颅脑局部显微解剖.ppt

颅脑局部显微解剖颅脑局部显微解剖Local micro-anatomy of brain and skull.第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerve n视神经视神经optic nerve的纤维来自视网膜内神经节细胞所发出的轴突，形成视网膜的视神经纤维层。该纤维向视神经盘聚集，于眼球后极的鼻侧34mm处，经脉络膜及巩膜筛板穿出眼球。原来无髓鞘的神经纤维，穿过巩膜筛板时包裹髓鞘，神经纤维集合成束，形成视神经。n视神经是视觉传导路中自视神经盘至视交叉的一段，开始位于眼球后内侧，视神经长约4550mm，向后内侧行经眶的后部，穿视神经管入颅腔，连于视交叉。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerve分部：分部：（一）眼内部眼内部：眼内部是从视神经盘至穿出巩膜筛板的一段，长约1mm。（二）眶部眶部：眶部是自巩膜筛板至视神经管的一段，位于眶腔内，长约30mm，直径约34mm。该段视神经呈S状弯曲，前部突向下，后部突向外侧，并被眼球外肌包裹。视神经与外直肌之间有动眼神经、展神经、鼻睫神经等经过。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerve（三）管内部（三）管内部：管内部视位于视神经管内的一段，长约67mm，眼动脉与其伴行入眶，两者紧密相贴。视神经位于眼动脉正上方者约占52%、内上方者约占32、外上方者约占15。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerve（三）管内部管内部：n管内部视位于视神经管内的一段，长约67mmn眼动脉与其伴行入眶，两者紧密相贴。视神经位于眼动脉正上方者约占52%、内上方者约占32、外上方者约占15。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerve（三）管内部（三）管内部：n视神经与蝶窦之间的骨壁厚度在多数人是0.10.4mm,骨厚度大于1mm者较少,小于0.1mm者更少。n但少数在视神经与蝶窦之间仅有视神经鞘膜和蝶窦粘膜相隔。n有些个体,视神经管突进蝶窦的前上方,形成视神经管隆起。突进蝶窦内的视神经管长度为4.513mm,平均7mm。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerve（四）颅内段（四）颅内段n颅内段是指从视神经管自颅口（后孔）至视交叉前缘间的一段，平均长约11.5 mm（6.017.5mm），此段仅有软脑膜和蛛网膜覆盖,而无硬脑膜。n此段视神经在颅口处宽约5.2 mm(3.57.0mm),厚为2.7 mm(1.54.8mm)。在颅口处，两侧视神经内侧缘间距为13.7 mm(6.817.2mm)。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerve（四）颅内段（四）颅内段n在视神经管内口处,视神经被硬脑膜反褶成的镰状皱襞所覆盖,此段视神经称为视神经的膜部。此皱襞的长度在国人为0.53.5mm,短于国外报告的1.08.5mm。从翼点入颅行视神经减压术时，视神经管的硬膜顶部切开长度可达5mm。n眼动脉及颈内动脉的动脉瘤可以从下方推压视神经。n在左、右视神经之间有交叉前沟和鞍结节,当鞍结节隆起的高度超过视神经管内口处视神经的水平时,经额入路进行垂体手术将受限制。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerve（四）颅内段（四）颅内段n视神经管的长轴与正中矢状面的夹角在新生儿为460,至成人减至390。因此，两侧视神经之间的夹角在新生儿大于成年人。n视神经颅内段的长度、夹角的大小、以及与视交叉和蝶鞍的关系有重要的临床意义。两侧视神经之间的夹角的大小受视神经颅内段长度的影响，从100850不等，平均600。两侧视神经的夹角越小，经额垂体手术的手术野越小，手术越困难。如角度过大，自鞍结节至视交叉前缘的距离很小，对手术也不利。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerven视神经颅内段与颅内血管、神经关系密切。