医院辐射安全许可证申报材料模板..doc

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企业法人营业执照或事业单位法人证书（正、副本复印件）4. 法定代表人身份证复印件5. 经审批的环境影响评价文件6. 关于成立辐射安全管理领导小组的通知7. 培训计划及承诺8. 放射源辐射防护和安全保卫制度9. 射线装置辐射防护制度10. 放射性同位素或射线装置操作规程11. 放射性同位素或射线装置维修制度12. 辐射工作人员岗位职责13. 个人剂量管理和健康管理规定14. 放射诊断质量保证大纲或计划（医疗部门）15. 辐射事故应急预案16. 放射源或射线装置台帐明细受理编号：受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请文号： 申请单位 （盖章） 申请日期 国家环境保护总局制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮 编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联 系 人联系电话申请活动的种类和范围使用类放射源或使用射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名 称使用辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称使用辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注 企业法人营业执照或事业单位法人证书（正副本）复印件粘贴处法定代表人身份证复印件粘贴处 原则上只有独立法人资格的单位才能申请领取许可证，不具备法人资格的单位不能申领许可证。特殊情况下，可以由总公司授权，由法定代表人委托的负责人在辐射安全许可证申请表上签字，并同时提交法定代表人出具的书面授权书。 经自治区环境保护行政主管部门审批的环境影响文件粘贴处 如果还没有办理环境影响评价审批手续的，可按照下面的模版进行填报 编号： 核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话 填报单位全名称 填报单位公章 年 月 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称 通讯地址法人代表电话邮编联系人及电话项目名称辐射性医疗设备工作场所建设地点 建设性质 新、 改、 扩建项目用途 项目依据 核技术项目投资（万元）核技术项目环保投资（万元）应用类型放射源射线装置其它 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况） 图一 医院辅疗大楼一层放射科 图二 医院辅疗大楼二层放射科 XX医院位于XX市XX区XX路XX号。设备在XX医院辅疗楼一层和二层。三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置 名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注飞利浦800毫安X光机70800诊 断万东拍片机（FSR302-1A）60500诊 断万东透视机（FSR302）70500诊 断东芝800毫安X光机（DBW-30A）70800诊 断床边拍片机6020诊 断小C型臂（Exposcop8000）4011020诊 断CT（Prospeed）80140200诊 断骨密度测量仪860.4诊 断万东拍片机（FSR302-IA）60500诊 断五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）一、污染因子 主要污染因子为X射线机运行过程中产生的X射线辐射。X射线机在辐射场中可以分成三类射线：由X射线管窗口出射的，用于诊断检查的有用射线；由X射线管防护套射出的漏射线；以及由上述两种射线在诊断床、受检者身体上产生的散射线。