恶性胸腔积液治疗指南.ppt

恶性胸腔积液治疗指南摘要 发病率、病因与发病机制zz恶性胸腔积液恶性胸腔积液(MPE)MPE)在肿瘤患者中较为常见。在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿瘤而死亡的患者中因恶性肿瘤而死亡的患者中,15%,15%发生发生MPEMPE。MPEMPE在渗出性积液中在渗出性积液中42%42%至至77%77%是由恶性疾病是由恶性疾病引起。引起。zz几乎所有肿瘤均可侵犯胸膜腔几乎所有肿瘤均可侵犯胸膜腔,肺癌最常见肺癌最常见,约约占占MPEMPE的的1/31/3。乳癌乳癌居第二位。居第二位。淋巴瘤淋巴瘤,包括何包括何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤,卵巢和胃肠道卵巢和胃肠道的肿瘤较少引起的肿瘤较少引起MPEMPE。约约5%10%5%10%的的MPEMPE找不找不到原发肿瘤。到原发肿瘤。zz胸膜间皮瘤的发病与地域有关。胸膜间皮瘤的发病与地域有关。zz尸检显示,多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜,其次种植于壁层胸膜。其他可能的转移机制包括肿瘤直接侵犯(肺癌、乳癌、胸壁恶性肿瘤)、血道及淋巴道转移。恶性肿瘤可直接或间接导致胸水。壁层胸膜淋巴系统和纵隔淋巴结完整性受到破坏、肿瘤直接侵犯胸膜及肿瘤侵犯的局部炎性变化导致毛细血管通透性增高均会导致胸水形成。类恶性胸腔积液类恶性胸腔积液(paramalignant effusions)zz指那些并非直接由原发肿瘤引起的胸水。如阻指那些并非直接由原发肿瘤引起的胸水。如阻塞性肺炎后继发类肺炎性胸水塞性肺炎后继发类肺炎性胸水,胸导管阻塞导胸导管阻塞导致乳糜胸致乳糜胸,肺梗塞、肺不张或继发于恶病质的肺梗塞、肺不张或继发于恶病质的低血浆渗透压导致的漏出液。低血浆渗透压导致的漏出液。zz对原发肿瘤的治疗也可引起胸水对原发肿瘤的治疗也可引起胸水,最常见的是最常见的是放疗及药物如甲氨蝶呤、甲基苄肼、环磷酰胺放疗及药物如甲氨蝶呤、甲基苄肼、环磷酰胺和博来霉素。同时并发恶性疾病和博来霉素。同时并发恶性疾病,如充血性心如充血性心衰亦可引起胸水。衰亦可引起胸水。临床表现zz临床表现呼吸困难是临床表现呼吸困难是MPEMPE患者最常见的症状患者最常见的症状,见于半数以上患者。劳累后更明显见于半数以上患者。劳累后更明显,大量胸水大量胸水导致呼吸困难的机制仍未完全阐明。可能与胸导致呼吸困难的机制仍未完全阐明。可能与胸壁顺应性下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩壁顺应性下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩小及肺和胸膜的反射性刺激有关。胸痛小及肺和胸膜的反射性刺激有关。胸痛,多见多见于间皮瘤于间皮瘤,是胸水侧局部典型症状是胸水侧局部典型症状,呈剧烈的钝呈剧烈的钝痛。胸水若伴有咯血病史痛。胸水若伴有咯血病史,高度怀疑为支气管高度怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿瘤病史肺癌。既往的恶性肿瘤病史,有关的职业暴露有关的职业暴露史史,特别是石棉或其他致癌物暴露史。特别是石棉或其他致癌物暴露史。MPEMPE可可出现恶病质和腺病出现恶病质和腺病(adenopathy)adenopathy)。zz大量胸水被定义为占据整个单侧胸腔的积液。约15%的患者胸水量500ml可无症状。当大量胸水患者纵隔不向对侧移位,提示纵隔固定,须考虑主支气管被肿瘤阻塞(通常是鳞癌)或广泛的胸膜侵犯。影像技术zz胸片可表现中至大量胸水(5002000ml)。zzCT扫描可发现少量胸水,也可发现胸膜、肺或远处转移,辨别胸膜板证明石棉暴露史,帮助评估MPE患者纵隔淋巴结侵犯及潜在的实质性病变。zz超声检查可帮助指导少量胸水的胸穿。诊断性胸腔穿刺zz当考虑当考虑MPEMPE时时,须行胸穿并行以下检查须行胸穿并行以下检查:细胞计细胞计数分类、总蛋白、数分类、总蛋白、LDHLDH、糖、糖、pHpH、淀粉酶及细淀粉酶及细胞学。胞学。zz胸穿无绝对禁忌证。胸穿无绝对禁忌证。zz相对禁忌症包括少量胸水相对禁忌症包括少量胸水(侧卧时胸水至胸壁侧卧时胸水至胸壁厚度厚度15050000/000/ul)ul)出血并不增加。