斑块病变,钙化病变,溃疡病变,瘤样病变,夹层病变,血栓病变,冠脉痉挛,冠脉肌桥,冠脉斑块的组织学分类,51,.,AHA/ACC 狭窄病变分型,A型:,局限性 Discrete,向心性 Concentric,导管易进入病变 Readily Accessible,血管段弯曲45度,病变外形光滑 Smooth Contour,无或轻度钙化 Little or no calcification,非开口 Non-ostial,未累及大分支 No major side branch involved,无血栓 Absence of thrombus,52,.,AHA/ACC 狭窄病变分型,B型：,管状病变 Tubular,偏心性 Eccentric,外形不规则 Irregular Contour,中度弯曲病变Moderately tortuousity,中度成角病变Moderate angulated（4590）,中重度钙化 Moderate-heavy calcification,新近完全闭塞（3m）,累及大分支且无法保护 Inability protect major side branch,变性伴纤维化的桥血管病变 Degenerated SVG,54,.,冠状动脉造影结果判定,判断方法,目测直径法 常用 有经验术者 准确性高,密度测定法 耗时 计算机 准确性更高,面积测定法 不常用 冠脉内超声 准确性最高,技术条件要求高 耗费资金大,55,.,冠状动脉造影结果判定,Proudilit狭窄程度分级,一级：正常直径 无冠状动脉狭窄,二级：轻度狭窄 狭窄小于30%,三级：中度狭窄 狭窄介于30%50%间,四级：重度狭窄 狭窄介于50%90%间,五级：次全闭塞 狭窄程度大于90%,六级：完全闭塞 管腔完全闭塞，无血流通过,56,.,冠状动脉造影结果判定,狭窄形态特征,向心性狭窄 狭窄围绕管径均匀分布,偏心性狭窄 狭窄以管径上局部增厚为主,局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米,管状性狭窄 狭窄长度介于1020毫米间,弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米,管腔不规则 狭窄程度小于25%弥漫性病变,管腔全闭塞 狭窄充满整个管腔无血流通过,57,.,冠脉血流分级,TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail,TIMI）,TIMI 0级：,闭塞远端血管无血流,TIMI 1级：,病变远端血管有前向血流,但不能充盈,远端血管床,TIMI 2级：,造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个,心动周期）,TIMI 3级：,造影剂迅速充盈和清除（3个心动,周期）,58,.,左主干局限性病变,治疗前,治疗后,病变长度45,61,.,溃疡及偏心病变,病变斑快偏向血管一侧,62,.,迂曲病变,63,.,严重钙化病变,钙化病变,64,.,血栓病变,65,.,夹层病变,66,.,SVG病变,67,.,分叉病变,68,.,分叉病变分型,69,.,分叉病变 铲雪效应,70,.,对吻球囊 Kissing Balloon,71,.,冠脉侧支循环,1.冠脉间侧支循环：,侧支来自同侧或对侧血管，行逆行性供血,2.桥状侧支循环：,侧支来自病变血管段（严重狭窄或闭塞）的近端，行前向性供血,良好的侧支循环的供血相当于病变血管狭窄90%,72,.,侧支循环分级,Rentrop 分级,0级：,无,1级,：,勉强见侧支循环,心外膜血管不能显影,2级：,部分侧支循环,造影剂进入,不能使靶心外膜血管完全的显影,3级：,完全灌注,心外膜血管完全显影,73,.,RCA 闭塞后的侧支循环,74,.,LAD 闭塞后的侧支循环,75,.,LCX 闭塞后的侧支循环,76,.,冠脉造影的局限性,1.对冠脉病变狭窄评估的局限性,2.对冠脉病变性质和形态学特征评估的局限性,3.指导介入治疗的局限性,4.识别小血管病变时的局限性,5.影响冠脉造影精确性的因素,77,.,冠脉造影的局限性,78,.,冠脉造影的局限性,79,.,冠脉造影与IVUS图像比较,80,.,造影正常的病变,81,.,临界病变评价,82,.,FFR评价临界病变,FFR:Fractional Flow Reserve 血流储备分数,83,.,冠状动脉造影结果判定,诊断结果ABC,A：首先诊断几支血管受累,单支病变 两支病变 三支病变,B：特定血管受累节段,前降支中远段狭窄 回旋支近端狭窄,C：特定节段受累程度,前降支中段重度狭窄 回旋支近端轻度狭窄,84,.,谢谢,85,.,