建设工程消防验收申报表(样本-请不要打印-请在电脑上看).doc

式样四

建设工程消防验收申报表

工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程

建设单位 XX市XX房地产开发有限公司（印章）

填表日期 20XX年X月X日

中华人民共和国公安部制

建设单位
XX市XX房地产开发有限公司
法定代表人/主要负责人
张三
联系电话
138XXXXXXXX（为方便联系，请填写无锡本地的手机号码）
工程名称
XX商场建设工程或XX商场装修工程
联系人
李四
联系电话
138XXXXXXXX
工程地址
XX市XX区XX路XX号
使用性质
商场
类 别
R新建 □扩建 R改建（R装修 □建筑保温 □改变用途）
《建设工程消防设计审核意见书》文号
锡公消审[20XX]第XXX号
审核日期
20XX年X月X日
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
XX市XX建筑设计院
甲级
王二
张六
138XXXXXXXX
施工单位
XX市XX建筑工程公司
一级
李八
王三
138XXXXXXXX
XX市XX消防工程公司
一级
赵九
徐一
138XXXXXXXX

监理单位
XX市XX监理公司
甲级
钱七
孙六
138XXXXXXXX
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层 数
建筑高度
（m）
占地面积
（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
XX商场
钢筋混凝土
二级
10
1
37
1万
10万
1万

储罐
设置位置
/
总容量（m3）
/
设置型式
浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
储存形式
□地上 □半地下 □地下
储存物质名称
/
堆场
储 量
/
储存物质名称
/
R建筑保温
材料类别
R A □B1 □B2
保温层数
1
使用性质
建筑外保温 商场
原有用途
/
R装修工程
装修部位
R顶棚R墙面R地面R隔断R固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）
10万
装修层数
10
使用性质
商场
原有用途
闲置

竣 工 验 收 情 况
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
□建筑类别
合格
R室内消火栓系统
合格
R总平面布局
合格
R自动喷水灭火系统
合格
R平面布置
合格
□其他灭火设施

R消防水源
合格
R防烟排烟系统
合格
□消防电源

R安全疏散
合格
R装修防火
合格
R防烟分区
合格
R建筑保温
合格
□消防电梯

R防火分区
合格
□防爆

R室外消火栓系统
合格
R灭火器
合格
R火灾自动报警系统
合格
□其他：

设计单位确认：

（设计单位印章）

年 月 日

施工单位确认：

（施工单位印章）
年 月 日

监理单位确认：

（监理单位印章）
年 月 日

建设单位确认：

（建设单位印章）
年 月 日
同时提交的材料：
R 1．工程竣工验收报告；
R 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 壹 份（大写）；
R 3．消防产品质量合格证明文件；
R 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 伍 份（大写）；
R 5．消防设施检测合格证明文件；
R 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；
R 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
R 8．法律、行政法规规定的其他材料：

其他需要说明的情况：

说 明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。

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