韩云教授从痰饮论治肺泡蛋白沉积症经验.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，国医传承 ：基金项目：广东省中医药局中医药科研项目（）作者单位：广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 ；广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 ；广东省中医院晁恩祥学术经验传承工作室，广东 广州 ；广东省中医药防治难治性慢病重点实验室，广东 广州 ；广东省科技厅急症重点实验室，广东 广州 通信作者：范荣荣，：韩云教授从痰饮论治肺泡蛋白沉积症经验刘文婷莫蕾赖芳，周耿标范荣荣，【摘要】肺泡蛋白沉积症（，）是一种罕见的肺间质性疾病，目前暂无有效的根治方法。韩云教授作为全国名老中医学术思想继承人、中国中医科学院中青年名中医，从事中西医结合诊疗呼吸系统疑难、危重症多年。其从痰饮理论出发，认为肺泡蛋白沉积症主要病机以痰饮内伏为标，脏腑阳气虚衰为本，病性属本虚标实，虚实夹杂。治疗时首辨标本虚实缓急，次辨虚之脏腑；以祛痰化饮为急、温补肺脾肾气为本，注重固本善后，临床取得一定的疗效。【关键词】韩云教授；肺泡蛋白沉积症；痰饮；临证经验【中图分类号】【文献标识码】，（，；，；，；，；，）【】（），（），【】；肺泡蛋白沉积症（，）是一种罕见的肺间质性疾病，起病隐匿、临床表现缺乏特异性，常易导致误诊。原发性 占所有 的 以上 ，其发病机制尚不完全明确，主要与粒 巨噬细胞集落刺激因子（，）基因缺陷及存在抗 抗体有关 ，。的 患者会有进行性的呼吸困难，伴有反复发作的咳嗽，其他症状包括疲劳、体质量减轻、胸闷和关节痛等 。其病理特征是肺泡腔内聚集大量的过碘酸雪夫（，）染色阳性的蛋白质样表面活性物质；胸部高分辨 检查表现为弥漫性磨玻璃影、“不规则铺路石”样图案 。蛋白样物质病理性沉积影响肺部气体弥散，引起严重低氧血症，并增加患者感染概率 ；其中大多数死亡（）与慢性呼吸衰竭的进展有关 ；患者可发生肺纤维化 。全肺灌洗是治疗 有效世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，且首选的治疗手段之一，但全肺灌洗也只是物理清除肺泡蛋白，且绝大多数患者需要反复灌洗。其他治疗包括吸入皮下 ，但剂量、适应证尚不明确 。总之，目前西医学方面并无特效治疗药物，作为罕见病，其病因以及治疗仍存在很多疑难问题尚待探索。本研究通过检索中国学术期刊数据库（万方期刊）以及中国知网数据库近 余年关于中医辨证治疗 的文献共 篇，分析得出：大多数医家将 归 属 于 中 医 学“肺 痹”“肺 痿”等 范畴 ，有医家认为 从急性发作期至慢性迁延期是从肺痹至肺痿的过程 ，亦有医家从“阴疽”“喘证”“胸痹”等范畴进行论治。病机方面，实证多从“痰浊阻肺”“气滞血瘀”“痰瘀互结”以及“寒痰凝结”阐述；虚证多从“气阴、气阳、气血不足”以及“肺脾、肺肾、脾肾不足”等进行论述。总体而言，目前中医辨证治疗 缺乏系统性理论指导，多以个案报道以及经验介绍为主。韩云教授是全国名老中医学术思想继承人，中国中医科学院中青年名中医，广东省中医院芳村医院重症医学科主任，硕士研究生导师，致力于呼吸系统疾病的治疗、教学、科研工作 余年，其基于“痰饮”理论辨证治疗 ，获得良效，本文旨在简要阐述其临证经验，以期为 治疗提供新方向。从痰饮理论分析 病机关键 痰饮蓄积内伏为标痰饮是指机体水液代谢障碍所形成的病理产物，稠浊的称为痰，清稀的称为饮，“痰”与“饮”二者性质与产生根源相似，皆为阴邪，病机与治法方剂也多有共通之处。笔者认为，在辨治 的过程中，不必纠结二者之别，可合为一体进行论述。