q上方与嗅束、前穿支以及大脑前动脉接近q外侧为颈内动脉,q外下方为眼动脉的起始处q下方为蝶窦及鞍膈，周围血管的病变或颅底脑膜瘤均可影响此段视神经，呈典型的视野缺损。n两侧视神经之间的夹角的大小受视神经颅内段长度的影响，从100850不等，平均600第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视神经一、视神经 optic nerve第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 一、视交叉一、视交叉 optic chiasma n视交叉视交叉 optic chiasma 是指两侧视神经在颅内的汇合之处，位于蝶鞍前上方的交叉前沟中，其大小因人而异，一般呈横椭圆形，横径平均为12mm，前后径为8mm，厚径为3mm。n在视交叉前方,左、右视神经内缘线的延长线相交所形成的角度称视交叉角,视交叉角以锐角为多,一般在500800范围内,偶见800以上。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 二、视交叉二、视交叉 optic chiasma 根据视交叉与鞍结节、垂体的位置关系,将视交叉的位置分为3种:n视交叉正常位视交叉正常位,即视交叉位于鞍隔和垂体的上面偏后,垂体前部不被覆盖,自鞍结节到视交叉前缘距离为26mm,平均4mm。正常位占多数n视交叉后置位视交叉后置位,即视交叉位于鞍背上方或部分位于鞍背后方,垂体完全位于视交叉的前方，鞍结节与视交叉前缘的距离为59mm,平均7mm。n视交叉前置位视交叉前置位,即视交叉与鞍结节紧贴,或位于鞍结节的上方,鞍结节与视交叉前缘的距离在2mm以下。视交叉前置位也给经额入路的鞍部手术带来了困难。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 二、视交叉二、视交叉 optic chiasman视交叉和视神经颅内段均位于视交叉池内。视交叉池的上面与终板池的前下部相接,后下方与脚间池毗邻,前下方以鞍隔为界,前上方以鞍结节为界,两侧方以一层蛛网膜与颈内动脉池相隔。在视交叉池内,除视神经、视交叉外,尚有眼动脉、垂体柄和供应视交叉和垂体柄的多条小动脉。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 二、视交叉二、视交叉 optic chiasma视神经的血液供应视神经的血液供应n来自颈内动脉的分支眼动脉。眼动脉多起自颈内动脉海绵窦段穿过硬脑膜移行为膝段,一般多发自颈内动脉上表面内侧1/3处，中1/3处发出的较少,发自外1/3处者更少些。眼动脉起始部的直径为0.53.Omm,平均2mm,其颅内段长度一般为3mm左右,最长可为7mm。有少数眼动脉自膝段发出后立即进入视神经管。n极少数眼动脉自颈内动脉海绵窦段发出,在视神经管的底部穿过骨孔入视神经管内。在视神经管内,眼动脉走行于视神经的下外方,并和视神经一起进入眶腔。第一节第一节 视神经与视交叉视神经与视交叉 二、视交叉二、视交叉 optic chiasma视交叉的血液供应视交叉的血液供应n主要来自大脑前动脉和前交通动脉发出的细小分支。大脑前动脉的水平段多位于鞍旁视交叉的上方,其上的分支主要供给视交叉的前上方n前交通动脉发出的分支供给视交叉前中部。n眼动脉的颅内段发出分支,供给视交叉的前外侧部。n来自颈内动脉、大脑后动脉和后交通动脉的分支供应视交叉的中段和后下方。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 一、蝶鞍一、蝶鞍sella turcica n蝶鞍蝶鞍sella turcica是指蝶骨体上面呈马鞍状的部分，包括前床突、交叉前沟、鞍结节、垂体窝、鞍背和后床突。n蝶鞍中部凹陷，为垂体窝，容纳垂体。垂体窝前方两侧有蝶骨小翼后缘内侧端的结节状突起，称为前床突前床突anterior clinoid process，为小脑幕前端的附着。n垂体窝前方的圆形隆起，称鞍结节鞍结节tuberculum sellae，其两侧常有小骨突，称中床突。n鞍结节前方的横沟，称为交叉前沟交叉前沟sulcus prechiasmaticus，交叉前沟的两侧与视神经管相通，此管行向前外，有视神经和眼动脉通过。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区(Sellar area)n蝶鞍区位于颅中窝中部，蝶骨体上面，是指蝶鞍及其周围的区域。