国医大师卢芳治疗冠心病PCI术后心绞痛经验.pdf

中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10 薪火传承 卢芳教授为第三届国医大师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，黑龙江省首批名中医，从事临床工作60余载，重视中医的传承与创新，立足经典，学验俱丰，对于中西医都有深入的研究，有自己独到的辨证和诊疗方法，并独创多个临床验方治疗常见病和疑难病，在治疗心血管疾病方面有独到的见解，其医术在临床上得到了患者及医疗同道的肯定，被誉为“黑龙江四小名医”。笔者有幸侍诊，现将卢芳教授治疗冠心病PCI术后心绞痛经验做简单梳理总结，以供同道参考。1冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心绞痛中西医认识急性冠脉综合征（ACS）是一种复杂的急性心肌缺血综合征。就机制而言，冠状动脉斑块破裂、侵蚀和破裂使斑块中的高度血栓形成物质进入血流，致血小板黏附、活化并聚集在受损的血栓表面。随后形成血栓，导致血管狭窄或阻塞，出现相应的心肌缺血或坏死。因此，ACS后迅速恢复阻塞的冠状动脉血流对挽救缺血心肌至关重要1。急诊或选择性PCI是ACS患者最常见的血管重建形式2。PCI可改善冠脉病变程度狭窄和心肌灌注，显著改善缺血心肌，进而大大降低死亡率，提高患者的生活质量1。随着技术的进步和PCI手术数量的提高，一些问题开始出现在人们面前。梗死区域由于PCI手术过程中机械性开通冠状动脉血管，产生医源性刺激微血管损伤并没有实现细胞层面上的心肌再灌注，仍出现持续性胸痛等缺血症状的“微血管性心绞痛”。在临床工作中，我们发现PCI治疗后心绞痛再入院很常见3。现代医学认为PCI术后心绞痛可由多种原因所致，包括冠脉微循环障碍、冠状动脉不完全血运重建、存活心肌数量、心肌重构程度、复杂高危冠脉病变、药物强化治疗副作用、对比剂损伤、合并症以及心理因素等等。但目前认为冠状动脉支架内再狭窄是导致支架植入术后心绞痛的主要原因，将血管造影示冠状动脉植入支架后管腔直径再次狭窄50%可定义为支架内再狭窄，目前认为PCI术后血管壁损伤引起相关炎症反应是发生支架内再狭窄的主要机制。冠心病PCI术后心绞痛在古代中医学虽无记载，但其临床表现以胸闷、心痛为主，通过临床症状可将其归属于中医学“胸痹”“真心痛”“心痛”“厥心痛”等范畴。如 灵枢经 云“厥心痛，痛如锥针刺其心”“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变”。素问 有“心病者，胸中痛，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。金匮要略 云“阳微阴弦，即胸痹而痛今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”“心痛彻背，背痛彻心”“胸痹不得卧，心痛彻背”等。卢芳教授认为本病的病因当属于内因、外因和不内外因合而致病。既有冠心病行PCI术前气滞、痰浊、瘀血等实邪阻滞于脉道而引起的内因，又有因PCI手术过程中置入支架或球囊等异物的外因。除此，还包括手术中既有疏通其坏死组织所致的有形积滞，和破坏其正常组织脉络而引起损伤的外因。卢芳教授认为采用手术置入支架疏通血管的过程犹如破血逐瘀破结之峻药，邪气虽除，正气亦大损。患者术后长期口服阿司匹林和氯吡格雷等，亦损伤脾胃，可进一步引起正气的损伤和邪气的积聚，即气虚、气滞、痰浊、血瘀等证候杂至合而为病。卢芳教授认为本病的发生根本在于PCI手术过程中引起的机械性损伤，耗气国医大师卢芳治疗冠心病PCI术后心绞痛经验刘庆南1曹珣1，2池阔1周亚滨3朴勇洙3王欣波3（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150006；2.哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）中图分类号：R541.4文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）10-1840-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.10.038【摘要】卢芳教授认为冠心病PCI术后心绞痛的发生根本在于PCI手术过程中引起的机械性损伤，耗气伤血，引起气血两虚，更易出现气滞、痰浊、血瘀。其病机为本虚标实，阳微阴弦，以气虚为本，痰瘀为标，气虚血瘀，心脉痹阻。治疗益气养心，祛瘀通脉。自拟经验方降脂通脉散、益心舒通胶囊单用或合用治疗本病，无论冠心病PCI术前、术后均可长期服用，效果较好。【关键词】冠心病PCI术后心绞痛降脂通脉散益心舒通胶囊名医经验卢芳 基金项目：卢芳国医大师传承工作室（国中医药办人教函2018 119号）；黑龙江省博士后基金项目（LBH-Z19209）通信作者（电子邮箱：）-1840中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10伤血，引起气血两虚，随着病程的延长，气血运行不畅，津液不布，痰饮内生。张山雷云“痰涎积于经隧则络中之血必滞，血积既久亦能化为痰水”。更易出现气滞、痰浊、血瘀等实邪阻于脉内，脉道不通，不通则痛。其病机为本虚标实，阳微阴弦，以气虚为本，痰瘀为标，气虚血瘀，心脉痹阻，脉道不通，不通则痛。2治法治则卢老临证从辨病与辨证相结合的角度出发，结合中西医两方面的理论进行辨别剖析，善于从相同处找结合点，不同处取长补短。当疾病的证型不明显时，可抓住其西医诊断，有是病则用其方；若疾病原因不明，无法辨别病名，则应四诊合参，辨证论治4。正如 黄帝内经 所言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。卢芳教授认为介入手术治疗虽有效地解决了局部的病理改变，但其根本患者的体质及整体的内环境并未明显改变，因此，PCI手术并不能从根本上改变其“阳微阴弦”的病机特点。故对PCI术后心绞痛的预防和治疗还应从“治病必求于本”出发，急则治其标，以“破血逐瘀，化浊降脂，行气通脉”为主，缓则治其本，以“益气养心，祛瘀通脉”为主。卢芳教授认为其根本病机在于气滞、痰浊、血瘀等实邪阻于脉内，脉道不通，不通则痛。发病部位虽在心，然其发病与肝脾肾等脏密切相关，临床辨治时应重视整体、着眼于五脏，注重脏腑间的相互关系，详辨虚实、谨守病机，不可偏执于一脏。结合当今冠心病患病率高、年轻化的特点，应充分重视疾病发生的社会、生活及心理因素，饮食不当、情志失调已成为胸痹心痛发病的重要病因。脾胃为后天之本，脾胃受困则气血生化无源，血脉不充，心失所养，则发为心痛。治疗要重视中焦脾胃功能的顾护、气机升降出入的平衡，并提出益气健脾、使心有所养，调畅气机、使邪无滞留，心脉自通的治疗原则。3用药经验卢老遵循“阳微阴弦”理论，并根据多年临床经验，总结冠心病患者无论行PCI术前还是术后总的来说多为阳气不足，气虚血行不畅，凝滞于脉中；阳气虚，易感外寒或寒邪内生，寒性凝滞，进一步加重血瘀，血不利则为水，水聚成痰。医林改错 云“气无形不能结块，结块者，必有形之血。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。阳虚导致下焦阴邪太盛，寒、痰、瘀、水反过来又能加重阳气虚衰，故本病的病机为本虚标实，虚实夹杂。故卢老自拟经验方降脂通脉散、益心舒单用或合用治疗本病，治以益气通脉，无论冠心病PCI术前、术后均可长期服用。