然而出血并不增加。然而,患者血清肌酐患者血清肌酐6.06.0mg/dl,mg/dl,被认为有出血风险。被认为有出血风险。zz胸穿严重并发症包括气胸、感染、出血、肝脏胸穿严重并发症包括气胸、感染、出血、肝脏或脾脏破裂。或脾脏破裂。zz几乎所有几乎所有MPEMPE均为渗出液均为渗出液,仅少量为漏出液。仅少量为漏出液。zz胸水细胞学检查是确诊胸水细胞学检查是确诊MPEMPE最简单的方法。最简单的方法。zz诊断率与病变范围和肿瘤类型等有关诊断率与病变范围和肿瘤类型等有关,在在62%90%62%90%之间。之间。zz间皮瘤的细胞学诊断率为间皮瘤的细胞学诊断率为58%58%。zz其他方法如免疫组化染色和染色体分析可辅助诊断。其他方法如免疫组化染色和染色体分析可辅助诊断。但因敏感性及特异性低但因敏感性及特异性低,不能作为确诊手段。不能作为确诊手段。zz用流式细胞仪辨认非整倍体用流式细胞仪辨认非整倍体DNA,DNA,可发现细胞学检查的可发现细胞学检查的假阴性假阴性,以保证检查准确性。染色体分析在白血病和淋以保证检查准确性。染色体分析在白血病和淋巴瘤诊断中有帮助。巴瘤诊断中有帮助。zz在辨认反应性间皮细胞、间皮瘤细胞及腺癌细胞有困在辨认反应性间皮细胞、间皮瘤细胞及腺癌细胞有困难时难时,肿瘤标记物如肿瘤标记物如CEACEA、Leu-1Leu-1、粘液素可能有助于粘液素可能有助于诊断诊断,它们常出现在腺癌它们常出现在腺癌(50%(50%90%),90%),但很少出现在间皮但很少出现在间皮细胞或间皮瘤细胞或间皮瘤(0%10%)(0%10%)。zz恶性疾病是血性胸水最常见的病因恶性疾病是血性胸水最常见的病因,肉眼观至少一半为肉眼观至少一半为非血性。非血性。zz胸水有核细胞计数多示淋巴及单核细胞占优势胸水有核细胞计数多示淋巴及单核细胞占优势,淋巴细淋巴细胞胞25%25%提示异常。胸水出现嗜酸粒细胞并不能除外提示异常。胸水出现嗜酸粒细胞并不能除外MPEMPE。zz约约1/31/3的的MPEMPE表现为表现为pH7.3;pH7.3;低低pHpH与葡萄糖与葡萄糖60/60/dldl有关。有关。低糖和低低糖和低pHpH主要因肿瘤在胸膜腔内生长所致。主要因肿瘤在胸膜腔内生长所致。MPEMPE伴伴低低pHpH和低糖者细胞学检查时阳性率高和低糖者细胞学检查时阳性率高,且生存期短且生存期短,对对胸膜固定术的敏感性也高于伴正常糖和胸膜固定术的敏感性也高于伴正常糖和pHpH的患者。但的患者。但也有不同报道。也有不同报道。zz胸水淀粉酶水平胸水淀粉酶水平(唾液型唾液型)在除外食道瘘的患者中若大在除外食道瘘的患者中若大幅升高幅升高,提示胸水为恶性提示胸水为恶性,且多为肺腺癌。且多为肺腺癌。zz透明质酸水平对间皮瘤患者诊断价值有限透明质酸水平对间皮瘤患者诊断价值有限,因为它也可因为它也可在其他在其他MPEMPE及良性胸膜疾病中升高。及良性胸膜疾病中升高。闭式胸膜活检zzMPEMPE患者的胸膜活检敏感性低于胸水细胞学检患者的胸膜活检敏感性低于胸水细胞学检查。盲目的经皮壁层胸膜活检的诊断率在查。盲目的经皮壁层胸膜活检的诊断率在40%75%40%75%。若病变胸膜在。若病变胸膜在CTCT上显示上显示,则可行则可行CTCT引导的经皮活检。胸膜活检诊断率低引导的经皮活检。胸膜活检诊断率低,原因可原因可能有能有:胸膜侵犯程度轻、病变区在活检中未被胸膜侵犯程度轻、病变区在活检中未被取到、操作者无经验。然而取到、操作者无经验。然而,研究显示研究显示7%12%7%12%MPEMPE患者在胸水细胞学阴性时可被胸患者在胸水细胞学阴性时可被胸膜活检所诊断。禁忌证包括出血素质、抗凝、膜活检所诊断。禁忌证包括出血素质、抗凝、胸壁感染、患者不合作。严重并发症包括气胸、胸壁感染、患者不合作。严重并发症包括气胸、血胸、胸膜反应。气胸多发生因气体在操作中血胸、胸膜反应。气胸多发生因气体在操作中随针头进入胸腔随针头进入胸腔,一般不需特殊处理。一般不需特殊处理。病情迅病情迅速恶化或活检后胸水增多提示可能发生血胸速恶化或活检后胸水增多提示可能发生血胸。内科胸腔镜zz内科胸腔镜与电视辅助胸腔镜外科手术内科胸腔镜与电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)VATS)它可在局麻下进行。损伤明显较它可在局麻下进行。损伤明显较VATSVATS小、且费小、且费用低廉。可在任何部位进行活检。用低廉。