加护护理训练课程.ppt

大綱 壹、開顱手術後常見之問題 貳、腦部監測 參、意識評估 肆、顱內壓上升的處理 伍、開顱手術後急性期的護理壹、開顱手術後常見之問題 出血(延遲性出血延遲性出血、傷口出血傷口出血)顱內壓升高 癲癇(局部局部、全身性全身性、癲癇重積狀態癲癇重積狀態)意識改變 腦水腫 水腦症神經加護概念19701970年以來：年以來：顱內壓控制 25 mmHg 預後不良顱內壓的處理 限水(Fluid restriction)高張利尿劑(Mannitol、Glycerol)過度換氣(Hyperventilation)類固醇(Steroid)近年來：近年來：腦缺血的預防 顱內壓的控制 提升腦灌流壓 降低腦部代謝避免腦缺血 CPP=MAP-ICP貳、腦部監測一、神經學檢查及生理監測一、神經學檢查及生理監測一、神經學檢查及生理監測一、神經學檢查及生理監測 昏迷指數昏迷指數(GCS)(GCS)、瞳孔、肌肉張力、瞳孔、肌肉張力 生理監測：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和生理監測：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和 度度(SaO(SaO2 2)、中心靜脈壓、中心靜脈壓(CVP)(CVP)、潮氣、潮氣 末二氧化碳末二氧化碳(End Tital CO(End Tital CO2 2)二、顱內壓監測二、顱內壓監測二、顱內壓監測二、顱內壓監測(ICP monitor)(ICP monitor)(ICP monitor)(ICP monitor)壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內 CPP=MAP ICP CPP=MAP ICP CPP CPP：70 mmHg70 mmHg五、腦部氧飽和度五、腦部氧飽和度五、腦部氧飽和度五、腦部氧飽和度(Brain oxygen saturation(Brain oxygen saturation(Brain oxygen saturation(Brain oxygen saturation monitoring)monitoring)monitoring)monitoring)監測大腦皮質血氧飽和度監測大腦皮質血氧飽和度(靜脈靜脈)可早期發現大腦半球病變可早期發現大腦半球病變六、神經性生理監測六、神經性生理監測六、神經性生理監測六、神經性生理監測(Neurophysiology monit-(Neurophysiology monit-(Neurophysiology monit-(Neurophysiology monit-oring)oring)oring)oring)1.1.腦波腦波(EEG)(EEG)：持續監測可提供早期腦缺血訊號：持續監測可提供早期腦缺血訊號 CBF CBF至至16 22ml/100g/min 16 22ml/100g/min 慢波慢波 CBF CBF至至11 19ml/100g/min 11 19ml/100g/min 振波變小振波變小 CBF CBF至至10ml/100g/min 10ml/100g/min 腦波停止腦波停止 2.2.誘發電位誘發電位(EP)(EP)：(SSEP)(SSEP)監測腦皮質下病變監測腦皮質下病變(腦缺血腦缺血)CBF16ml/100g/min CBF16ml/100g/min 皮質誘發電位振幅減少皮質誘發電位振幅減少50%50%CBF12ml/100g/min CBF12ml/100g/min 則振幅消失則振幅消失三、頸顱杜卜勒超音波三、頸顱杜卜勒超音波三、頸顱杜卜勒超音波三、頸顱杜卜勒超音波(Transcranial Dpppler(Transcranial Dpppler(Transcranial Dpppler(Transcranial Dpppler；TCD)TCD)TCD)TCD)監測動脈平均流速監測動脈平均流速(mean velocity(mean velocity；MV)MV)、動脈指數動脈指數(pulstaility index(pulstaility index；PI)PI)大小、波型改變大小、波型改變 判別腦血流高低、血管痙攣、腦死判別腦血流高低、血管痙攣、腦死 PI=(V PI=(VMAX-MAX-V