降脂通脉散由水蛭10 g，山楂30 g，虎杖20 g，决明子30 g，郁金20 g，姜黄20 g，泽泻30 g，银杏叶15 g组成。降脂通脉散顾名思义为降血脂、通脉络之义。方中水蛭功善破血逐瘀，逐恶血、破积血、化坚癥，其力强性猛，为其原为噬血之物，故善破血，能快速打开瘀阻不通的脉道，张锡纯称其“破瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”。因水蛭含有高效抗凝血物质，具有抗氧化应激、抗炎、调节脂代谢及抗血小板聚集等功效，且水蛭素是迄今为止最强的凝血酶抑制剂5。山楂味酸甘，宜归肝脾脏，可消滞去垢，消积破结，行气开瘀，入血分以活血散瘀消肿，消食积而不伤于刻，行气血而不伤于荡。研究表明山楂抗动脉粥样硬化的活性成分主要包括黄酮类、有机酸类、多糖类等，其作用机制主要体现在抗氧化、改善脂质代谢、保护血管内皮功能及抗炎等方面6。银杏叶甘、苦、涩而平，归心、肺两经，具有敛肺平喘、活血化瘀、止痛的作用，其提取物主要成分为银杏黄酮类化合物和银杏内酯类化合物，具有抗氧化、抗血小板聚集、抗血栓、扩张血管、改善血液循环等功能7。郁金、姜黄均能破血行气。郁金苦寒，入心肝经，辛香不烈，先升后降，是去恶血之要药，破血下气可作为引经药使药效充分发挥化浊降脂、活血祛瘀之效。研究报道郁金中含有挥发油，能溶解胆固醇，对肝功能也具有一定的保护作用，临床常用于抗肿瘤、缓解糖尿病、保护肝细胞、调节心血管、抑制病毒、抗炎镇痛等8。姜黄破血兼理血中气滞，经络主治与郁金同功，功力烈于郁金，气较郁金更寒也。辛能散气，苦能破血，主气血凝结之积也。决明子润肠通便，降脂明目，现代药理研究9表明，决明子中含有的蒽醌类和萘并吡酮类等主要成分具有显著的降脂、抗炎和抗氧化作用。虎杖活血祛瘀，清热利湿，解毒，与决明子配伍可泄瘀热以下行。泽泻可逐三焦停水，利水渗湿，使沉积瘀血、痰湿从二便去。研究表明10泽泻可通过调节氨基酸代谢、嘌呤代谢、嘧啶代谢和能量代谢，使代谢异常的生物标志物回调至正常水平，从而起到调血脂的作用。以上8味药均对冠心病PCI术后心绞痛具有治疗作用。益心舒通胶囊11主要由人参、三七、水蛭、血竭、琥珀。方中重用人参为君药，大补元气，补上焦阳气之不足，气旺则血行，兼能安神定志。现代药理学研究表明12，人参中含有的主要活性成分具有兴奋神经中枢、抗肿瘤、保护心脑血管、提高免疫力、延缓衰老、降血脂及抗疲劳等作用。三七，甘苦性温，活血化瘀止痛；水蛭，咸苦性平，破血通经，逐瘀消癥，神农本草经 谓其“主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕，积聚，无子，利水道”。现代药理研究表明13，三七中诸多成分具有显著的生物活性，在活血、止血、补血、抗炎、抗肿瘤、神经保护等方面发挥良好疗效。水蛭具有调节脂代谢、抑制血管平滑肌细胞增殖、保护血管内皮的作用，水蛭素是水蛭主要的活性物质，具有较强的抗凝血、抑制血栓形成、调控炎症因子、抗纤维化等多种生物活性14。三七、水-1841中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10蛭共为臣药，二药合用则瘀血祛而脉络通，通则不痛。血竭、琥珀为佐药，血竭活血化瘀止痛，散心腹之瘀滞。本草纲目 记载“麒麟竭，木之脂液，如人之膏血，其味甘咸而走血，盖手足厥阴药也。肝与心包皆主血故尔”。现代药理研究表明，血竭具有镇痛、消炎、杀菌、降糖、降脂、抗肺纤维化等功效，与抗术后支架内再狭窄药物活性具有契合点，在预防术后支架内再狭窄方面可能具有应用前景15。琥珀活血散瘀，增人参安神之力。全方共奏益气养心、活血化瘀、行血定痛之功。4临证加减此外卢老十分重视病因的辨证，冠心病的主要病理危险因素在于脂质代谢的异常，其机制与 黄帝内经 所说的膏脂理论，痰瘀互结，阻于脉道非常相似。