研究表明，痰饮的形成与糖类和蛋白质代谢异常、内分泌紊乱、细胞因子水平异常、免疫功能紊乱等均有关 ，。成人 最主要的异常是由于肺泡巨噬细胞功能受损导致的肺表面活性物质清除减少及肺表面活性物质的稳态被破坏，导致蛋白样物质异常沉积，而大部分为自身免疫性 。李国勤等 认为，在 的诊治中，应该以中医四诊宏观辨证为向导，结合现代医学科技微观手段，来阐明 的病证规律。属于肺间质性疾病，经纤维支气管镜灌洗后，可见其蛋白沉积物呈奶白色、稠厚且不透明，与痰饮的性质相像，可视为内生痰饮之邪；往往难以根治，其蛋白质样沉淀物易反复沉积、迁延不愈，与痰饮致病特征亦颇为相似。故韩云教授将中医痰饮理论应用于 的辨治中，与肺痹相比，更强调痰饮之邪在 发病中的作用。医圣张仲景在 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二 篇中将痰饮病分为四类，其中支饮是饮留于胸膈致肺失宣降，出现咳喘倚息等临床表现的疾病，与 的临床表现颇为相像，首以痰饮内伏为急。痰饮的形成与肺脾肾三脏功能失调有关，是肺系疾病常见且重要的致病因素之一，景岳全书总结道：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾 。”患者或因先天不足，或他病累及，或调摄失慎，致肺阳气虚衰，宣发肃降不能，通调失职，水精留于肺，蓄积于肺之经络、内部腔隙之中，化生痰饮，故 患者通常会出现呼吸困难、咳嗽，且呼吸困难往往呈进行性加重；此外，肺泡蛋白沉积物为有形之邪，蓄于肺之经络间隙，肺之气机运行受阻，肺朝百脉，辅心行血，加之肺气无力，心血不行，血脉瘀滞；诸病源候论诸痰候 论述到：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也诸候非一，故云诸痰”，故 患者病至后期，胸中痰饮、瘀血、气滞胶着停滞，除呼吸困难进行性加重外，还会出现胸闷等症，多种病理因素胶着使得 病程延长，缠绵难愈，久之肺叶痿弱不用，有向肺痿转化的可能。脏腑阳气不足为本脏气是指五脏中无形的、不间断地推动和调控脏器生理机能的物质，其中脏阳指的是具有温煦、推动和激发作用的一部分物质。素问汤液醪醴论篇 中记载：“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也”，阐释了脏腑阳气虚衰、功能不足是津液代谢疾病形成的病因病机；尤在泾 论述肺饮时认为：“五脏独有肺饮，以其虚而能受也。”历代医家多言肺气而少言肺阳，临床出现肺阳推动、宣发作用失调所导致的病证多以“肺气亏虚”而概之 ；邵雨萌 通过研究古今文献中治疗肺阳虚的方药，得出“肺阳”不仅是客观存在，且“肺阳虚证”是临床常见病证的结论。饮为阴邪，得寒则凝，韩云教授以为，的致病原因以及病机演变虽与其他肺系疾病有共通之处，但尤以脏腑阳气虚衰为突出，其中以肺阳不足为本，且往往兼有肺气虚的相关表现。肺阳气虚衰，子病及母，土不生金，脾气转输精微不能，四肢百骸不濡，故患者表现出疲倦乏力、体重减轻、关节疼痛；母病累子，金不生水，肺病久终至肾，肾不纳气，故 患者后期可出现脚步虚浮、动则喘促、呼多吸少、乏力明显，即肺功能受损、活动耐 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，力下降等表现，严重者甚至发展为喘脱。综上，韩云教授指出，以肺阳气虚衰为本，痰饮内伏为标，久则肺脾肾三脏阳气皆虚，病性属本虚标实，虚实夹杂。从痰饮理论确立 治法治则基于上述病机特点，韩云教授治疗 时首辨标本虚实缓急，次辨虚之脏腑；以祛痰化饮为急、温补肺脾肾气为本，辨治过程中根据 临床实际兼以清热化痰、解表化饮、活血通络、宣畅气机之法。宣畅肺气，祛痰化饮为急 金匮要略 云：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身?