该区域内除蝶鞍外，主要的结构有垂体窝、垂体和两侧的海绵窦等。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 一、蝶鞍一、蝶鞍sella turcica n交叉前沟前方，有一宽广的平面，称为蝶平面，与交叉前沟之间以蝶棱为界。n蝶骨体侧面有颈动脉沟颈动脉沟carotid sulcus，有颈内动脉通过，沟后端较深，其外侧缘有一突向后的薄骨片，称为蝶小舌，与颞骨部尖端围成破裂孔的外侧界，并复盖翼管的后口。n垂体窝后方的方形骨板为鞍背鞍背dorsunm sellae，其上端两侧的突起为后床突posterior clinoid process，小脑幕附着于此。此突的下侧有一切迹，由硬脑膜围成一孔，有展神经通过。鞍背下外侧与颞骨岩部尖端相接。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 一、蝶鞍一、蝶鞍sella turcica 第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 一、蝶鞍一、蝶鞍sella turcica n鞍底的形状不一，有明显垂体窝者占51%，其余为平面或稍有凹陷。小儿鞍底较厚，可达2mm，随着蝶窦的扩大，鞍底也随之变薄，成人一般为1mm（70%）。较薄的鞍底有利于经蝶垂体手术。n前、后床突间距平均为12mm（817 mm），根据前、后床突间距的不同，可将蝶鞍分为三型：q开放型：间距大于5mm者，占39%。q闭锁型：间距小于2mm者，占21%。q半开放型：间距在25mm之间者，占40%。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 一、蝶鞍一、蝶鞍sella turcica 蝶鞍的形态蝶鞍的形态n蝶鞍的长度以矢状径上鞍结节到鞍背的距离表示n蝶鞍的宽度以鞍底的最大横径表示n蝶鞍的高(深)以鞍底至鞍结节鞍背连线的最大垂直距离表示。nTaveras(1964)报告蝶鞍的长度最大值为17mm,宽度为1015mm,深度最大为13mm；nRem(1975)报告长、宽、深依次是714m(平均1Omm),1016mm(平均14mm),512mm(平均9mm)；n万丽明(1980)报告长、宽、深依次是8.O14.5mm(平均11.1mm),819mm(平均14.5mm),6.512mm(平均8.8mm)。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 一、蝶鞍一、蝶鞍sella turcica 蝶鞍的形态变异蝶鞍的形态变异n在6%的标本上可见前、后床突之间有一骨桥连结，称鞍桥，多为双侧性，有时不完整；n前、后床突之间有时有韧带连结，形成颈动脉床突孔，通过颈内动脉，如孔过小，可影响颈内动脉的血液循环，需手术切除韧带，此出现率约为10；n前床突侧移或缺如。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 二、鞍膈二、鞍膈 Diaphragma of sellaen鞍膈鞍膈diaphragma sellae是由硬脑膜内层形成，前方附着于前床突和鞍结节，后方附着于鞍背上缘和后床突，其中央有一孔，称为膈孔，有垂体柄和垂体的血管通过。孔的直径大多为5mm。当其直径大于5mm或无鞍膈的情况下,蛛网膜可下陷到鞍内,可能是空蝶鞍形成的前提,同时在经蝶手术时无屏障作用,易损鞍上结构。n鞍膈大致呈长方形容纳脑垂体。根据膈孔的大小，鞍膈可分为三型：q完整型：鞍膈完整，膈孔内仅有垂体柄通过，占41.9%q不完整型：垂体柄周围有3mm大小的间隙，占37.6%q鞍膈缺如型：此型鞍膈仅有宽约2mm或更窄的硬膜环，约占20.5%，此型的垂体或完全暴露，或仅有蛛网膜覆盖。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 二、鞍膈二、鞍膈 Diaphragma of sellaen鞍膈上面平坦或稍凹陷，上凸常是垂体病的征象n在侧位X线片上，鞍膈为一长的线条，从鞍结节至鞍背画一直线，鞍膈中心与此线相距约12mm，无一例超过此线。n鞍膈以下垂体周围是否有蛛网膜和软膜围绕尚有争议。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 三、三、垂体垂体 Hypophysis（一）垂体的位置和形态（一）垂体的位置和形态 n垂体垂体位于蝶鞍上方的垂体窝内，其下方是蝶窦，外下方有海绵窦，上方借漏斗与下丘脑相连。