膏脂本是水谷运化被人体吸收的精微物质，但膏脂的过多富集就会形成病理产物，给人体造成危害，这与现代医学糖脂类代谢综合征的形成类同。血脂异常损害病位在血脉，水谷不能被运化布散而为痰湿，血脉不能畅行而为瘀血，就成为血中膏脂富集的基础，但在这些标实之下，都有气虚，阳虚之本。“脾为生痰之源”16。脾虚失健，升清降浊失司，脾不散精，不能把血脉中膏脂精微利用，停聚为痰，痰浊内生、因痰致瘀、痰瘀互结。所以膏脂的生成与脾运化失常有紧密的联系，其本质就是以痰瘀为标，脾虚为本的本虚标实之证，在化痰祛瘀治标的同时更要重视培补中气，健运中州。故临床常配伍焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽各30 g）、党参、白术运化中州，健脾益气，使痰湿之邪无以再生。若气滞郁阻较重者，则配伍青皮、枳实疏肝破气、散结消痞。与党参、白术配伍亦可升清降浊，条畅三焦气机，恰如朱震亨所述“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随气而顺矣”。若大便秘结不通，则加大黄攻积通便，导邪外出。若有心肌梗死者，加地龙以增强活血通脉之功；有心力衰竭者，重用人参、加附子、细辛、淫羊藿鼓舞阳气，附子回阳救逆、补火助阳，细辛散寒止痛，淫羊藿温肾壮阳。有痰者，加瓜蒌、半夏、枳实行气化痰，宽胸散结止痛。治疗心绞痛时加川芎50 g，即活血勿忘治气，对缓解心绞痛有良效。现代药理证实，川芎嗪有较好的扩冠作用。卢老临床中善用虫类药物，曾言“此类血肉有情之品，推陈出新之力无出其右”。伴有自主神经功能失调者，配伍四生饮（生龙骨30 g，生牡蛎 30 g，生白芍 20 g，生地黄 20 g）效果更佳。此外需注意降脂通脉散、益心舒两方活血力大，素体多瘤多结节、身体羸弱不耐攻伐者，不宜长期使用。5验案举隅患某，男性，63岁。首诊（2021年3月10日）：主诉阵发性胸闷、胸痛1月余。现病史：患者2年前因急性心肌梗死行PCI术，左前降支中段、回旋支近段分别植入支架1枚。术后长期口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片。既往高血压病史20余年。近1个月前在家劳作后反复出现胸闷、胸痛，每次发作5 min，每周发作34次。刻下症：胸闷痛，心悸、气短不足以息，汗出乏力，双手远端指间关节麻木，下肢不温，健忘，口干、渴不多饮，寐差，晚上时有窒息感，胸痛较白天发作时加重，刺痛感明显，舌下含服“硝酸甘油”后可缓解，纳食不佳，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：PCI术后心绞痛。中医辨证：胸痹（气虚血瘀证）。治法：补气活血通络。处方一：生黄芪50 g，川芎30 g，地龙30 g，赤芍30 g，党参20 g，葛根30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。处方二：蜈蚣14 g，土鳖虫20 g，全蝎30 g，水蛭50 g。打粉，每次3 g水冲服，早晚分服。二诊（2021年3月17日）：患者心悸、胸闷、气短较前明显减轻，但仍时有心前区隐痛，眠差。加夜交藤15 g，远志20 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。三诊（2021年3月21日）：患者胸痛症状明显缓解，睡眠好转，精神振作。嘱患者守前方继服14剂巩固疗效。四诊（2021年4月14日）：患者胸闷、胸痛症状缓解，劳累活动后偶尔出现气短，心前区不适症状，改服人参、三七、水蛭、血竭、琥珀等量研成细粉，冲服或装入胶囊口服，每次3 g，每日3次，口服3个月以巩固疗效，随访半年疗效较好。