可在任何部位进行活检。zz胸腔镜检查适应证包括不明原因胸水、恶性间胸腔镜检查适应证包括不明原因胸水、恶性间皮瘤和判定肺癌分期、用滑石粉胸膜固定术治皮瘤和判定肺癌分期、用滑石粉胸膜固定术治疗恶性或其他复发性胸水。它也可被用来行横疗恶性或其他复发性胸水。它也可被用来行横膈、肺、纵隔或心包膜活检。在高度怀疑膈、肺、纵隔或心包膜活检。在高度怀疑MPEMPE时时,可直接行胸腔镜检查。可直接行胸腔镜检查。zz检查中可同时行滑石粉治疗检查中可同时行滑石粉治疗。zz胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检的联合胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检的联合检查。三者联合的诊断率为检查。三者联合的诊断率为97%97%。胸腔镜在各。胸腔镜在各种类型种类型MPEMPE中诊断敏感性类似。中诊断敏感性类似。zz在判定弥漫型恶性间皮瘤和肺癌的分期上胸腔在判定弥漫型恶性间皮瘤和肺癌的分期上胸腔镜可能比开胸肺活检更实用。镜可能比开胸肺活检更实用。zz在肺癌患者中在肺癌患者中,胸腔镜可鉴别胸水为恶性胸腔镜可鉴别胸水为恶性或类或类恶性。可避免为确定肿瘤分期而行开胸肺活检恶性。可避免为确定肿瘤分期而行开胸肺活检的风险。的风险。zz在弥漫型恶性间皮瘤,胸腔镜可提供早期诊断、比闭式胸膜活检更好的病理分类及更精确的分期,因为它可行更大范围和更具代表性的活检。zz另外可发现纤维化、钙化、胸膜增厚、珍珠样的胸膜斑,以诊断早期石棉胸腔积液(BAPE)和除外间皮瘤或恶性肿瘤。zz胸腔镜肺活检和有损伤的壁层胸膜活检一样,可证明高浓度的石棉纤维,进一步提供石棉损害的依据。zz胸腔镜在转移性胸膜疾病诊断上更大的优势表现在可直接观察脏层和横隔胸膜。胸腔镜可提供原发肿瘤的证据,包括乳癌的激素受体、淋巴瘤的形态学分级。纤维支气管镜(纤支镜)zz纤支镜在原因不明的胸水中诊断率低,不应常规采用。zz然而,当出现咯血、肺不张,怀疑气管内堵塞或大量胸水无纵隔向对侧移位时,应采用纤支镜检查。zz当治疗性胸穿后肺仍不能复张时,在胸膜固定术前也应行纤支镜检查,除外支气管内堵塞。外科活检zz行行VATSVATS通常需要全麻和单肺通气。由于采用多通常需要全麻和单肺通气。由于采用多孔操作孔操作,手术范围、视野比胸腔镜更广泛手术范围、视野比胸腔镜更广泛,既可既可诊断也可治疗。诊断也可治疗。zzVATSVATS和开胸肺活检禁忌症包括患者不能耐受、和开胸肺活检禁忌症包括患者不能耐受、对侧肺切除术后、或气道解剖结构异常对侧肺切除术后、或气道解剖结构异常(除外除外双内腔气管双内腔气管)、胸膜有粘连及操作者缺乏经验。、胸膜有粘连及操作者缺乏经验。zz术前胸片和超声发现胸膜明显粘连时应决定采术前胸片和超声发现胸膜明显粘连时应决定采取开胸肺取开胸肺活检。活检。外科活检适应证和禁忌证外科活检适应证和禁忌证zz当诊断当诊断MPEMPE后后,治疗的主要适应证是减轻呼吸治疗的主要适应证是减轻呼吸困难。均须行治疗性胸穿困难。均须行治疗性胸穿,以减轻它对呼吸的以减轻它对呼吸的影响及胸水复发的速度和程度。影响及胸水复发的速度和程度。zz对伴有大量胸水和纵隔向对侧移位的患者对伴有大量胸水和纵隔向对侧移位的患者,可可直接采取胸腔引流术和药物胸膜固定术或胸腔直接采取胸腔引流术和药物胸膜固定术或胸腔镜注射滑石粉。迅速复发的胸水提示需立即进镜注射滑石粉。迅速复发的胸水提示需立即进行治疗。行治疗。zz病情稳定及无症状提示需观察病情变化。若胸病情稳定及无症状提示需观察病情变化。若胸穿后呼吸困难不能缓解穿后呼吸困难不能缓解,需考虑癌性淋巴管炎、需考虑癌性淋巴管炎、肺不肺不张、血栓形成或肿瘤栓塞。张、血栓形成或肿瘤栓塞。zz行胸膜固定术前行胸膜固定术前,应要求患侧全肺复张。患侧应要求患侧全肺复张。患侧肺不能完全复张与主支气管被肿瘤阻塞肺不能完全复张与主支气管被肿瘤阻塞,或肿或肿瘤广泛浸润胸膜腔有关。瘤广泛浸润胸膜腔有关。zz当大量胸水不伴有纵隔向对侧移位当大量胸水不伴有纵隔向对侧移位,或行胸膜或行胸膜腔引流后肺未完全复张腔引流后肺未完全复张,需考虑气管内堵塞或需考虑气管内堵塞或肺不张肺不张,应行纤支镜或胸腔镜检查辅助诊断。应行纤支镜或胸腔镜检查辅助诊断。zz胸穿时最初胸水压力胸穿时最初胸水压力1010cmH2OcmH2O需考虑肺不张。需考虑肺不张。