剧，必有伏饮 。”以痰饮内伏，肺气不利为急，当治以泻肺祛痰化饮，宣畅肺气之法。邵雨萌 认为，补虚、解表、化痰是治疗肺阳虚证的三大原则。金匮要略痰饮病脉证治第十二条 云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之 。”韩云教授辨治 急性发作时，常以葶苈大枣泻肺汤为主方加减使用，其中葶苈子辛开苦降、泻肺下气，消痰平喘兼利水消肿，配大枣以顾正护中。在临床使用葶苈大枣泻肺汤时，一般应满足以下三点：（）患者属于邪实肺气闭，脏腑虚损不甚明显，形体壮实，可耐攻伐；（）表证已解；（）病程短，以标实为急。文献报道中亦有以导痰汤 、三子养亲合二陈汤 、阳和汤合透脓散 等为基础方进行加减运用者，临床亦可参考；除内服药物外，亦有医者尝试使用具有温经化痰、行气通络作用的药物，结合经皮治疗仪外用透皮给药，选取肺俞、膈俞穴作为治疗穴位，对 患者进行干预治疗，发现亦有助于改善患者的呼吸系统症状，提高其活动耐力 。此外，患者因肺气卫外功能不足，易感受外邪，肺中伏饮受外邪引动，或痰饮久积，易郁而化热，煎熬津液，出现喘促加重、咳吐脓痰、胸痛，发热恶寒等症，临床不可不知。现代医学研究表明，患者异常感染的发生率高于预期，包括诺卡菌病和分枝杆菌感染等 。韩云教授在临证过程中，若患者出现咳吐脓痰、胸痛等表现，一般加用芦根、薏苡仁、桃仁、石膏、半夏等药味清肺化痰平喘。若患者以外感寒邪为主，则直接选用小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤解表蠲饮；当外感寒邪兼内有水饮郁而化热时，则在主方基础上加用大青龙汤发汗散饮、兼清郁热；若外感热邪，则酌情减少大青龙汤原方中麻黄、桂枝之用量，加用金银花、连翘、桑叶等辛凉解表之品。肺脾肾气，温缓补之为本 金匮要略痰饮病脉证治第十二条 云：“病痰饮者，当以温药和之 。”痰饮为阴邪，易伤阳遏阳，“温药”能振奋阳气、宣发腠里，用药应选甘温、佐以苦温、辛温之品。病性属本虚标实，尤以阳气虚衰为主，涉及肺脾肾三脏，故需温缓补之，固本善后。用药应选甘温之品温补、缓补阳气治疗本虚，同时佐以少许苦温之品燥湿化痰、辛温之品以通阳。韩云教授常在主方的基础上通常选择加用五味子、炙甘草、半夏、干姜、细辛之品调补阳气；若以肺气虚衰为主，临床则选用陈夏六君子汤为主方，并重用五味子、人参、黄芪等味，五味子味酸甘温，入肺心肾经，涩补兼备，上敛肺止咳，下滋肾阴，是为妙药；若肺脾皆虚，常选用补中益气汤、参苓白术散为主方，以上方剂均有“培土生金”之意，治在脾胃，目的是解决肺的虚寒，温脾达到温肺，温肺以复气。万丽玲等 亦从气阳两虚治疗 ，其以国医大师洪广祥的益气护卫汤（生黄芪、防风、白术、桂枝、白芍、红枣、生姜、炙甘草、仙茅）为基础方进行加减使用，笔者认为亦可参考。国医大师晁恩祥教授 ，善用调补肺肾法治疗慢性阻塞性肺病缓解期肺肾两虚之虚喘，其中重用山萸肉补肺肾。张锡纯亦喜用山萸肉补益肝肾、纳气平喘，其认为：“人之肺脏下无透窍，而吸入之养气，能隔肺胞有时肾虚气化不摄，则上注其气上冲，以冲下连肾也。冲气兼挟胃气上逆，并迫肺气亦上逆矣，此喘之所由来也 。”现代医学证明，山茱萸有调节免疫、抗菌、抗炎、保护肝肾、抗氧化等药理作用 。韩云教授临床使用山萸肉用于补肾益肺时，用量多为 ，常能奏效；如 患者喘促明显以肾不纳气为主，山萸肉可适当增量至 ，可供参考。圆机活法，随证治之 属于肺间质性疾病，古代无明确关于间质性肺病的定义，常常归属于中医学“肺痿”“肺痹”范畴，晁恩祥教授辨治间质性肺病颇有心得，其认为间质性肺病可归结为肺痿进行论治，认为其病理性质为本虚标实，本虚在于肺、肾，标实多见风、痰、瘀；治疗总以养阴益气、调补肺肾为其大法；临床根据风、痰、瘀多少不同，随症加减 。