建设工程消防验收申报表(样本-请不要打印-请在电脑上看).doc

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式样四建设工程消防验收申报表工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程建设单位 XX市XX房地产开发有限公司（印章）填表日期 20XX年X月X日中华人民共和国公安部制建设单位 XX市XX房地产开发有限公司法定代表人/主要负责人张三联系电话 138XXXXXXXX（为方便联系，请填写无锡本地的手机号码）工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程联系人李四联系电话 138XXXXXXXX 工程地址 XX市XX区XX路XX号使用性质商场类别 R新建 □扩建 R改建（R装修 □建筑保温 □改变用途）《建设工程消防设计审核意见书》文号锡公消审[20XX]第XXX号审核日期 20XX年X月X日单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位 XX市XX建筑设计院甲级王二张六 138XXXXXXXX 施工单位 XX市XX建筑工程公司一级李八王三 138XXXXXXXX XX市XX消防工程公司一级赵九徐一 138XXXXXXXX 监理单位 XX市XX监理公司甲级钱七孙六 138XXXXXXXX 单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下 XX商场钢筋混凝土二级 10 1 37 1万 10万 1万储罐设置位置 / 总容量（m3） / 设置型式浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐球形罐（□液体 □气体）可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他储存形式 □地上 □半地下 □地下储存物质名称 / 堆场储量 / 储存物质名称 / R建筑保温材料类别 R A □B1 □B2 保温层数 1 使用性质建筑外保温商场原有用途 / R装修工程装修部位 R顶棚R墙面R地面R隔断R固定家具 □装饰织物 □其他装修面积（m2） 10万装修层数 10 使用性质商场原有用途闲置竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况 □建筑类别合格 R室内消火栓系统合格 R总平面布局合格 R自动喷水灭火系统合格 R平面布置合格 □其他灭火设施 R消防水源合格 R防烟排烟系统合格 □消防电源 R安全疏散合格 R装修防火合格 R防烟分区合格 R建筑保温合格 □消防电梯 R防火分区合格 □防爆 R室外消火栓系统合格 R灭火器合格 R火灾自动报警系统合格 □其他：设计单位确认：（设计单位印章）年月日施工单位确认：（施工单位印章）年月日监理单位确认：（监理单位印章）年月日建设单位确认：（建设单位印章）年月日同时提交的材料： R 1．工程竣工验收报告； R 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量：壹份（大写）； R 3．消防产品质量合格证明文件； R 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：伍份（大写）； R 5．消防设施检测合格证明文件； R 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； R 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； R 8．法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：说明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。 —87—

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