n垂体呈卵圆形或椭圆形，可分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体腺垂体adenohypophysis包括前部、中间部和结节部；神经垂神经垂体neurohypopysis包括后部、漏斗柄和正中隆起。手术可见垂体前叶呈橘黄色，垂体后叶色泽亮，呈淡红色。n成人垂体q重0.450.12g；q前后径9.031.01mm；q左右径14.452.08mm；高度5.970.77mm。n新生儿垂体q前后径4.690.80mm；q左右径9.200.91mm；q高度4.250.72mm。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 三、三、垂体垂体 Hypophysisn垂体的前、下、后部形态与垂体窝相关部位大致一致。垂体的侧方无骨壁,而是海绵窦软组织,两侧的颈内动脉有结缔组织桥索与垂体的被膜相连结,因而垂体的宽度难以用X线确切判断。一般认为鞍背或鞍底的宽度与垂体的宽相接近。n垂体的高度与鞍深并不完全一致,有些垂体的高仅为鞍深的1/2或不到1/2,垂体并不完全充满蝶鞍。垂体柄和垂体共同包裹在一个单层薄膜内,此包膜为垂体囊,该膜伸入垂体,并构成垂体前、后叶之间的界膜。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 三、三、垂体垂体 Hypophysisn垂体与周围的关系：垂体的上方被鞍膈所遮盖，鞍膈中央有一小孔，其中有漏斗通过。漏斗将垂体上面的前部与视交叉隔开，并将垂体与第三脑室底的灰结节相连结。n有学者认为在鞍膈以下的垂体周围，并没有蛛网膜和软脑膜包裹。但也有学者认为蛛网膜和软脑膜可通过鞍膈和垂体周围结缔组织囊之间，存在狭窄间隙。n海绵窦位于垂体的两侧，海绵间窦环绕垂体的前面、后面及下面。n颈内动脉经过海绵窦时，与垂体两侧各结构关系非常密切，如穿过海绵窦的动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 三、三、垂体垂体 Hypophysisn鞍膈的前部介于垂体的前部和视交叉之间，因此，视交叉与垂体前部之间相距约8mm。n蝶窦位于垂体窝的前方和下方，蝶窦与垂体窝之间仅隔一层薄骨片。临床上出现垂体肿大（肿瘤）时，这些与垂体毗邻的结构极易受到压迫而出现相应的临床表现。n如垂体肿大将鞍膈前部顶向前上方而压迫视交叉，临床可出现两颞侧偏盲（管状视野）。n肿大的垂体破坏垂体窝底的骨质，垂体可突入蝶窦。n肿大的垂体向两侧可压迫穿过海绵窦的结构，引起相应的临床表现。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 三、三、垂体垂体 Hypophysisn在包被垂体的硬膜内,有海绵间静脉窦分别位于垂体的前、后、下方。其中以垂体前方的海绵间静脉窦的出现率最高,其窦腔大小也不一致。n垂体窝底部交织成网状的巨大静脉窦和垂体前方的静脉窦在经蝶入路垂体手术中不可忽视。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 三、三、垂体垂体 Hypophysis（二）垂体柄（二）垂体柄n垂体柄分为神经柄和结节柄。n神经柄是从丘脑下部延伸到垂体后叶里的一个神经组织柱。当下端进入垂体时，向后方弯曲，此弯曲部称作膝。n结节部是位于神经柄的前面和侧面上方的腺泡组织上端，在视交叉的后方下行逐渐变厚，移行于垂体前叶。在柄的后部内有一层纤维血管组织称结节隔，上部薄而下部厚，位于神经柄膝的前面和侧面，呈半月状伸入垂体，位于膝和前叶基质之间，称作膝隔。后者含所有的垂体门脉血管和几支小动脉。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 三、三、垂体垂体 Hypophysis（三）垂体的血管（三）垂体的血管(1)垂体上动脉垂体上动脉swperior hypophyseal arteries：垂体上动脉起源于大脑动脉环，可分为前后两群小动脉。n前群达垂体柄的结节部上缘，并有分支沿垂体柄折转向前叶的远部而进，发出许多分支；这些分支在正中隆起及漏斗蒂形成初级毛细血管丛。此丛又可分为浅网及深网。浅网盖于正中隆起的表面，为致密而不规则的毛细血管网。