二、污染途径正常工况下：医用辐射性医疗设备在运行过程中产生的漏射和散射会对受检者、患者以及工作人员造成辐射影响。当其辐射水平超过GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准中规定的限值时即造成环境的放射性污染。事故状况下： 各种诊断中明显大于预计值的或导致剂量反复地和显著地超过规定的指导水平的诊断性照射；各种可能造成患者、受检者的受照剂量与所预计值显著不同的设备故障、事故或其他异常偶然事件，造成的辐射污染事故。如果医用辐射性医疗设备的机房防护不当、辐射防护管理措施不到位，发出的射线可能造成辐射污染事故。医用辐射性医疗设备在出射线状态下，工作人员或公众人员误入机房，会造成不同程度的意外超剂量照射，造成辐射危害。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）根据电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB 18871-2002），建议采取如下辐射防护措施：1. 应依照放射性同位素与射线装置安全和防护条例的规定，制定相应的规章制度和管理办法，如建立辐射安全管理档案、建立辐射安全管理事故应急预案、建立辐射安全保卫制度等，要有辐射安全管理的主管领导和专职管理人员，做到有效管理，责任到人；2. 严格遵守辐射防护规定，保证职业人员和公众所受附加照射剂量在GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准限值以内；3. 加强辐射防护安全培训和安全文化素质的培养，提高工作人员和有关人员对辐射防护与安全规定的理解和执行的自觉性。4.制定事故状态下的应急处理预案，其内容包括事故的报告，事故区域的封闭，事故的调查和处理，及辐射工作人员的受照射剂量的估算和医疗应急处置；5. 在辐射性医疗设备使用区域的明显位置设置电离辐射警示标志。严禁非工作人员进入放射性水平较高范围内区域。工作人员在正常工作时，尽量减少在距离辐射水平较高范围内的作业时间，使射线影响达到尽可能低的水平；6. 各射线装置的安装严格按照设计要求和技术规程进行，确保所有安全装置功能正常；7. 工作人员在操作时应穿戴工作服，配戴个人剂量计，并建立个人剂量和健康档案。8. 定期对辐射装置机房和周围环境进行放射性环境监测，建立数据档案，监测数据定期上报自治区辐射环境监督站.七、审批地级环保部门初审意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日省级环保部门审批意见：经办人： 公章：年 月 日编号 ：20078 关于成立辐射安全与环境保护管理领导小组的通知*： 根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例等法律、法规及生产管理工作的需要，经*会议研究决定，特成立辐射安全与环境保护管理领导小组，明确了职责分工。一、辐射安全与环境保护管理领导小组成员 组长：*（兼职： ） 副组长：*（专职： ） 专干：*（专职： ） *（专职： ） 成员：*（兼职： ）辐射安全与环境保护管理领导小组办公室设在*，负责人*，联系电话：*。二、辐射安全与环境保护管理领导小组职责分工 1、领导小组职责a、组织贯彻落实国家和地方政府、公司有关辐射安全与环境保护工作的方针、政策；b、定期（每季度一次）召开会议，听取辐射安全与环境保护工作情况汇报，讨论决定辐射安全与环境保护工作中的重大问题和采取的措施；c、组织开展放射源或射线装置安全检查活动，组织处理、通报事故；d、组织制定和完善放射源或射线装置管理制度和操作规程，监督检查各规章制度的执行，督促整改辐射事故隐患；2、 单位主管领导安全职责：a、协助*做好辐射安全与环境保护管理工作；b、监督本单位贯彻执行国家及上级部门辐射安全与环境保护的方针、政策、法律、法规、标准、规定；c、指导、协调*部门对辐射安全与环境保护工作进行监督检查；d、组织制定放射性培训计划和辐射事故应急预案及演练计划；e、组织事业部内部辐射事故的调查，向事业部经理提出对责任者的处理意见。 