冠脉造影ppt课件.ppt

冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉的放射影像学冠状动脉的放射影像学冠状动脉造影结果判定冠状动脉造影结果判定左心室造影左心室造影冠状动脉的放射影像学冠状动脉的放射影像学心脏在胸腔中的位置心脏在胸腔中的位置造影时的视角体位与心脏的相对关系造影时的视角体位与心脏的相对关系正常冠状动脉的大体解剖走行与变异正常冠状动脉的大体解剖走行与变异1 心脏位置及其与放射角度的相对关系心脏位置及其与放射角度的相对关系胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈45-6045-60度角度角左前斜左前斜6060度和右前斜度和右前斜3030度，是最常用的体位度，是最常用的体位左前斜位左前斜位6060度时，视线从心尖穿过度时，视线从心尖穿过右前斜位右前斜位3030度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图右前斜位逐渐加大右前斜位逐渐加大左主干明显缩短左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-7560-75度度 时，前降支显影最长时，前降支显影最长 ，间隔支完全分开，间隔支完全分开右前斜位右前斜位60-9060-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳度时，回旋支和钝缘支显影最佳 左前斜位逐渐加大左前斜位逐渐加大各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变左前斜位左前斜位75-9075-90度时，前降支显影最长度时，前降支显影最长头颅位逐渐加大头颅位逐渐加大左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长前降支和左回旋支逐渐分开前降支和左回旋支逐渐分开左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠尾倾逐渐加大尾倾逐渐加大左主干长度渐加大左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜前降支近端移向影像的顶端，在左前斜3030度至右前斜度至右前斜3030度时与回旋度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现现，加大左或右前斜时前三叉可显现2 右冠状动脉及其分支右冠状动脉及其分支(左左、头头、右右)右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉房室动脉1 1、右圆锥动脉：为、右圆锥动脉：为RCA的第一分支的第一分支2 2、右房动脉：分前中后三只，前支又称窦房结支、右房动脉：分前中后三只，前支又称窦房结支3 3、锐缘支、锐缘支4 4、后降支、后降支5 5、左室后支：判断优势型主要依据、左室后支：判断优势型主要依据6 6、右室前支：、右室前支：RCA主干呈直角发出主干呈直角发出3 左冠状动脉及其分支左冠状动脉及其分支 3.1 左主干左主干发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟前室间沟LM前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纤维三角和二尖瓣环的前内侧部分。下方是左纤维三角和二尖瓣环的前内侧部分。充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过一般角度不超过1515度度3.2 左前降支及分支左前降支及分支LAD为左主干的延伸为左主干的延伸近段在近段在右前斜位右前斜位15-3015-30度暴露最清楚度暴露最清楚左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好1 1、间隔支动脉（、间隔支动脉（S1为化学消融目标动脉）为化学消融目标动脉）2 2、对角支动脉、对角支动脉3 3、右室前支（第一支又称左圆锥支）、右室前支（第一支又称左圆锥支）4 4、左圆锥支、左圆锥支3.3 左回旋左回旋支及其分支支及其分支LCX从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时开始分支，分支变异较大开始分支，分支变异较大左前斜位左前斜位6060度时，暴露最清楚度时，暴露最清楚1 1、钝角缘支、钝角缘支2 2、左室前支、左室前支3 3、左室后支：房室结动脉起于此支、左室后支：房室结动脉起于此支4 4、左房支：分前中后三只，前支称窦房结支、左房支：分前中后三只，前支称窦房结支5 5、Kuger动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）：为重要的侧支循动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）：为重要的侧支循环途径。环途径。4 冠状动脉分段冠状动脉分段右冠状动脉右冠状动脉近段近段 开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部中段中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处远段远段 锐角缘支动脉到后室间沟止锐角缘支动脉到后室间沟止左前降支动脉分段左前降支动脉分段近段近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段中段 第一间隔支到左前降支转角处第一间隔支到左前降支转角处远段远段 左前降支转角处以下部分左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段回旋支动脉分段近段近段 开口部到第一钝缘支发出处开口部到第一钝缘支发出处远段远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末5 冠状动脉分布优势类型冠状动脉分布优势类型右冠状动脉优势型右冠状动脉优势型 最常见最常见 70%70%左冠状动脉优势型左冠状动脉优势型均衡型均衡型冠状动脉造影结果判定冠状动脉造影结果判定1.1 冠脉造影正常的概念冠脉造影正常的概念冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流软，无狭窄等，血流TIMI III级级1.2 正常的影像差异正常的影像差异左主干长短不一，左主干长短不一，1-31-3厘米，个别无左主干厘米，个别无左主干相同名称的冠状动脉其管径相差很大相同名称的冠状动脉其管径相差很大主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异异上述的主要分支血管数目也不相同上述的主要分支血管数目也不相同胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异2 冠状动脉狭窄的判断方法冠状动脉狭窄的判断方法目测直径法目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性很高通常使用，有经验的术者准确性很高计算机密度测定法计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用使用冠状动脉内超声面积测定法冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉狭窄程度最准确的是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规Proudilit冠状动脉狭窄程度分级冠状动脉狭窄程度分级一级，正常，无冠状动脉狭窄一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于二级，轻度狭窄，狭窄小于30%30%三级，中度狭窄，狭窄介于三级，中度狭窄，狭窄介于30%50%30%50%间间四级，重度狭窄，狭窄介于四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%50%90%间间五级，次全闭塞，狭窄程度大于五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过3 冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征向心性狭窄向心性狭窄偏心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄局限性狭窄 狭窄长度小于狭窄长度小于1010毫米毫米管状狭窄管状狭窄 狭窄长度介于狭窄长度介于10201020毫米间毫米间弥漫性狭窄弥漫性狭窄 狭窄长度大于狭窄长度大于2020毫米毫米管腔不规则管腔不规则 狭窄程度小于狭窄程度小于25%25%的弥漫性病变的弥漫性病变管腔闭塞管腔闭塞4 冠状动脉狭窄的划分冠状动脉狭窄的划分按形态特征分按形态特征分 如如 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄按狭窄程度分按狭窄程度分 如如 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄按狭窄所在的部位分按狭窄所在的部位分 如如 近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄按狭窄所在的血管名称分按狭窄所在的血管名称分 如如 左主干狭窄、前降支狭窄、回旋支狭窄、左主干狭窄、前降支狭窄、回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄按狭窄所累及的血管支数分按狭窄所累及的血管支数分 如如 单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血管狭窄管狭窄几种较为特殊的狭窄病变几种较为特殊的狭窄病变左主干病变左主干病变 定义：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度定义：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%50%的病变的病变,占心导管检查病例的占心导管检查病例的 410%410%占冠脉造影病例的占冠脉造影病例的5%5%。左主干等同病变：左主干等同病变：CASS试验的定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴有回试验的定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴有回 旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度70%70%的病变。的病变。右冠状动脉开口或起始处病变右冠状动脉开口或起始处病变分叉处病变分叉处病变成角病变成角病变桥血管病变桥血管病变5 冠状动脉造影其他异常所见冠状动脉造影其他异常所见“瘤样瘤样”扩张扩张溃疡溃疡钙化钙化夹层夹层血栓血栓气栓气栓痉挛痉挛心肌桥压迫现象心肌桥压迫现象侧枝循环侧枝循环6 冠状动脉血流冠状动脉血流当冠状动脉内径狭窄大于或等于当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%50%40%50%时，冠状动脉对血管扩张时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低当储备能力由正常时的当储备能力由正常时的4545倍下降至倍下降至22.522.5倍时，便会出现临床心绞倍时，便会出现临床心绞痛症状痛症状测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法用冠状动脉造影法根据根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级建议，将冠脉血流速度分为四级TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全不完全TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除左心室造影左心室造影左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影冠脉造影后行左心室造影导管操作导管操作经股动脉插入的猪尾导管经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管导管造影剂剂量通常为造影剂剂量通常为4040ml，左心室显著扩大或二闭时左心室显著扩大或二闭时45504550ml，左心左心室较小时室较小时30353035ml，高压注射器每秒注入高压注射器每秒注入10151015ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响造影剂的选择造影剂的选择1高渗性离子型造影剂高渗性离子型造影剂有心肌负性肌力作用有心肌负性肌力作用扩血管作用持续时间短（扩血管作用持续时间短（6060s）增加左心室舒张末期容积和压力增加左心室舒张末期容积和压力可引起电生理紊乱可引起电生理紊乱抑制肾功能抑制肾功能过敏反应发生率过敏反应发生率1/10001/10002 低渗性非离子型造影剂低渗性非离子型造影剂无明显心肌负性肌力作用无明显心肌负性肌力作用扩血管作用好扩血管作用好对左室舒张末期容积和压力无明显影响对左室舒张末期容积和压力无明显影响对肾功能无明显影响对肾功能无明显影响很少引起窦性抑制和房室传导阻滞很少引起窦性抑制和房室传导阻滞很少引起过敏反应很少引起过敏反应价格昂贵价格昂贵压力测定及压力曲线压力测定及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为正常左心室收缩压为9014090140（平均（平均130130）mmHg，左心室舒张末压左心室舒张末压造影前小于造影前小于12 12 mmHg，造影后小于造影后小于15 15 mmHg。正常主动脉与左心室的压力阶差小于正常主动脉与左心室的压力阶差小于20 20 mmHg左心室收缩压增高常见于左心室收缩压增高常见于高血压高血压肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病主动脉狭窄主动脉狭窄左心室收缩压下降常见于左心室收缩压下降常见于休克休克血容量不足血容量不足心力衰竭心力衰竭左心室舒张压增高常见于左心室舒张压增高常见于左心室衰竭左心室衰竭大量心包积液大量心包积液慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流异常左心室造影征象异常左心室造影征象节段性运动障碍节段性运动障碍 室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同步运动步运动左心室充盈缺损（左心室附壁血栓）左心室充盈缺损（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂）二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂）缺血造成乳头肌或腱索断裂缺血造成乳头肌或腱索断裂 乳头肌功能不全乳头肌功能不全室间隔缺损（穿孔）室间隔缺损（穿孔）室壁运动定量分析方法室壁运动定量分析方法矩形法矩形法辐射法辐射法复合法复合法 射血分数计算射血分数计算容积计算法容积计算法 EF=Vstroke/VED=（VED-VES）/VED影像密度仪计算法影像密度仪计算法 EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）