自浅网发出短的及长的毛细血管袢，这些袢伸展入正中隆起的实质内。深网是由正中隆起内的长毛细血管袢及脑室膜下毛细血管网所组成。自初级毛细血管丛，汇集成数条较大的血管；其沿垂体柄向下，开放于前叶远部的血窦。这种起源于垂体柄的初级毛细血管丛及终止于远部次级毛细血管丛的数条血管，则称为垂体门脉系n垂体上动脉的后群，分布至垂体柄的后部，分支也至正中隆起及漏斗蒂形成初级毛细血管丛。由初级毛细血管丛汇集成的数条血管，也属垂体门脉系，沿垂体柄下降，入远部血窦。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 三、三、垂体垂体 Hypophysis（三）垂体的血管（三）垂体的血管(2)垂体中动脉垂体中动脉 middle hypophyseal artery：它由垂体上动脉的分支或直接来源颈内动脉，通过漏斗蒂直达神经叶与垂体下动脉的分支汇合。(3)垂体下动脉垂体下动脉inferior hypophyseal artery：为两侧颈内动脉行经海绵窦后部时发出的垂体下动脉。该动脉向内侧行，进入垂体窝的底部，达垂体的下外侧面，于此发出12小支进入远部或神经部的下面。两侧垂体下动脉的主要支在前、后叶间的沟内向上行，发出许多支至神经部。在两侧的沟上部，主要支向前行于远部外侧与柄之间，然后入远部外侧的结缔组织内。所以垂体下动脉为供给神经部的主要血管，并有分支至垂体的远部。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 三、三、垂体垂体 Hypophysis 临床要点临床要点 n以前统计垂体腺瘤的发病率占颅内肿瘤的第三位，随着CT和MRI检查的普及，垂体腺瘤特别是微腺瘤的检出率逐年增加，已有占颅内肿瘤第一位的趋势。n垂体高度测量是临床诊断微腺瘤的主要方法之一。垂体高度是指在冠状面上鞍底上缘至腺体上缘的最大距离。目前认为，垂体高度的标准应依性别和年龄而制定。腺体平均高度女性大于男性，年轻妇女垂体最高，以后随年龄增大而逐渐变低，这与月经周期及更年期有关。男性垂体高度一生变化不明显。男性垂体出现局部低密度变化较罕见，若出现应高度怀疑垂体病变。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 四、蝶窦四、蝶窦 Sphenoidal sinusn蝶窦在人初生时仅呈微小的腔,在青春期以后开始发育。到成年后,蝶窦的扩大与骨壁的吸收同时发生。蝶窦最大者可前至翼状突根部或蝶骨大翼,向后可抵枕骨基部。n根据蝶窦的气化程度,可分为甲介型、鞍前型和鞍型三种：q甲介型的特点是窦腔小,尚未扩展到蝶骨体中,在窦腔与蝶鞍之间骨壁厚度至少10mm。此种蝶窦常见于12岁以前的儿童,在成年人尚未见到。q鞍前型蝶窦的特点是其后壁位于鞍前壁垂直面以前,即鞍底不在窦腔内。q鞍型则是窦腔扩展至整个蝶骨体,向后突入斜坡。成年人鞍型最多,其次是鞍前型。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 四、蝶窦四、蝶窦 Sphenoidal sinusn在经蝶窦进行垂体手术时,鞍前壁和鞍底的骨质及其厚度极为重要。n在鞍前型中,鞍结节处骨厚在0.23.Omn,平均1.5mm,鞍前壁在0.31.5mn,平均0.7mm;在鞍型中,鞍结节骨厚0.24.2mm,平均1mm,鞍前壁为0.10.7mm,平均0.4mm,鞍底0.13.Omm,平均0.7mm,斜坡骨厚在0.21O.0mm,平均2.7mm。n蝶窦腔的前方有蝶窦口,左右各一,分别与左、右鼻腔相通。自蝶窦口到鞍前壁的距离为1.22.3cm,平均1.5cm。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 四、蝶窦四、蝶窦 Sphenoidal sinusn蝶窦的形态、大小很不一致,它与窦内间隔的有无以及间隔的数量、位置有关。蝶窦由一个中隔分成左、右两个腔者占大多数,其中左、右窦腔并不完全对称,窦间隔常常偏离中线。有些蝶窦没有窦间隔,呈现一个大的窦腔。少数蝶窦有两个间隔,将蝶窦分为三个腔。尚有窦间隔处于横位、斜位乃至出现多个不规则的窦腔。这些不规则的隔与腔对经蝶窦入路不利。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 四、蝶窦四、蝶窦 Sphenoidal sinus蝶窦口：蝶窦口：n窦口多数呈圆形，少数呈卵圆形，长径由内上向外下倾斜，窦口纵径(3.41.0)mm，横径(1.60.6)mm，两侧蝶窦口呈八字形位于蝶骨体前嵴两旁的窦前壁上，位于蝶骨甲上1/3的占33.85%；中1/3的占47.18%；下1/3的占18.97%。