zz若无气管内堵塞若无气管内堵塞,抽出胸水抽出胸水500500mlml后压力后压力1919cmH2OcmH2O或抽出胸水或抽出胸水10001000mlml后压力后压力2020cmH2OcmH2O则提示有肺不张。则提示有肺不张。治疗性胸穿zz胸穿为治疗MPE的基本方法。对一般情况差伴有低pH值(pH值7.2)的晚期患者,可在门诊行周期性胸穿治疗。胸穿时安全的抽液量仍不明确,理论上讲,抽液过程中减少的胸腔压力决定这个量。如果胸腔压力在-20cmH2O以上,抽液仍可安全进行。zz由于胸穿时并不常规测压由于胸穿时并不常规测压,我们建议若患者无我们建议若患者无呼吸困难加重、无胸痛、无剧烈咳嗽时呼吸困难加重、无胸痛、无剧烈咳嗽时,每次每次可抽液可抽液11.511.5L L。zz当胸片示大量胸水伴纵隔向对侧移位且患者在当胸片示大量胸水伴纵隔向对侧移位且患者在胸穿时无胸胀、胸痛及剧烈咳嗽时胸穿时无胸胀、胸痛及剧烈咳嗽时,可考虑抽可考虑抽液数升。在纵隔未向对侧移位或纵隔向同侧移液数升。在纵隔未向对侧移位或纵隔向同侧移位的患者中位的患者中,胸膜腔压力急剧降低的可能性会胸膜腔压力急剧降低的可能性会增加增加,胸穿时一侧的胸腔压力应被监测胸穿时一侧的胸腔压力应被监测,或只能或只能抽取少量的胸水抽取少量的胸水(300 300 ml)ml)。zz对伴有纵隔向同侧移位的对伴有纵隔向同侧移位的MPEMPE患者患者,因存在主因存在主支气管堵塞或肺不张支气管堵塞或肺不张,胸穿抽液常不能明显减胸穿抽液常不能明显减轻呼吸困难。轻呼吸困难。zz复张后肺水肿可在快速胸穿抽气或抽液后发生复张后肺水肿可在快速胸穿抽气或抽液后发生,并不一定与胸腔内负压绝对水平有关。肺水肿并不一定与胸腔内负压绝对水平有关。肺水肿机制与毛细血管通透性有关。胸穿后肺总量机制与毛细血管通透性有关。胸穿后肺总量(TLC)TLC)增加了抽液量的增加了抽液量的1/3,1/3,用力肺活量用力肺活量(FVC)FVC)增增加了加了TLCTLC的一半。的一半。zz胸穿后胸穿后TLCTLC和和FVCFVC的增加是可变的的增加是可变的,在患者肺顺在患者肺顺应性好时变化更大。大量胸水时动脉血氧分压应性好时变化更大。大量胸水时动脉血氧分压下降主要由肺内分流所致。胸穿时肺部气体交下降主要由肺内分流所致。胸穿时肺部气体交换有短期作用换有短期作用,它对它对PaO2PaO2的影响可增加、减少的影响可增加、减少或保持不变。或保持不变。化学药物胸膜固定术zz临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的状的MPEMPE患者。患者。zz评价疗效致纤维化性药物评价疗效致纤维化性药物(非抗肿瘤药物非抗肿瘤药物)的完的完全成功率为全成功率为75%,75%,抗肿瘤药物为抗肿瘤药物为44%44%。zz滑石粉滑石粉(2.510(2.510g)g)是最有效的是最有效的,成功率可达成功率可达93%,93%,显著高于四环素和搏来霉素。显著高于四环素和搏来霉素。zz常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。不同。zz如果患者正在服用皮质激素如果患者正在服用皮质激素,如有可能应减量如有可能应减量或停药或停药,因为可能会减低胸膜固定术的效果。因为可能会减低胸膜固定术的效果。zz接受胸膜固定术的患者必需症状明显、且胸水接受胸膜固定术的患者必需症状明显、且胸水排空后自觉症状减轻排空后自觉症状减轻,及肺已完全复张并排除及肺已完全复张并排除支气管堵塞或纤维化性肺不张。支气管堵塞或纤维化性肺不张。zz通常胸膜固定术经一条标准导管进行。然而通常胸膜固定术经一条标准导管进行。然而,有报道说小孔导管有报道说小孔导管(8-16(8-16F)F)的成功率类似。的成功率类似。zz理论上讲理论上讲,导管应直接向后对准横膈导管应直接向后对准横膈,然后经放然后经放射证明经引流液体肺已完全复张。因为许多硬射证明经引流液体肺已完全复张。因为许多硬化剂可伴有胸痛化剂可伴有胸痛,这时常需进行静脉内麻醉止这时常需进行静脉内麻醉止痛或镇静。痛或镇静。zz将所选择的硬化剂溶解在将所选择的硬化剂溶解在5010050100mlml无菌生理盐无菌生理盐水中经导管注入胸膜腔后夹起导管水中经导管注入胸膜腔后夹起导管1 1h,h,不要求不要求患者翻身。然后将胸导管接到患者翻身。然后将胸导管接到2020cmH2OcmH2O的负压的负压吸引上吸引上,直到直到24 24 h h引流量少于引流量少于150 150 mlml。