从现代生理病理角度上看，患者肺功能常表现为肺弥散功能下降，通气 血流比例失调，导致外周血氧下降。韩云教授早年拜师于晁老，深受晁老影响，临证辨治间质性肺病时，往往随证予以活血通络、舒畅气机之法，其认为疾病初期少佐活血行气，有利于祛痰世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，化饮；如病至后期，肺脾肾三脏虚衰，患者不耐攻伐，喘促伴发绀明显，亦可选用红景天、牛膝、当归、银杏叶之品益气活血，有利于改善患者肺痿喘促明显的临床症状，改善其生活质量。验案举隅患者，男，岁，年 月 日于初诊。主诉：咳嗽咳痰伴喘促、乏力 年余。患者 年 月 日因“咳嗽咳痰伴喘促 年余，加重”入住外院，完善胸部螺旋 见双肺呈“铺路石”样改变，符合肺泡蛋白沉积症并双下肺感染（见图 ）。肺功能提示：弥散功能轻度下降；支气管激发、舒张试验阴性。肺泡灌洗液病理特殊染色结果为 （阳性），（阳性），、纤维素、抗酸荧光、真菌荧光（阴性），病理诊断为肺泡蛋白沉积症。肺泡灌洗液 报告提示：检出金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。住院期间给予抗感染、化痰、解痉平喘、增强免疫功能以及营养支持等治疗后出院。否认其他既往基础病史。图 年 月 日患者胸部螺旋 影像，可见双肺呈“铺路石”样改变就诊时症见：精神疲倦，咳嗽、痰少难咳，喘促、活动后明显，全身乏力，无胸闷胸痛，平素易感冒，晨起自我监测指尖血氧饱和度为 左右，大便不成形，舌淡苔微黄边有齿印，脉弦细。查体：形体肥胖，无明显口唇发绀，双肺呼吸音清，双肺可闻及少许散在湿音，无双下肢水肿。中医诊断：喘病，痰饮伏肺证；西医诊断：肺泡蛋白沉积症。治以祛痰逐饮、开泻肺气。方以葶苈大枣泻肺汤合陈夏六君子汤加减，方药组成：葶苈子 ，大枣 ，法半夏 ，茯苓 ，陈皮 ，桔梗 ，细辛 ，黄芪 ，太子参 ，丹参 ，地龙 ，甘草 ，瓜蒌皮 ，麸炒白术 。共 剂，剂 ，水煎服，建议患者家庭氧疗。年 月 日二诊：患者咳嗽、喘促、乏力较前缓解明显，活动后仍感喘促，晨起监测血氧波动于 左右，大便不成形。舌淡苔白边有齿印，脉弦细。治以补脾益肺、化痰活血，方选补中益气汤，黄芪用至 ，易太子参为人参，加茯苓 ，牛膝 ，丹参 ，生山萸肉 ，法半夏 ，补骨脂 ，桔梗 。共 剂，煎服法同前。年 月 日三诊：患者现偶见咳嗽咳痰、乏力，活动后仍感喘促，但活动量较前增加，平素多次监测外周血氧约 左右，大便偶有不成形，舌脉同前。年 月 日外院复查胸部 显示：对比 年 月 日胸部 ，两肺散在间质性病变，符合肺泡蛋白沉积症，病灶较前减少（患者就诊时未携带影像学资料，可见书面报告）。治以健脾益肺、补肾纳气，少佐活血通络。在二诊处方基础上去升麻、桔梗，牛膝用至 ，加菟丝子 ，全蝎，灵芝粉 （冲服），蛤蚧粉 （冲服）。共 剂，更改为 剂 或 剂 ，其余煎服法同前。嘱患者平素可冲服玉屏风散等中成药益气固表。随后每月电话随访患者，诉间断自行购买三诊处方药物服用调理，日常活动后偶见喘促但病情总体平稳，平素监测指尖血氧稳定在 左右。按：本案患者为中青年男性，因感染导致咳嗽咳痰伴喘息加重，住院期间明确诊断为肺泡蛋白沉积症并双下肺肺炎，经过西医治疗病情较前好转，感染得以控制。出院后患者病情反复，自我监测指尖血氧饱和度低。本案例中患者虽经纤维支气管镜下积极灌洗，“痰饮”之邪得到暂时清除，但肺脏阳气不足本质未变，阳不能化水，导致痰饮之邪反复蓄积，伏于肺中，阻碍肺气宣发、肃降，故出现咳嗽咳痰伴喘促；肺脾两虚，故见大便不成形；舌淡边有齿印、脉弦细乃肺脾气虚，痰饮内伏之象。故治以祛痰逐饮、开泻肺气为急。处方中以葶苈子、地龙泻肺平喘；因患者苔微黄，恐有热邪，故予细辛、半夏、瓜蒌皮寒热并用，祛痰化饮；四君子汤合黄芪、大枣补脾益肺安中；桔梗、陈皮化痰兼以开宣肺气；佐以丹参活血通络。