n窦口呈卵圆形的占73.84%；圆形或其它形状的26.16%。n窦口向前内方的占51.29%；向前方的占34.87%；向其它方向者占13.84%。n窦口的延伸范围：伸入腭骨眶突内的占15.12%；进入筛窦后部的占16.38%；突向蝶骨甲，使蝶骨甲向鼻腔内凸出的占14.28%；伸入小翼的占28.15%；深入大翼内的占36.55%；伸入翼突内、蝶骨嵴内、犁骨内及枕骨底内的分别为29.41%、2.52%、2.1%及1.26%。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 四、蝶窦四、蝶窦 Sphenoidal sinus 临床要点临床要点 n蝶窦的外侧壁很薄,其周围的某些结构在窦壁上形成隆起，凸向窦腔内。在这些隆起的表面仅有一层薄骨(lmm以下)或没有骨壁。q如视神经管可在蝶窦前上部凸入窦腔,形成视神经隆起。其中少数视神经管内下方的骨壁缺如,视神经仅以神经鞘膜和蝶窦粘膜与蝶窦腔相隔。在此种情形下,若手术不慎伤及视神经和眼动脉,将造成视力障碍。q颈内动脉的虹吸部往往凸向蝶窦的后上部,其中少数亦无薄骨壁。q也有少数三叉神经的上颌神经膨入蝶窦的中下部。n利用视神经、颈内动脉和三叉神经与蝶窦壁的关系,采用去掉相关蝶窦壁的方法,暴露相应的结构,可成为对这些结构进行手术的另一途径。第二节第二节 蝶鞍区蝶鞍区 四、蝶窦四、蝶窦 Sphenoidal sinus第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 Cavernous sinus regionn海绵窦区系指海绵窦及其附近有关的神经和血管。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 一、海绵窦的位置一、海绵窦的位置n海绵窦海绵窦cavernous sinus 位于蝶鞍的两侧、硬脑膜两层间的不规则腔隙，内有许多纤维小梁，把窦腔分成多个相互交通的小腔隙，呈海绵状，故名海绵窦。n其前端达眶上裂内侧部，与视神经管和颈内动脉床突上段相邻；后端至颞海绵窦骨岩部尖端，与颈内动脉管和三叉神经节相邻；上内侧达中床突与后床突的连线，与垂体、蝶鞍、蝶窦相邻；下外侧距圆孔与卵圆孔内侧缘连线34mm；上外侧邻大脑的颞叶。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 一、海绵窦的位置一、海绵窦的位置n海绵窦长约20mm，宽约10mm，在其中部的额状切面上大致呈直角朝向外上方的直角三角形n上壁与鞍膈相互移行，处于同一平面，长712mm，厚0.51.0mmn内壁为三角形的斜边，紧贴垂体和蝶窦侧壁，长1522mm，由0.10.5mm厚的纤维层构成；n下部与蝶窦之间仅隔以1.54.0mm薄骨片；n外侧壁长1522mm，与端脑颞叶相邻，可分内、外两层，外层致密，内层为网状纤维。海绵窦外侧壁内有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经和上颌神经通过n海绵窦腔内有颈内动脉和展神经通过。n窦内血流减慢，容易形成血栓。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构颈内动脉海绵窦部颈内动脉海绵窦部n颈内动脉在颞骨岩部前端出颈动脉管内口，在被软骨封闭的破裂孔上方行向上内，进入颅腔入海绵窦，至后床突外侧转向前，沿蝶鞍外侧的颈动脉沟水平向前，达前床突内侧弯向上穿出海绵窦的顶。因此，颈内动脉在海绵窦内形成“S”形弯曲，此段与颈内动脉的前床突上部合称为虹吸部。n颈内动脉海绵窦部按其形态又可分为后升段、后曲段、水平段、前曲段和前升段5个连续的部分。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构颈内动脉海绵窦部颈内动脉海绵窦部n颈内动脉在近颞骨岩部尖端处位于三叉神经的下方，两者仅隔以薄骨片和硬脑膜，据报道有86%骨片缺如，动脉与神经之间仅有硬脑膜相隔。n动眼神经、滑车神经、上颌神经和展神经位于颈内动脉的外侧。