3、科室（或部门）主管职责a、对*科室（部门）辐射安全与环境保护工作负责；b、模范遵守放射性同位素或射线装置各项规章制度，严格执行其操作规程，坚持原则，制止使用违章指挥、违章操作等行为；c、检查、督促本科室（或部门）人员正确使用放射性安全防护用品，做好辐射安全防护设备设施的管理及日常维护保养工作；d、检查工作区设备及各岗位辐射安全生产情况，落实预防辐射事故安全措施。发现隐患及时组织整改，暂时不能整改的应采取防范措施，并立即向上级报告；e、发生辐射安全事故后立即向上级报告，要及时采取措施，迅速识别辐射事故现场危害因素，采取相应的辐射防护措施组织抢救并保护好现场。 二 年 月 日培训计划及承诺为加强*单位放射性同位素与射线装置的安全管理工作，防范辐射事故的发生，增强辐射安全管理、应急人员的处理能力，特制订此培训计划。培训人员培训时间培训内容培训地点组织单位自治区环保局*放射源辐射防护和安全保卫制度一、总则为了加强放射源管理，防止放射源丢失、被盗和放射性污染等事故发生，保护环境，保障人体健康与社会稳定，根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例等法规的要求，制定本规定。 （一）放射源安全必须实行“预防为主、防治结合、严格管理、安全第一，”的方针。 （二）按照“属地化管理”管理原则，放射源安全管理必须依法接受地方政府有关部门和*的监督与检查。 （三）放射源是指除研究堆和动力核燃料物质循环范畴以外，永久密封在容器中或者有严密包层并呈固态的放射性材料。二、安全责任（一）使用放射源的单位是放射源安全的主体责任者，单位主要负责人是放射源安全管理的第一责任人；单位主要负责人、*组长必须严格履行岗位职责。（二）放射源必须安排专人管理、专库专箱存放，建立齐全的出入库、运输、使用、贮存等的安全保障措施和详细的档案。（三）保卫部门和用源单位必须建立放射源安全保卫的岗位责任制和安全管理制度，并检查落实。（四）用源单位必须建立放射源丢失、被盗等事故应急预案。三、放射源安全管理（一）放射源的购买1、购买放射源由设备部门提出书面申请，注明名称、型号、数量、用途等，报*审核、批准后，上报地方政府环保部门和主管单位批准后方可购买。2、购买放射源必须在国家认定的合法生产厂家购买；购买时要严格检查放射源名称、型号、数量以及包装密封状况，核查、收集出厂合格证和放射源的活度证明、说明书以及其它各项参数资料等。3、新购买的放射源要及时报地方政府有关管理部门备案，建立健全入库档案，及时装罐入库。4、购买放射源时要与厂家洽谈关于放射源报废事宜。（二）放射源的贮存与保卫1、贮存与保卫（1）放射源由设备部门管理，必须贮存在专门的放射源暂存库内的地下源箱中，为减低辐射每个源单独装放在铅罐内；源库内放射源的贮存数量严格控制在重大危险源临界量以下。（2）放射源暂存库要设立防盗门，安装防盗报警装置，悬挂“当心电离辐射”的警告标志。（3）放射源暂存库的辐射环境质量要符合国家的有关规定。（4）放射源暂存库钥匙由保卫和库管人员分别管理，进入库前先对库门、锁等进行检查。如有人员变动必须要严格交接手续，填写交接清单，签字交接。（5）警卫人员要坚守岗位，切实履行岗位职责，发现异常或报警要迅速核查，立即向保卫部门和单位领导报告，不得延误报告、隐瞒不报。2、野外使用单位的贮存与保卫（1）放射源必须装在铅罐内用专门的源箱贮存，源箱有“当心电离辐射”的警告标志；源箱要上两把锁，钥匙由单位主要负责人和*分别管理，如有人员变动必须要严格交接手续，填写交接清单，签字交接。（2）放射源要选择在安全隐蔽的地方埋藏或在测井车专用箱内存放，要安装报警装置，做到高度保密，并且安排值班监控。（三）运输1、标定放射源时，必须使用专门的危险物品运输车辆或大队指定的专门车辆，要配备驾驶技术好的驾驶人员，要安排2名押运人员，沿途随时检查，住宿亲自值班保卫，全过程、全天候监控。2、用源单位在出、收队和野外搬迁时，放射源的运输不得临时外租车辆，必须由专用车辆运输；遇有特殊情况要采取与当地政府有关部门协作的方式确保放射源运输路途安全。