zz多西环素四环素是过去首选的硬化剂。目前已被多西环素(四环素类药物)所取代,且二者疗效类似(成功率达到80%85%),推荐剂量为500mg。zz博来霉素,多采用60IU的博来霉素溶入50100ml的无菌生理盐水中。成功率类似于或高于四环素。缺点是其价格较为昂贵。滑石粉胸膜固定术zz滑石粉胸膜固定术在治疗胸水特别是MPE的成功率可达93%。滑石粉剂和滑石粉浆在胸膜固定术中的成功率类似,二者复发率也无明显差异。无论是采用滑石粉剂或粉浆,它均是一种价廉且有效的治疗MPE硬化剂。zz最常见的短期副作用是发热和疼痛。zz心血管并发症如心血管并发症如:心律失常、心脏骤停、胸痛、心律失常、心脏骤停、胸痛、心肌梗塞或低血压已被注意。这些并发症是否心肌梗塞或低血压已被注意。这些并发症是否由操作或滑石粉本身引起仍不明确。据报道急由操作或滑石粉本身引起仍不明确。据报道急性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS)、急性肺炎和呼衰竭急性肺炎和呼衰竭在使用滑石粉浆或粉剂后均可发生。呼衰的发在使用滑石粉浆或粉剂后均可发生。呼衰的发生可能与剂量及颗粒大小有关生可能与剂量及颗粒大小有关,或其他与灌注或其他与灌注有关的因素。严重副反应常发生在较大剂量有关的因素。严重副反应常发生在较大剂量,建议使用滑石粉的剂量不超过建议使用滑石粉的剂量不超过5 5g,g,且不且不宜同时进宜同时进行双侧胸膜固定术。行双侧胸膜固定术。zz尽管剂量和滑石粉颗粒大小很重要尽管剂量和滑石粉颗粒大小很重要,但给药剂但给药剂型型(粉剂或粉浆粉剂或粉浆)是否在呼衰的发展中起主要作是否在呼衰的发展中起主要作用仍不明确。用仍不明确。zz其他术后急性呼衰的病因包括未消毒的滑石粉其他术后急性呼衰的病因包括未消毒的滑石粉中含有细菌内毒素引起的脓毒症、剂量过大、中含有细菌内毒素引起的脓毒症、剂量过大、空气泄露、超过正常范围的治疗空气泄露、超过正常范围的治疗,严重的肺部严重的肺部基础疾病和复张后肺水肿。基础疾病和复张后肺水肿。zz应用滑石粉治疗气胸随访应用滑石粉治疗气胸随访2222至至3535年后年后,间皮瘤间皮瘤的发病率并无升高的发病率并无升高,但可引起轻微的肺总量减但可引起轻微的肺总量减少和胸膜增厚。少和胸膜增厚。zz有报道有报道,使用和开采滑石粉的人群中使用和开采滑石粉的人群中,癌症发病癌症发病率高与滑石粉中含石棉有关。率高与滑石粉中含石棉有关。滑石粉剂滑石粉剂zz关于滑石粉剂注入胸膜腔治疗关于滑石粉剂注入胸膜腔治疗MPEMPE的方法报道的方法报道最多最多,通常在胸腔镜引导下进行通常在胸腔镜引导下进行,胸水应在喷洒胸水应在喷洒滑石粉前被抽净滑石粉前被抽净,完全的肺塌陷是十分重要的完全的肺塌陷是十分重要的,zz可提供一个较好的胸膜腔视点和活检可疑组织可提供一个较好的胸膜腔视点和活检可疑组织的机会及允许广泛喷洒滑石粉。在喷洒滑石粉的机会及允许广泛喷洒滑石粉。在喷洒滑石粉后后,需重复检查胸膜腔以确定滑石粉已被均匀需重复检查胸膜腔以确定滑石粉已被均匀分布到胸膜腔表面。分布到胸膜腔表面。zz通常需要插入一根通常需要插入一根24322432F F的胸腔导管的胸腔导管,行持续行持续吸引直到每天引流量少于吸引直到每天引流量少于100100mlml。使用滑石粉使用滑石粉剂治疗剂治疗MPEMPE的成功的成功率远超过率远超过90%90%。滑石粉浆滑石粉浆zz疗效同滑石粉剂类似。使用滑石粉浆缺点有分布不均、疗效同滑石粉剂类似。使用滑石粉浆缺点有分布不均、依靠胸膜腔空间聚集依靠胸膜腔空间聚集,可能导致胸膜粘连不完全和小腔可能导致胸膜粘连不完全和小腔形式形式;因为液体是悬浊液因为液体是悬浊液,减少直接与胸膜表面接触的减少直接与胸膜表面接触的时间时间,继之减低了效果。继之减低了效果。zz滑石粉浆是通过搅拌滑石粉和溶剂制成滑石粉浆是通过搅拌滑石粉和溶剂制成,溶剂的范围从溶剂的范围从1025010250mlml不等。推荐术前采用小剂量的静脉麻醉和镇不等。推荐术前采用小剂量的静脉麻醉和镇静治疗。静治疗。zz当胸膜腔已无胸水或少量胸水且肺已复张时当胸膜腔已无胸水或少量胸水且肺已复张时,可将可将4545g g滑石粉溶入滑石粉溶入5050mlml溶剂中经导管注入胸膜腔。注入滑溶剂中经导管注入胸膜腔。注入滑石粉浆后石粉浆后,应夹管应夹管1 1h,h,推荐患者进行翻身。放开导管后推荐患者进行翻身。