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构颈内动脉海绵窦部颈内动脉海绵窦部颈内动脉海绵窦部的分支：1、海绵窦支海绵窦支 branch of cavernous sinus：为多数小分支，分布于三叉神经节、海绵窦壁、岩下窦和窦内的脑神经，有的分支与脑膜中动脉的分支吻合。2脑膜支脑膜支meningeal branch：为纤细分支，向前越过蝶骨小翼。分布于附近的硬脑膜和颅前窝的颅骨，并与筛后动脉的分支相吻合。3小脑幕缘支小脑幕缘支tentorial marginal branch：最恒定，沿小脑游离幕缘向后外，沿途分支至小脑幕及第、对脑神经。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构颈内动脉海绵窦部颈内动脉海绵窦部 临床要点临床要点 n颈内动脉在窦内被纤维小梁固定于窦壁，当颅底中部骨折时，如伤及颈内动脉及其分支，血液流入窦内，可引起海绵窦动静脉瘘。n颈内动脉居窦腔的最内侧，紧邻垂体，二者之间仅距2.37.0mm，有时颈内动脉弯曲，经海绵窦内侧壁突出而压迫垂体，使垂体变形。在蝶鞍中部，两颈内动脉间的距离平均为15（970）mm，甚至有人报告二者之间仅有4mm间距。这些变异将给经蝶垂体手术带来巨大困难，如不慎损伤颈内动脉及其分支可发生严重出血。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构颈内动脉海绵窦部颈内动脉海绵窦部4垂体下动脉垂体下动脉inferior hypophysial artery:行向内侧，穿过海绵窦至垂体后叶的侧面，分为内、外侧支，跨越中线互相吻合，形成动脉环环绕漏斗，从此环发出细支进入神经垂体，构成毛细血管床。5Mc Connell囊动脉囊动脉capsular artery of McConnell:不恒定，自水平段前1/3的内下部发出，从海绵窦上面观察不易被发现，此动脉行程较短，外径较细。它发出后主要分布在鞍底硬膜的前份，与对侧同名动脉或垂体下动脉吻合。上述分支与对侧同名动脉以及通过脑膜的动脉与颈外动脉的分支吻合，颈内动脉在海绵窦以下闭塞时，通过这些吻合可形成重要的侧支循环通路。海绵窦动、静脉瘘时，这些分支常异常扩大，具有诊断价值。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构穿过海绵窦的脑神经穿过海绵窦的脑神经 1动眼神经动眼神经oculomotor nerve n在鞍背外侧跨过小脑幕的附着缘的上方，遂于前、后床突之间的中点处附近，穿过硬脑膜达海绵窦外侧壁，初在滑车神经和三叉神经眼支之上，至海绵窦前部，后二者先后从下向上越过动眼神经外侧达其上方。n 动眼神经分为上、下两支，前行至海绵窦前端穿外侧壁，经眶上裂入眶。n动眼神经以细支与交感神经颈内动脉丛及眼神经有交通支相联系。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构穿过海绵窦的脑神经穿过海绵窦的脑神经 2滑车神经滑车神经trochlear nerven初在小脑幕游离缘下方，后在小脑幕游离缘与附着缘交界处，穿过硬脑膜进入海绵窦外侧壁，起初在动眼神经下方，后经动眼神经外侧至其上方，穿海绵窦的前端入眶上裂n滑车神经进入硬膜处距后床突约15（1020）mm。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构穿过海绵窦的脑神经穿过海绵窦的脑神经 3眼神经眼神经ophthalmic nerven自三叉神经节的前内侧分出后，向前穿入海绵窦的外侧壁，居动眼神经、滑车神经的下方，颈内动脉和展神经的外侧，行向前方至眶上裂。n眼神经接受海绵丛的交感神经纤维，并在其起始处发出脑膜支沿滑车神经向后，分布于小脑幕，还分出三支交通支分别至动眼神经、滑车神经和展神经。4.上颌神经上颌神经maxillary nerven紧贴海绵窦外下角向前至圆孔出颅。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构穿过海绵窦的脑神经穿过海绵窦的脑神经 5展神经展神经abducent nerven在桥池中沿斜坡向上，于后床突下方20mm处穿过硬脑膜达其下面，接着向外横过岩下窦向上达颞骨岩部尖端，于蝶岩韧带下方入海绵窦n先在颈内动脉升段的的外侧，继而于颈内动脉水平段的外下方向前穿出海绵窦，经眶上裂入眶。