按语：PCI术后心绞痛患者病机多以气虚血瘀为主，属本虚标实。针对此类气虚血瘀型心绞痛患者，卢老主张标本同治，补气活血并用，扶正化瘀共施。方中黄芪味微甘微温，长于补气，本案患者于胸痛时出现气短不足息、心悸、神昏乏力症状，正符合张锡纯“胸中大气下陷”学说。故重用黄芪直补胸中大气，辅之以葛根取其升举之力，气为血之帅，使气盈得以促血运行，祛瘀而不伤正；赤芍补血而不滞血，去瘀血而生新血；川芎上行头目、下行血海，通达三焦，为气中之血药，与赤芍相配治疗患者瘀血所致夜间心胸刺痛；地龙性善走窜，通经活络，行走全身，以增活血化瘀药力。蜈蚣、全蝎皆为辛散之物，二者在临床中常相须为用，张锡纯论蜈蚣“走窜之力最强，内而脏腑，外达四末，凡气血凝结之处皆可开之”。土鳖虫破血逐瘀，且兼有和血之功，能行能缓，水蛭咸、苦、平，归肝经，有破血逐瘀的作用，吴鞠通谓之“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，其菀除瘀血之功非凡。故以虫类药物破瘀血而通脉络，瘀血得去，新血自生。二诊患者睡眠欠佳，加入夜交藤引阳入阴，远志芳香清利，性温行散，开心气而宁心安神，夜寐得安。益心舒通胶囊长期口服以益气养心，活血化瘀，行血定痛之功。6结语介入后冠心病患者已成为一类新的冠心病人群，-1842中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10也是目前治疗冠心病的难点，而中医药对本病的防治有显著疗效，临床研究前景广阔。卢老遵循“阳微阴弦”理论，认为冠心病患者无论行PCI术前还是术后的病机为本虚标实，虚实夹杂，以气虚为本，痰瘀为标。故卢老自拟经验方降脂通脉散、益心舒通胶囊单用或合用治疗本病，治以益气通脉，无论冠心病PCI术前、术后均可长期服用。此外，卢老强调病因的重要性，脂质代谢异常与脾运化失常有紧密的联系。在化痰祛瘀治标的同时，更要重视培补中气，健运中州，用药标本兼顾，攻补同施，治病必求于本的临床经验值得学习研究，对中医临床诊治复杂疾病大有裨益。坚持辨证论治中药治疗此病，从整体上改善身体内环境，疗效显著。参考文献1 LAVALL M C，BONFANTI G，CEOLIN R B，et al.Oxidativeprofile of patients with ST segment elevation myocardial infarction J.Clin Lab，2016，62（5）：971-973.2 NIEDZIELA J T，STROJEK K，GASIOR M.Post-dischargeantidiabetic treatment in patients with type 2 diabetes andacute coronary syndrome：time for a change Authorsreply J.Kardiol Pol，2020，78（5）：482-483.3 POCOCK S J，HUO Y，VAN dE WERF F，et al.Predictingtwo-year mortality from discharge after acute coronary syndrome：An internationally-based risk score J.Eur Heart JAcute Cardiovasc Care，2019，8（8）：727-737.4 卢芳.内科辨病与辨证 M.哈尔滨：黑龙江人民出版社，1981：246.5 王慧，贺彬，黄文杰，等.水蛭素对TGF-1诱导的肺成纤维细胞增殖及转分化的影响研究 J.现代中西医结合杂志，2022，31（23）：3252-3256.6 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