放开导管后,患者应进行患者应进行-20-20cmH2OcmH2O的吸引。的吸引。zz当当2424h h的引流量小于的引流量小于100150100150mlml时可拔管。若时可拔管。若48724872h h后引流量仍过多后引流量仍过多(大于大于250250ml/24h),ml/24h),则需注入同则需注入同等剂量等剂量的滑石粉。的滑石粉。胸膜固定术失败后的处理胸膜固定术失败后的处理zz常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败(如患者伴有肺不张或主支气管阻塞)。zz滑石粉胸膜固定术后复发率不高,但确实偶而发生,通常出现在胸膜固定术后的早期。zz首次治疗首次治疗MPEMPE的胸膜固定术失败后的胸膜固定术失败后,可采用其可采用其他方法。他方法。zz如再次行胸膜固定术如再次行胸膜固定术,既可经胸腔导管注入硬既可经胸腔导管注入硬化剂也可经胸腔镜喷洒滑石粉剂。化剂也可经胸腔镜喷洒滑石粉剂。zz对于生存期即将结束的患者可选择反复胸穿。对于生存期即将结束的患者可选择反复胸穿。zz对于一般状况较好且胸膜固定术已失败的患者对于一般状况较好且胸膜固定术已失败的患者,可采取胸腹膜可采取胸腹膜分流术或胸膜切除术。分流术或胸膜切除术。其他治疗zz全身治疗全身治疗 当当MPEMPE患者有症状患者有症状,其原发肿瘤可其原发肿瘤可能对化疗有反应时能对化疗有反应时(如小细胞肺癌如小细胞肺癌),),若无禁忌若无禁忌证应行全身化疗证应行全身化疗;并可联合胸穿或胸膜固定术。并可联合胸穿或胸膜固定术。倾向于对化疗起反应的恶性肿瘤包括乳癌、小倾向于对化疗起反应的恶性肿瘤包括乳癌、小细胞肺癌、淋巴瘤。细胞肺癌、淋巴瘤。zz由前列腺、甲状腺、卵巢和生殖细胞肿瘤引起由前列腺、甲状腺、卵巢和生殖细胞肿瘤引起的胸水也可能对化疗起反应。当存在禁忌证或的胸水也可能对化疗起反应。当存在禁忌证或全身治疗无效时全身治疗无效时,可采取局部治疗如胸膜固定可采取局部治疗如胸膜固定术。术。zz手术手术手术手术 主要手术方式为壁层胸膜切除术、胸膜外纤维层主要手术方式为壁层胸膜切除术、胸膜外纤维层剥除术和胸膜肺切除术。剥除术和胸膜肺切除术。zz已证实已证实,在减轻症状和治愈率方面在减轻症状和治愈率方面,单纯手术治疗并不单纯手术治疗并不优于胸膜固定术。优于胸膜固定术。zz姑息手术可与胸膜固定术同时进行姑息手术可与胸膜固定术同时进行,和和/或插管进行胸或插管进行胸腹膜分流术腹膜分流术,可经可经VATSVATS或局部的开胸术进行。若有恶或局部的开胸术进行。若有恶性组织皮层覆盖于胸膜表面性组织皮层覆盖于胸膜表面,可导致胸膜固定术失败可导致胸膜固定术失败;若采取开胸手术若采取开胸手术,应切除这些上皮应切除这些上皮,然后行胸膜固定术。然后行胸膜固定术。这项手术的死亡率为这项手术的死亡率为12%,12%,所以病例的选择很重要。所以病例的选择很重要。zz若因恶性组织皮层覆盖于胸膜表面或纤维化导致抽完若因恶性组织皮层覆盖于胸膜表面或纤维化导致抽完胸水后肺仍不能完全复张胸水后肺仍不能完全复张,则应行胸腹膜分流术。分流则应行胸腹膜分流术。分流术的主要并发症是堵塞术的主要并发症是堵塞,其发生率为其发生率为12%12%。若无感染发。若无感染发生生,可予更换引流可予更换引流管。管。zz导致腹膜种植转移也是一个潜在的危险导致腹膜种植转移也是一个潜在的危险,但尚未证实。但尚未证实。zz胸膜腔内治疗胸膜腔内治疗 若恶性肿瘤在胸膜腔内局限化若恶性肿瘤在胸膜腔内局限化,胸膜腔内化疗除控制胸水外尚可治疗肿瘤。为胸膜腔内化疗除控制胸水外尚可治疗肿瘤。为取得最大的抗肿瘤作用和最小的全身副作用取得最大的抗肿瘤作用和最小的全身副作用,要求抗癌药物在胸膜腔内高浓度而扩散至全身要求抗癌药物在胸膜腔内高浓度而扩散至全身的量最少。的量最少。zz有人提出将细胞抑制剂置于多聚有人提出将细胞抑制剂置于多聚L-L-乳酸微球体乳酸微球体内。内。zz激活的细胞因子可被直接注入胸膜腔。激活的细胞因子可被直接注入胸膜腔。zz白介素白介素(IL-2)IL-2)、干扰素干扰素、干扰素干扰素 在治疗在治疗MPEMPE和和间皮瘤时已被采用间皮瘤时已被采用,并取得一定的成功。其确并取得一定的成功。其确切机制尚未完全明了。切机制尚未完全明了。疾病特异性的疾病特异性的MPEMPE治疗治疗肺癌zzMPEMPE在肺癌病程中的发生率为在肺癌病程中的发生率为7%15%,7%15%,见于所有见于所有的病理类型的病理类型,以腺癌最常见。