托老服务协议书.doc

托老服务协议书

为宏扬中华民族尊老敬老的优良传统，为老年朋友的生活创造较为优裕的条件，乐福老年公寓愿意为社会上各种老人偿托老服务。为加强托老管理，更好地保障入托老人的正常生活，切实维护各方的合法权益，依据国家有关法律、法规，本着服务社会、服务老人和自愿入住、互助互利的原则以及当前有关托老的规定，甲乙丙三方经自愿协商，达成如下协议（如乙方属无行为能力对象，由丙方代理）。
一、协议各方
甲方：乐福老年公寓 代表人：
乙方：（入住方）姓名：
丙方：入住老人的抚养人(或经济责任人)姓名：
二、甲方同意接收丙方送老人 同志入住我敬老院养老，丙方和入住老人必须按本敬老院规定办妥手续。
三、丙方及入住老人简况表
丙方姓名

性 别

入住者
姓 名

性 别

年 龄

与入住者
关系

年 龄

与乙方
关 系

家庭住址及邮编

与乙方
关 系

工作单位

工作单位

身份证号码

身份证号码

联系电话及通讯工具（2个以上电话号码，必须有一个能24小时有人接听）
手机：

座机：

有无慢性
疾 病

入住老人及丙方均应提交身份证复印件一份给甲方存备。
四、丙方为住敬老院养老老人的经济责任人。
五、丙方应向甲方提供乙方入院前健康状况的依据，如未提供由此产生的后果则由丙方负责。
六、根据乙方的身体状况，自理能力，确定护理级别。
乙方( )为自理老人 元／月
乙方( )为半自理老人 元／月
乙方( )为半自理老人 元／月
七、收到甲方变更护理级别的通知后，一经同意，变更新的协议。丙方应该按变更后的护理级别支付相应的费用。
八、丙方在不违反甲方协议的前提下，并取得了乙方同意，可以为乙方选择及变更新的收养场所，安排乙方的去向，但必须提前十五天通知甲方。
九、丙方应关心乙方，经常来院探望，并及时提供乙方所需日常生活用品，床上用品及换洗衣服。
十、丙方从应交费之日起，拖欠费用超过十五天未交的，甲方有权终止协议。
十一、入住敬老院老人需提供准确可靠病史，入住后如发现因隐瞒病史而耽误治疗，其后果自负。入住敬老院人如有常见病、多发病，须治疗者可在附近就诊，但药费由丙方负担。如需住院治疗，应及时通知丙方，特殊情况，甲方有权紧急处置，但不承担乙方在外治疗期间的医疗费和护工费责任。
十二、甲方按约定向乙方提供相应护理等级服务，但不承担监护人的法定义务。
十三、接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的服务。
十四、对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出批评、建议。
十五、自觉遵守甲方的各项规章制度，与其他老人和睦相处，不擅自外出，确需外出的，须向甲方请假。
十六、应如实反映自己的心理特征，健康状况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情节。
十七、享有协议所约定之权利，须以乙方及丙方共同履行本协议约定义务为必要条件。
十八、入住老人生活需专门照顾的，护理费用面议确定。
十九、老人入住后的第二个月起，丙方应按上述额度在每月1-5日向甲方交纳费用，超过15天不交款者在退住时若不满一个月的按一个月收取费用。（其他入住者按本条执行。）
二十、入住老人有下列情况之一者，甲方有权将其退还丙方，费用由丙方承担。
1、发观有传染病或精神病患者：2、超过一个月不交纳各项费用者：3、入住老人违反本敬老院规定经劝阻不改者。
二十一、入住老人应遵守本敬老院有关规定，未经值班人员同意登记在册，不得擅自外出不归，擅自外出的一切后果自负，甲方不承担责任。
二十二、老人因年迈体弱或行动不便而发生跌伤、碰伤或自身行为造成伤害和死亡者；由其自行承担责任，甲方不承担任何责任或连带责任。
二十二、入住老人如遇突发急病、危、重病或猝死，敬老院本着人道主义的精神，在及时通知丙方的同时将拨打120抢救，丙方应接到通知半小时内赶到本敬老院，所发生的医疗费由丙方负责。(甲方垫付的医疗费丙方应在三天内付清)。如遇突发性病症老人死亡或老人自然死亡，甲方不负任何责任，一切后事均应由丙方负责料理并办理终止住宿养老手续。
二十四、甲方贯彻进出自由的原则，中途若入住老人不愿继续在敬老院养老，一经按人申请签字即生效，甲方马上通知丙方，丙方均不得有异议，应在二天内接回，所交费用未注明退住可归还的部分一概不退。离开本敬老院后，若再次申请入住按新申请处理。老人可请假自家，请假时间在10天以上者，可以停伙食，但其他费用照收，请假时间10天以内者，各项费用照收。
二十五、根据国家物价上涨或下跌的幅度，甲方可调整入敬老院老人的收费标准。
二十六、住敬老院老人的贵重物品及钱物由本人自行妥善保管，如发生丢失、被窃，甲方概不负责。
二十七、本协议规定的乙方住养期，自 年 月 日至 年 月 日止。期满后，经甲、乙丙三方同意可续订本协议。未继续签订的，乙、丙方又未提出异议，，乙方还继续在甲方住养的，本协议继续生效。
二十八、本协议未尽事宜，可由三方另行签字补充条款。
二十九、本协议经甲、乙、丙三方签章后方可生效；若老人无行为能力甲、丙签章后生效。
三十、本协议一式三份，甲、乙、丙各方各执一份。具有同等法律效力。

甲方： 敬老院 代表签字：
电话号码： 年 月 日

乙方：
入住老人签字： 身份证号：
地址： 年 月 日
丙方：

入住老人的抚养人(或经济责任人)签字： 电话号码：
地址： 年 月 日
年 月 日