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构穿过海绵窦的脑神经穿过海绵窦的脑神经 临床要点临床要点 n海绵窦内侧壁上部与垂体相邻，垂体肿瘤可压迫展神经和动眼神经等，引起眼球运动障碍、上睑下垂、瞳孔开大及眼球突出等n窦的内侧壁下部隔薄的骨片与蝶窦相邻，故蝶窦炎亦可引起海绵窦病变。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构穿过海绵窦的脑神经穿过海绵窦的脑神经n海绵窦的手术入路海绵窦的手术入路往往经过海绵窦的外侧壁、上壁和岩骨段颈内动脉。n海绵窦的手术入路往往经过海绵窦的外侧壁和上壁。例如Parkinson三角的上界为滑车神经,后界为岩床皱襞，下界为眼神经和三叉神经节的上缘，手术时切开滑车神经的下缘与三叉神经眼支的上缘,向后到鞍背斜坡的硬膜区可以暴露海绵窦的后部和外下部,其中的结构有颈内动脉的后升段、后曲和水平段的外侧面以及展神经后2/3部分,还有自该段颈内动脉上发出的部分分支。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 二、海绵窦内的结构二、海绵窦内的结构穿过海绵窦的脑神经穿过海绵窦的脑神经nMullan三角是位于三叉神经的眼神经与上颌神经之间的硬膜区,在眼神经与上颌神经之间切开英模内层可暴露海绵窦的前下部、颈内动脉前曲的下面和外侧面以及动眼神经的前1/3。n自海绵窦上壁切开由动眼神经穿过上壁点和后床突外缘及床突上段起端前缘三点连线围成的硬膜(内侧三角),可暴露颈内动脉海绵窦段的大部分,以及后曲上发出的分支。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 三、海绵窦的交通三、海绵窦的交通n海绵窦接受许多静脉属支，并与颅外静脉广泛交通，这些静脉均无静脉瓣，血液可以逆流。n海绵窦前部接受来自眶内的眼静脉及脑膜中静脉及蝶顶窦的静脉血，而眼静脉又借内眦静脉与面静脉交通。n海绵窦后部经岩上窦和岩下窦分别与横窦和颈内静脉交通。n海绵窦上部收纳大脑中浅静脉和大脑额叶下面的静脉，向外下经卵圆孔和破裂孔的小静脉与翼静脉丛和咽静脉丛交通 第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 三、海绵窦的交通三、海绵窦的交通n两侧海绵窦借海绵间窦相连结，海绵间窦是鞍膈边缘部的小间隙，可分为前、后和下海绵间窦，分别位于垂体的前上方、后上方和下方。n海绵间窦的变异较大，前海绵间窦较大，也较恒定，出现率为64%，宽约1（0.21.5）mm，深度最大可达8mm，居整个垂体前面（10%），在这种情况下经蝶垂体手术可发生严重出血。n后海绵间窦出现率约为1/3，如前、后间窦同时存在称为环窦。n下海绵间窦的出现率约为50%左右第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 三、海绵窦的交通三、海绵窦的交通n在鞍背和斜坡上部有一个大的海绵间窦，即基底窦，出现率为92%，连结两侧海绵窦后部。基底窦向下与斜坡背面下部的基底丛相连，基底丛向下续于椎管内的椎静脉丛。n椎静脉丛又与体壁的静脉相通，故腹膜后隙的感染可经此途径蔓延至颅内。临床要点临床要点 面部和咽部的感染可通过上述通路进入海绵窦，引起海绵窦栓塞。海绵窦内动静脉瘘时，血流可逆流入眼静脉，引起眼静脉压力增高，使眼球突出，并随动脉搏动而产生杂音。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 四、海绵窦内的腔隙四、海绵窦内的腔隙n海绵窦内结构复杂,在临床上常把海绵窦分为前、中、后三部。q前床突以前的区域为前部q后床突以后的区域为后部q前后床突间的区域为中部n由于窦内的神经和血管的走行不同以及血管上的交感神经和窦内的纤维性小梁结构,使得海绵窦内腔隙的有无、大小都不太一致。第三节第三节 海绵窦区海绵窦区 四、海绵窦内的腔隙四、海绵窦内的腔隙n海绵窦的腔隙与海绵窦手术入路有关。n海绵窦内腔隙有3个q在颈内动脉和垂体之间为内侧腔,其宽度可达7mmq在颈内动脉前曲的下方为前下腔q在颈内动脉与后部窦顶之间为后上腔q以上腔隙往往由于颈内动脉的扭曲而变化乃至闭塞。思考题n1.简述视交叉的毗邻结构。n2.简述垂体的位置和毗邻，如果垂体肿瘤会出现那些症状，试用解剖学知识阐明其原因。n3.简述海绵窦的位置和通过的结构。颅中窝骨折伤及海绵窦，可出现那些症状，试用解剖学知识阐明其原因。