3、新购买的放射源必须安排专车运输，专人押运，不得使用飞机、火车、客车等其它交通工具。（四）使用登记制度1、使用放射源时，使用单位应当填写用源“申请审批单”，库管人员依据“申请审批单”发源。2、库管人员要详细填写“放射源出入库登记表”，用源单位领源、使用、归还人（组长）签字，并长期保存备案。3、领源人在领取时要检查源的密封情况；用源人要注意保护，不得随意砸、压、磨等，卡在铅室内的不得擅自强拉硬取，避免放射源泄漏，应当申请更换；归还时，库管人员要仔细检查源的状况，发现异常及时报告。4、出队的当天才允许领源，严禁提前申请、审批领取；收队的当天必须将源及时归还入库，严禁推迟入库，严禁在其它地方任何地放暂存过夜。5、用源单位自领到放射源的当日起，必须建立完整的登记档案，每次领取、使用、归还、装箱、入库都应当详细填写“放射源领取、使用、归还登记表”，而且长期保存备案。6、放射源的使用严格遵循远距离、短时间、少人员的辐射安全防护要求。7、任何单位或个人不得将放射源向外单位或个人借用；8、用源单位要建立放射源使用、贮存、运输等的安全管理制度和岗位责任制。9、带源测井前，首先要详细了解钻孔情况和冲孔情况，带源测井时探管受阻时，不得强下，应当请求勘探单位疏通，保持畅通后再下。（五）安全检查1、放射源安全检查内容包括：型号、数量、包装、贮存设施和安全保障措施，以及安全管理制度、档案资料的检查。2、放射源的安全检查，由主管领导亲自组织定期进行安全检查。3、设备部门每年对放射源要进行盘存清点，并上报*有关部门备案。4、检查放射源的贮存、使用、运输等不符合法律、行业及本规定的，要在当日内予以整改，不得推迟至第二天。5、检查人员要认真填写“放射源安全专项检查表”，并签字；存在隐患的要落实整改人、整改时间、复查人和复查时间。6、检查发现放射源丢失、被盗或破损等情况时，要立即逐级报告，同时要迅速启动应急预案予以查找或控制。7、用源单位都必须接受上级单位、地方政府有关部门对放射源的安全检查。（六）标定1、为及时确定放射源的各项参数，放射源必须按规定及时进行标定，要选择合法的标定厂家标定。2、标定放射源要将标定结果资料收集完整，并及时归档。3、标定放射源时，将放射源移交给标定厂家时要办理交接手续；标定结束后同样要办理接交手续。（七）报废1、购买时与供货厂家有合同要交回供货厂家的，将报废源交原供货厂家。2、购买合同中无关于报废回交合同约定的，应当交送国家环境保护主管部门认可的放射性废物管理机构。（八）档案管理1、设备部门必须建立放射源购买、型号、数量、活度、使用、领取、归还、标定、检查、报废等的档案，长期保存，专人管理，有关人员针对放射源的所有工作行为均要签字，并注明具体日期。2、用源单位也必须建立健全放射源型号、数量、检查、使用和领取、归还档案，长期保存，专人管理，有关人员针对放射源的所有工作行为均要签字，并注明具体日期。3、用源单位归还源时，将放射源档案一起交库管人员备案。（九）辐射管理按照国家环保部的要求，每年1月31日前向原发证机关递交辐射防护年度总结报告。（十）个人剂量监测辐射工作人员应当佩戴个人剂量计，根据国家法律规定定期进行测量，并且送交环境保护部门认可的，有监测资质的单位进行监测，以确保监测数据的真实性和准确性射线装置辐射防护制度辐射防护包括设备的防护、患者的防护、医务人员的防护和放射工作人员的相关保障四个部分。1、设备的防护：1.1 屏蔽防护：通常采用X 线管壳、遮光筒、光圈滤过板、铅屏蔽、铅玻璃、铅围裙和铅手套，墙壁应用2mm铅当量的防护厚度。1.2 距离防护：根据国家要求机房面积大于25m2（100mA），200mA以上应大于36m2，机房高度不低于3.5m。1.3 X线设备：所购置的任何设备均必须符合国家规定的安全标准，技术监督局定期监测是否合格。2、患者的防护：2.1 选择适当的检查方法。2.2 每次检查的照射次数不宜过多，应当选择恰当的检查方法，设计正确的检查程序，按照操作规程，严格控制受照剂量。2.3 投照时注意控制投照范围及照射条件。2.4 对照射野相邻的性腺应用铅皮加以遮盖。3、医务人员的防护：3.1 按照放射防护规定正确进行X 线检查操作。