粗集料、细集料委托检测协议书-新.doc

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福建省建瓯市建设工程质量监督站
粗集料、细集料委托检测协议书

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委托单位
名称

委托编号

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样品名称

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联系电话

委托日期

工程名称

商 标

施工单位

生产企业

使用部位

许可证号

代表数量

编 号

样品数量

生产日期

见证单位

见证人

见证号

检验性质
（ ）见证检验 （ ）委托检验 （ ）评定检验 （ ）仲裁检验 （ ）抽样检验
检验项目
粗集料：（ ）颗粒级配（ ）吸水率（ ）表观密度（ ）含水率（ ）堆积密度（ ）紧密密度
（ ）空隙率 （ ）含泥量 （ ）泥块含量 （ ）针片状含量 （ ）压碎值 （ ）岩石抗压强度
（ ）其它：
细集料： （ ）筛分析（ ）表面密度（ ）堆积密度（ ）紧密密度（ ）空隙率 （ ）吸水率
（ ）含水率（ ）含泥量（ ）泥块含量 （ ） 其它：
检验依据
JGJ52-2006 《普通混凝土用砂、石质量及检测方法标准》
GB/T14684-2011 《建筑用砂》
GB/T14685-2011 《建筑用卵石、碎石》
样品处置
（ ）检毕取回 （ ）委托本站处理 （ ）报损 （ ）其它：
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）发送 （ ）其它：

我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作并支付检验费用。
委托单位代表（签字）： 年 月 日
本 站 填 写

样品状态

核查样品
是否符合检测要求：（ ）符合 （ ）不符合
检验收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告分数
份

合同评审
1、 （ ）经评审，本站具备委托的检测项目和检测标准的实施能力，可以接受相应的委托检测；
2、 ( ) 经评审，本站不具备委托的检测项目和检测标准的实施能力，不接受相应的委托检测。
合同评审人签字： 日期：

备 注
1、我单位保证检验的公正性并对检验报告负责，对委托单位实物及技术资料保密。 2、 本单位只选择国家、行业、地方标准进行检测，不采用非标准的方法进行检测。 3、 留样期内的样品不得以任何理由挪作它用，客户无另外要求，我单位不保证破坏性样品及超过留样期的样品。4、样品数量不足以复检时视为对检测结果放弃投诉复检。

本站地址：建瓯市磨房前63号 电话：[phone] 传真：[phone] 邮编：353100