痰饮得祛，肺气宣发、肃降功能恢复，全方攻补兼施、以攻为主，祛痰行气活血比例恰当，辨证施治准确，故奏效明显。二诊时患者肺脾两虚为著，痰饮之邪为轻，故更四君子汤为补中益气汤，其中黄芪用至 ，并易太子参为人参增强补脾益肺之力；生山萸肉、补骨脂、牛膝补肾纳气平喘；治以补脾益肺暖肾为主，增加活血通络之力，兼以行气祛痰化饮。三诊时患者复查胸部 病灶较前减少，活动量增加，二诊原方基础上去升麻、桔梗减少祛痰宣肺之力；牛膝用至 、加菟丝子、灵芝粉、蛤蚧粉 增强温肾补肺、纳气平喘之功；少佐全蝎增强活血药物通络之力，全方以补益调养为主，并配合冲服玉屏风散等中成药益气扶正。世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，韩云教授在辨治 过程中，往往首先辅以现代医学辅助检查结果明确诊断，辨病与辨证相结合；次以施治中邪正标本兼顾，以泻肺祛痰化饮为先，循序予以温补肺脾肾气之法固本善后，把握准确的时机；对于诊治过程中可能出现的兼症给予及时干预，故临证可获良效，可为 治疗提供新方向。参考文献?，?，（）：，：，（）：，（）：宋圆英，胡馨予，李露露，等 基于阴疽理论治愈肺泡蛋白沉积症 例 中国中医基础医学杂志，（）：，郭丽娅，王亚南，祝勇，等 王玉光应用燥湿化痰、滋肾运脾法治疗肺泡蛋白沉积症 例 北京中医药，（）：季秀丽 痰饮概念析疑及饮邪致病临床意义与研究思路 北京：北京中医药大学学报，（）：任爽，刘妍彤，张杰 痰湿现代医学本质述析 中国中医基础医学杂志，（）：王蕾，亢秀红，李国勤，等 从痰瘀阻络辨治特发性肺泡蛋白沉积症 中医杂志，（）：张介宾 景岳全书 北京：人民卫生出版社，：巢元方 诸病源候论 北京：中国医药科技出版 社，：王冰 黄帝内经 北京：中医古籍出版社，：尤在泾 金匮要略心典 北京：中国中医药出版 社，：常兴，刘如秀，姚舜宇 从 黄帝内经 角度探析“肺阳”和“肺阳虚”理论 辽宁中医药大学学报，（）：张仲景 金匮要略 北京：中国中医药出版社，：邵雨萌 论肺阳 济南：山东中医药大学，李瑾，丁兆辉，万丽玲，等 万丽玲治疗肺泡蛋白沉积症验案 则 江西中医药，（）：刘雪 自制温散酊透皮外用治疗自身免疫性肺泡蛋白沉积症的临床观察 北京：中国中医科学院，韩彦，张燕，蓝嘉欣，等 国医大师晁恩祥教授序贯治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭临证经验 中国中医急症，（）：王辛秋，韩春生，陈燕，等 国医大师晁恩祥调补肺肾法临床运用探析 中华中医药杂志，（）：张锡纯 医学衷中参西录 北京：中医古籍出版 社，：邸莎，杨映映，赵林华，等 山茱萸的临床应用及其用量探究 吉林中医药，（）：廖强 基于数据挖掘技术探析国医大师晁恩祥治疗间质性肺疾病用药规律 北京：北京中医药大学，郭思佳，廉富 中西医结合诊治肺泡蛋白沉积症 例 甘肃中医，（）：吴若菡，李国勤 李国勤治疗肺泡蛋白沉积症一例并文献分析 中国中西医结合呼吸病专业委员会 第十一次全国中西医结合防治呼吸系统疾病学术研讨会论文集，（收稿日期：）（上接第 页），（）：钟晓丹，文彬，孙海涛，等 鳖甲煎丸通过 信号通路抑制肝癌细胞上皮间质转化的作用机制 中国实验方剂学杂志，（）：，（）：倪博然，董晓旭，刘艺，等 重楼皂苷对肝癌 细胞凋亡的作用 中华中医药杂志，（）：冯鑫，段永强，白敏，等 基于 信号通路探讨参芪抑瘤方联合顺铂对 肝癌荷瘤小鼠的抑瘤作用 中国实验方剂学杂志，（）：王娟，郭晓芳，孙晓非，等 蛋白在神经母细胞瘤中的表达及意义 广东医学，（）：，（）：，：（），（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）