VMIN MIN)/V)/VMeanMean=0.7-0.9=0.7-0.9 PI PI 阻力大阻力大四、頸靜脈竇氧氣飽和度四、頸靜脈竇氧氣飽和度四、頸靜脈竇氧氣飽和度四、頸靜脈竇氧氣飽和度(Jugular bulb oxygen (Jugular bulb oxygen (Jugular bulb oxygen (Jugular bulb oxygen staturation staturation staturation staturation；SjVOSjVOSjVOSjVO2 2 2 2)監測腦部代謝情況監測腦部代謝情況 SjVO SjVO2 2：55%75%55%75%SjVO SjVO2 2 50%48小時發生視力模糊，複視，視 野、視力 4.頭暈：IICP 蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成 5.生命徵象、意識變化：動脈壓：IICP 延髓血管收縮中心受刺激 全身周 圍血管收縮 導致動脈壓 ICP MAP 腦組織缺血 BP 心跳變慢：血管運動中樞缺氧 迷走N.對心臟刺激增加 心跳變慢(40 50 次/分)呼吸異常：大腦半球潮氏呼吸(Cheyne-strokes Resp)橋腦上段快速呼吸(Central neurogenic Resp)橋腦中段閉氣性呼吸(Apeneustic Breathing)6.體溫：下視丘受壓迫 7.意識改變：天幕上疝脫症候群(Supratentorial Heriation syndrome)中央疝脫症候群：大腦半球腫塊 早期即意識改變 鉤疝脫症候群：顳葉或或側面大腦外病變 為第三對 腦N.受壓迫，早期意識未改變 天幕下疝脫症候群(Subtentorial Herniation syndrome)昏迷、呼吸異常、運動改變、瞳孔變化橋腦下段叢聚性呼吸(Cluster Breathing)延 腦失調性呼吸(Ataxic Breathing)伍、顱內壓上升的處理伍、顱內壓上升的處理：避免顱內壓升高的基本原則 降低顱內壓前應注意事項 1.CCP 維持 70 mmHg，體液應為正常容積狀態 2.CVP 維持6 15 mmHg，體液維持等張液(isotonic crystalloid)或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液 血管內滲透壓過低水分滲入腦組織 腦水腫 3.PaO2 39C 易使腦缺血 神經元死亡)1.1.一線療法：一線療法：腦脊髓液引流(CSF drainage)：腦室引流(Ventriculostomy)：有效，缺點少，75cc/8hrs 鎮靜劑、Sedation、神經肌肉阻斷劑(Neuromuscular blocked)midazoiam propofol atracurium、pancuronium、vecuronium 注意呼吸、血壓 神經肌肉阻斷劑需與鎮靜劑合併使用：ICP 320Osm/L 避免腎衰竭)過度換氣(Hyperventilation)：PCO2(30 35 mmHg)腦血管收縮 ICP (PCO2 30 mmHg 應再監測 SjVO2，SjVO2 70 mmHg，ICP 40 mmHg)低溫療法(hyperthemia)：24 96小時內體溫降至30 34C，再以每8小0.3C 回溫至37C，腦代謝，ICP，血中乳酸值 顱骨減壓術：能有效降低顱內壓(60%)，腦血流(頭部外傷，大面積梗塞)伍、開顱手術後急性期之護理伍、開顱手術後急性期之護理1.1.密切觀察意識狀態及生命徵象密切觀察意識狀態及生命徵象密切監測密切監測 GlasgrowGlasgrow coma scale coma scale密切監測生命徵象密切監測生命徵象密切觀察是否躁動不安、抽搐現象密切觀察是否躁動不安、抽搐現象若有顱內壓監視器則密切觀察並維持功能正常若有顱內壓監視器則密切觀察並維持功能正常2.2.