以腺癌最常见。zzMPEMPE是疾病进展的典型标志是疾病进展的典型标志,提示预后不佳提示预后不佳,胸胸水细胞学检查为小细胞肺癌与病灶局限、无水细胞学检查为小细胞肺癌与病灶局限、无MPEMPE的病人比较预后不佳。的病人比较预后不佳。zz非小细胞肺癌在进展期、不能手术时非小细胞肺癌在进展期、不能手术时,可考虑可考虑滑石粉胸膜固定术。伴有大量胸水并怀疑肿瘤滑石粉胸膜固定术。伴有大量胸水并怀疑肿瘤堵塞中央气道时应首先采用纤支镜去除堵塞堵塞中央气道时应首先采用纤支镜去除堵塞(如使用激光如使用激光),),使肺脏在胸穿抽液后能复张。使肺脏在胸穿抽液后能复张。zz对小细胞肺癌可选择全身化疗,MPE常可不经局部治疗而消失。如化疗无效或有禁忌证时可考虑胸膜固定术。间皮瘤 间皮瘤患者的中位生存期为618个月。不幸的是病程并不受现有治疗的影响。最常见的死亡原因有肿瘤的局部生长和/或呼吸衰竭。远处的血道转移也可出现,特别在疾病晚期。zz预后不佳与组织类型(肉瘤型或混合型)、血小板增多、不明原因发热、年龄大于65岁及低Karnofsky评分有关。zz较好的预后有上皮组织类型、期(特别是疾病局限在壁层胸膜、无胸痛、及确诊前症状出现短于6个月)已证实大剂量外放射治疗、胸膜腔内放疗及各种化疗方案对延长生存期无效。zz无证据表明仅通过外科手术能延长患者生存期。无证据表明仅通过外科手术能延长患者生存期。手术切除范围必须包括胸膜手术切除范围必须包括胸膜(IaIa期期)和肺和肺(IbIb期、期、期、期、期期),),经常还须切除横膈、心包及部分经常还须切除横膈、心包及部分胸壁。尽管仔细选择患者胸壁。尽管仔细选择患者(年龄小于年龄小于6060岁、疾岁、疾病早期、良好的上皮类型病早期、良好的上皮类型),5),5年生存率也仅为年生存率也仅为11%11%。zz目前研究热点是采用多种方法联合治疗。在选目前研究热点是采用多种方法联合治疗。在选择的择的2727个患者中行壁层胸膜切除术联合术后胸个患者中行壁层胸膜切除术联合术后胸膜腔内治疗和膜腔内治疗和/或外放射治疗可使中位生存率或外放射治疗可使中位生存率达达22.522.5个月个月,2,2年生存率达年生存率达41%,41%,特别是上皮类型。特别是上皮类型。zz早期发现病变似乎是治疗成功的关键。在期,特别是a期(未侵犯脏层胸膜),病变仍在胸膜腔内,可行胸膜腔内治疗。已有用干扰素或IL-2注入胸膜腔内治疗取得一定疗效的报道。zz胸膜腔内治疗的最佳指征是a期(或b期)、上皮组织类型伴有结节或厚度不超过2mm及患者一般状况良好。zz对对、期间皮瘤期间皮瘤,尚无随机研究显示何种治尚无随机研究显示何种治疗方法最为有效。治疗有两种选择。一是综合疗方法最为有效。治疗有两种选择。一是综合治疗治疗,包括手术、放疗和化疗。疗效主要依赖包括手术、放疗和化疗。疗效主要依赖于术者的经验和专业性于术者的经验和专业性,以使手术的死亡率降以使手术的死亡率降低至低至4%8%4%8%。zz另一种是内科治疗另一种是内科治疗,预防性放疗联合化疗预防性放疗联合化疗,如有如有必要可行滑石粉胸膜固定术。对必要可行滑石粉胸膜固定术。对期患者期患者,建建议行保守姑息性治疗议行保守姑息性治疗,以控制疼痛为治疗目的。以控制疼痛为治疗目的。乳癌zz约约7%11%7%11%乳癌病程中出现乳癌病程中出现MPEMPE。在在43%43%的患者中的患者中,积液是转移的首发症状积液是转移的首发症状;从初诊到发生胸水病从初诊到发生胸水病程平均为程平均为41.541.5月月(0246(0246月月)。尸检表明。尸检表明,2 050,2 050人中约有一半出现胸膜侵犯人中约有一半出现胸膜侵犯(36%65%)(36%65%)。胸壁。胸壁复发、初诊时肿瘤的病程愈晚复发、初诊时肿瘤的病程愈晚,愈易并发胸水。愈易并发胸水。除了很少经胸壁直接侵犯外除了很少经胸壁直接侵犯外,乳癌可通过淋巴乳癌可通过淋巴管或血道转移侵犯胸膜。胸水可发生在同侧管或血道转移侵犯胸膜。胸水可发生在同侧(50%)(50%)、对侧、对侧(40%)(40%)或双侧或双侧(10%)(10%)。积液的细胞。积液的细胞学诊断率通常高于其他肿瘤学诊断率通常高于其他肿瘤,故不需行胸腔镜故不需行胸腔镜或胸膜活检。测定胸膜组织激素受体状态有助或胸膜活检。测定胸膜组织激素受体状态有助于指导激素治疗。于指导激素治疗。zz鉴别诊断中需注意排除术后放疗导致的胸水,后者常发生于放疗后6个月内,可伴有放射性肺炎,并可自行吸收。