3.2 辐射工作人员应当佩戴个人剂量计，根据国家法律规定定期进行测量，并且送交环境保护部门认可的，有监测资质的单位进行监测，以确保监测数据的真实性和准确性。周围的居民和工作人员限制的剂量为1mSv/年，放射从业人员每年的X 线接受剂量都应分别计算，高于年限值的3/10时应查明原因。3.3 根据2002年电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002），医务人员的重要器官受辐射的剂量当量应低于国家规定的有关标准。3.4 近台操作时要戴铅围裙、铅手套、铅眼镜、铅围脖等。3.5 运用距离防护，加强自我防护，减少不必要的透视和摄片。4、放射工作人员的相关保障：4.1 对准备参加X 线工作的人员必须进行体格检查，有不适应症者，不得从事X 线工作；工作后，至少每半年就地进行一次血象检查，每一至二年应当由当地有关部门负责组织一次较全面的体格检查。4.2 在国家规定的其他休假外，放射工作人员每年可享受保健休假2-4周，对从事放射工作满20年的在岗人员，可由所在单位利用休假时间安排2-4周的健康疗养。4.3 确诊已妊娠的工作人员，不应参与事先计划的照射和有可能造成内照射的工作，受乳妇女在其哺乳期间应避免接受内照射。4.4 从事放射工作人员的营养补助发放应在一般医务人员营养补助的基础上体现放射工作人员工作的危险性（放射营养费）。5辐射管理按照国家环保部的要求，每年1月31日前向原发证机关递交辐射防护年度总结报告。6个人剂量监测辐射工作人员应当佩戴个人剂量计，根据国家法律规定定期进行测量，并且送交环境保护部门认可的，有监测资质的单位进行监测，以确保监测数据的真实性和准确性放射性同位素或射线装置的操作规程放射性同位素或射线装置的维修制度辐射工作人员岗位职责辐射工作人员健康管理规定第一条 放射工作人员就业前必须进行体格检查，体检合格者方可从事放射工作。第二条 为加强对放射工作人员的管理，保障其健康与安全，根据中华人民共和国放射性同位素与射线装置放射防护条例制定本规定。第三条 从事辐射活动的工作人员必须进行辐射安全知识教育培训，并进行考核，领取培训合格证；考核不合格的，不得上岗。第四条 就业前、后人员的体检由医院组织到自治区卫生厅指定的医疗、卫生单位进行。第五条 严格按照国家关于个人剂量监测和健康管理的规定，对直接从事使用活动的工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，建立个人剂量档案和职业健康监护档案。第六条 发生辐射事故的单位应当立即将可能受到辐射伤害的人员 送至当地卫生主管部门指定的医院或者有条件救治辐射损 伤病人的医院，进行检查和治疗。第七条 配备与辐射类型和辐射水平相适应的防护用品和监测仪器， 包括个人剂量测量报警、辐射监测等仪器。第八条 要求每12年安排个人职业健康检查，至少3个月进行个人剂量检测，建立个人剂量档案和职业健康监护档案。第九条 从事放射工作的哺乳期妇女、妊娠初期三个月孕妇应尽量避免接受照射，在妊娠或哺乳期间不得参与造成内照射的工作，并不得接受事先计划的特殊照射。第十条 未满十八周岁者，不得从事放射工作。医院放射诊断质量保证大纲一、确保使用合理放射线检查临床医师为就诊者申请X射线检查，或放射科医师进行X射线检查前，认真判断所选择的X射线检查对所怀疑的疾病的适用程度，以便在获得相同诊断效果的前提下，尽量减少不必要的X射线照射，达到合理使用的目的。1、基本要求1.1 临床医师1.1.1 在申请X射线检查时，必须慎重考虑所选择的检查方法的适应症，认真地进行正当化判断。1.1.2 针对就诊者的具体情况，选择诊断效果好，危险度小的医学影像诊断方法。1.1.3 认真填写X射线检查申请单，说明需要解决的临床问题的要求，必要时应请放射科医师会诊。1.1.4 近期已作过同样的X射线检查者，一般不再申请重复检查。1.2 放射科医师1.2.1 对临床医师的X射线检查申请，应进行认真的审核与正当化判断，如有异议，有责任与申请医师磋商。1.2.2 在X射线检查时，应采用正确的手段限制受检者的照射剂量。2、胸部X射线检查2.1 群体X射线普查2.1.1