維持並促進呼吸道通暢維持並促進呼吸道通暢維持呼吸道通暢：清除分泌物維持呼吸道通暢：清除分泌物(頭部外傷、開顱手術後減頭部外傷、開顱手術後減 少由鼻孔抽吸少由鼻孔抽吸)定期翻身並做胸部扣擊定期翻身並做胸部扣擊(Chest care)(Chest care)需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管必要時依醫囑使用呼吸器必要時依醫囑使用呼吸器監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度若疑似頸椎受傷，應適當固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張若疑似頸椎受傷，應適當固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張3.3.密切注意並記錄輸入、輸出量密切注意並記錄輸入、輸出量注意是否有水電解質不平衡現象注意是否有水電解質不平衡現象注意是否有尿崩症現象注意是否有尿崩症現象4.4.維持足夠營養維持足夠營養評估腸胃功能評估腸胃功能評估病患營養需求評估病患營養需求提供適當營養途徑提供適當營養途徑注意進食之姿勢注意進食之姿勢5.5.傷口照護傷口照護維持密閉系統維持密閉系統觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量傷口三天後或依醫囑換藥傷口三天後或依醫囑換藥5 75 7天或依醫囑拆線天或依醫囑拆線6.6.注意耳、鼻、頭部敷料有無注意耳、鼻、頭部敷料有無CSFCSF滲出滲出若有時用若有時用75%75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面外面注意腦室引流管之通暢及合宜之引流注意腦室引流管之通暢及合宜之引流7.7.維持合宜之功能性位置維持合宜之功能性位置抬高床頭約抬高床頭約30 4530 45 以促腦部靜回流至心臟內且降低腹部器以促腦部靜回流至心臟內且降低腹部器官壓迫橫膈官壓迫橫膈頭部外傷或手術後病患避免睡患側頭部外傷或手術後病患避免睡患側意識不清病患以側臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻意識不清病患以側臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻分泌物引流分泌物引流8.8.維持排尿、排便功能維持排尿、排便功能評估排尿、排便功能評估排尿、排便功能提供適當的刺激方法提供適當的刺激方法發展適當的排空膀胱模式及規則排便習慣發展適當的排空膀胱模式及規則排便習慣(膀胱訓練膀胱訓練)勿使病患用力解便可使用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢勿使病患用力解便可使用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢9.9.保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感避免局部受壓避免局部受壓協助肢體適當的之托協助肢體適當的之托協助翻身協助翻身保護眼睛避免，眼角膜受損保護眼睛避免，眼角膜受損維持會陰清潔維持會陰清潔注意口鼻腔之護理注意口鼻腔之護理10.10.保護病患避免傷害保護病患避免傷害保持環境安靜保持環境安靜接觸病患避免突然的舉動，應先給予解釋，動作緩和接觸病患避免突然的舉動，應先給予解釋，動作緩和給予病患時間反應，儘管其反應遲鈍、緩慢給予病患時間反應，儘管其反應遲鈍、緩慢不安之病患予圍床欄以免受傷不安之病患予圍床欄以免受傷避免約束，需要時可約束胸部使病患能活動四肢。因約束避免約束，需要時可約束胸部使病患能活動四肢。因約束造成不安使顱內壓上升，必要時採拳擊包紮造成不安使顱內壓上升，必要時採拳擊包紮床護墊使用床護墊使用若病患有抽搐時，應先準備壓舌板，以防發作時咬到舌頭若病患有抽搐時，應先準備壓舌板，以防發作時咬到舌頭 發作時應：發作時應：(1)(1)頭轉一側防吸入嘔吐物或黏液，並打開呼吸道給氧頭轉一側防吸入嘔吐物或黏液，並打開呼吸道給氧 (2)(2)圍上床欄，以防跌倒勿約束病人圍上床欄，以防跌倒勿約束病人 (3)(3)紀錄發作之先兆、時間、部位及處理情形紀錄發作之先兆、時間、部位及處理情形11.11.保持肌力，維持關節的活動範圍保持肌力，維持關節的活動範圍安排適當的肢體主動、被動運動安排適當的肢體主動、被動運動訓練肌肉張力，維持關節的活動範圍訓練肌肉張力，維持關節的活動範圍保持肢體正常的功能性位置保持肢體正常的功能性位置神經加護照護重點 顱內壓控制 腦部監測系統 正確的腦灌流及代謝 避免腦缺血