zz针对乳癌所致MPE的治疗不同于其他类型肿瘤。zz使用细胞毒药物和/或激素可能有效。若这些方法没有减轻症状,需考虑局部治疗。淋巴瘤,白血病,和多发性骨髓瘤zz约约10%10%MPEMPE是由淋巴瘤引起。胸水多发生于疾病是由淋巴瘤引起。胸水多发生于疾病晚期晚期,63%,63%患者主要症状是呼吸困难。患者主要症状是呼吸困难。zz单侧或双侧胸水的主要原因是何杰金氏病导致单侧或双侧胸水的主要原因是何杰金氏病导致纵隔淋巴结肿大堵塞淋巴管纵隔淋巴结肿大堵塞淋巴管,非何杰金氏淋巴非何杰金氏淋巴瘤直接侵犯脏层或壁层胸膜。瘤直接侵犯脏层或壁层胸膜。zz积液通常是渗出液积液通常是渗出液,但偶而为漏出液。积液为但偶而为漏出液。积液为浆液性、血性或乳糜性浆液性、血性或乳糜性;非何杰金氏淋巴瘤是非何杰金氏淋巴瘤是乳糜胸最常见的病因。细胞学的阳性率为乳糜胸最常见的病因。细胞学的阳性率为31%55%,31%55%,何杰金氏病的阳性率最低。何杰金氏病的阳性率最低。zz染色体分析有较高的敏感性染色体分析有较高的敏感性,约约85%;85%;胸腔镜检胸腔镜检可获得更高的阳性率可获得更高的阳性率 zz胸水也可由纵隔放疗引起胸水也可由纵隔放疗引起,或由纵隔纤维化、或由纵隔纤维化、缩窄性心包炎或上腔静脉阻塞引起的胸腔淋巴缩窄性心包炎或上腔静脉阻塞引起的胸腔淋巴管阻塞所致。管阻塞所致。zz胸水可出现于放疗后胸水可出现于放疗后1 1或或2 2年。首次胸穿后的生年。首次胸穿后的生存期较短存期较短,约约6767个月个月,但波动范围较大。胸水但波动范围较大。胸水中找到恶性细胞常提示预后不佳。中找到恶性细胞常提示预后不佳。zz治疗可选择全身化疗。化疗失败后治疗可选择全身化疗。化疗失败后,可采取滑可采取滑石粉胸膜固定术联合肠胃外的营养石粉胸膜固定术联合肠胃外的营养,以减少乳以减少乳糜的产生。纵隔淋巴结受累糜的产生。纵隔淋巴结受累,即使有乳糜胸发即使有乳糜胸发生生,纵隔放疗仍然有效。治疗失败后可行胸腹纵隔放疗仍然有效。治疗失败后可行胸腹膜分流术。膜分流术。zz多发性骨髓瘤在MPE中发病率约6%。胸水蛋白量异常增高(约89 G/L)提示该病可能。对胸水行电泳和免疫电泳有诊断特异性。临床常见胸壁浸润,是由侵犯临近的骨骼(肋骨、胸骨、脊椎骨)所致。但胸膜肺浸润也可起源于胸壁软组织浆细胞瘤或直接累及所致。影响预后的因素zz胸水pH值和糖含量对判定MPE预后最有价值,因胸水糖含量受血清糖浓度影响,故胸水pH值更有意义在决定采用胸膜固定术前需考虑患者的一般健康状态和肿瘤类型MPE患者的生活质量应被评价对于多数患者减轻呼吸困难仍是主要的治疗目标。其次是防止复发减轻疼痛是另一项提高生活质量的关键,特别对于恶性间皮瘤患者。今后研究方向zz制定胸膜固定术成功或失败的标准制定胸膜固定术成功或失败的标准,建议采用建议采用以下标准以下标准:zz成功的胸膜固定术成功的胸膜固定术,完全成功完全成功:由胸水引起的症由胸水引起的症状长期得到缓解状长期得到缓解,胸片上直到死亡无胸水复发胸片上直到死亡无胸水复发的表现。的表现。zz部分成功部分成功:减轻由胸水引起的呼吸困难减轻由胸水引起的呼吸困难,部分胸部分胸水复发水复发(少于最初胸片胸水量的少于最初胸片胸水量的50%),50%),在患者的在患者的余生中不需行治疗性胸穿。余生中不需行治疗性胸穿。zz失败的胸膜固定术无以上成功的表现。失败的胸膜固定术无以上成功的表现。临床研究展望zz目前急需的是设计良好的前瞻性研究:(1)确定经治疗或不经治疗的少量无症状的MPE病程。因为与早期干预相比,晚期行胸膜固定术的尝试容易失败。zz建议一旦发现MPE,胸膜固定术应尽早进行。但许多患者无胸水本身所致的症状,似乎不需治疗。因此需要前瞻性研究提供可信的治疗指南。zz(2)评估比较滑石粉浆和经胸腔镜滑石粉剂胸膜固定术。特别关注最佳剂量、胸膜腔内麻醉如利多卡因的应用,行滑石粉浆胸膜固定术时患者的体位。zz(3)解释滑石粉胸膜固定术的全身反应和副作用,特别是触发凝血的机制。因为这一不幸事件似乎也发生在其他硬化剂上。这对于采取预防措施很有用。zz(4)明确胸膜腔内治疗的潜在作用,不仅包括化疗,而且包括有免疫调节作用的干扰素和细胞因子。需行随机研究确定最佳使用的药物,包括单用和联合作用及不同方法对生存期的影响。zz(5)识别可靠MPE相关肿瘤标记物,帮助临床医生鉴别诊断,如辨别反应性间皮细胞、间皮瘤细胞和转移性腺癌。