肝功能检查的意义.ppt

肝脏生化试验分析及常用护肝药肝脏生化试验分析及常用护肝药华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科协和医院消化内科 叶进叶进定义定义n 肝脏生化试验肝脏生化试验(liver biochemical tests，LBT；俗称肝功能试验俗称肝功能试验)是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断 治疗效果和预后的重要方法肝脏生化试验分析肝脏生化试验分析肝细胞损肝细胞损伤的酶学伤的酶学胆管损伤胆管损伤的酶学的酶学肝细胞合成肝细胞合成功能指标功能指标肝细胞损伤的酶学肝细胞损伤的酶学n丙氨酸氨基转移酶(ALT)n天门冬氨酸氨基转移酶(AST)丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶 (ALT)(ALT)nALT 广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量 最多，其次为心肌、脑和肾组织中。组织中 ALT 位于胞浆，其肝内浓度较血清高 3000 倍，是肝细胞损害的敏感指标天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST)(AST)nAST 主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼 肌和肾脏等组织中，存在于胞浆和线粒体 两个部位，线粒体型 AST 活性占肝脏 AST 总活性 80%左右氨基转移酶的临床意义氨基转移酶的临床意义n氨基转移酶水平高低与肝损害严重程度常常并不相关，但划分氨基转移酶升高程度有利于缩小病因鉴别诊断的范围n正常情况下，血清 ALT 和 AST 的浓度低于 3040U/L。在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例，将 ALT ULN 定为 男 40 U/L、女 35 U/LALT ALT 肝源性肝源性轻度（轻度（5*ULN5*ULN）至中度）至中度（10*ULN10*ULN）升高的可能病因）升高的可能病因n慢乙肝n慢丙肝n急性病毒性肝炎（A-E,EBV,CMV）n脂肪性肝炎n血色病n药物性/中毒性肝损害n自身免疫性肝炎n-1-抗胰蛋白酶缺陷n肝窦状核变性 q脂肪性肝炎q酒精性肝损害q肝硬化ASTAST肝源性肝源性轻度（轻度（5*ULN5*ULN）至中度）至中度（10*ULN10*ULN）升高的可能病因）升高的可能病因ASTAST非肝源性非肝源性轻度（轻度（5*ULN5*ULN）至中度）至中度（10*ULN10*ULN）升高的可能病因）升高的可能病因n溶血n肌病n甲状腺疾病n剧烈运动氨基转移酶水平显著升高氨基转移酶水平显著升高(1515ULN)ULN)的可能病因的可能病因n最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物诱导性肝损害n在少数情况下，可见于自身免疫性活动性肝炎的急性恶化、慢性乙型肝炎活动、慢性乙型肝炎病毒感染者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布-加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、HELLP 综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等血清转氨酶轻、中度升高的诊断流程血清转氨酶轻、中度升高的诊断流程病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物、超声检查肝外病因（如仅AST升高）除外肝脏占位性或胆道病变肝炎病毒标志物阴性肝炎病毒血清标志物阳性饮酒、用药史、肥胖、糖尿病、脂肪肝戒酒停药控制血糖体重后3-6个月复查肝功有相关PCR检查视病情，抗病毒治疗或观察考虑少见肝脏疾病自身免疫性肝病、血色病、肝窦状核变性、乳糜泻、-1抗胰蛋白酶缺陷、甲状腺机能亢进症、肾上腺皮质功能减退症无异常逐渐下降直至正常观察推荐意见推荐意见n血清氨基转移酶活性升高是反映肝损害的敏感指标nALT 反映肝损害的灵敏度高于 AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度常常并不平行n应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清 ALT 和（或）AST 活性升高胆管损伤的酶学胆管损伤的酶学血清碱性磷酸酶和-谷氨酰转移酶血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(alkaline(alkaline phosphatase,ALP)phosphatase,ALP)n主要来自肝脏和骨骼，、也可来源于胎盘、肠 道或肾脏n血清碱性磷酸酶明显升高提示肝胆疾病 -谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶(-glutanmytransferase,GGT)glutanmytransferase,GGT)n分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上n血清 GGT 升高主要见于肝胆胰疾病nGGT 的临床价值在于它有助于判断高碱性磷酸酶的组织来源，因为 GGT活性在骨病时并不升高n血清 GGT水平升高也见酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性 阻塞性肺病、肾功能不全、急性心肌梗死后等疾病状态推荐意见推荐意见n排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清 ALP 明显升高提示肝胆疾病 nGGT 和ALP 同时显著升高，特别有助于证明 ALP升高来源于肝胆疾病。n血清 ALP 明显升高对肝病诊断价值主要在于帮助识别胆汁淤积相关疾病，血清 ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病ALP异常异常E.JENNY.HEPATOLOGY，2000，31（4）：1005-1013 ALP异常异常证实证实ALP肝源性肝源性E.JENNY.HEPATOLOGY，2000，31（4）：1005-1013 GGT/TBilGGT/TBil、DBDB异常异常病毒、药物性肝炎病毒、药物性肝炎B B超检查超检查E.JENNY.HEPATOLOGY，2000，31（4）：1005-1013 肝外梗阻肝外梗阻ALP异常异常证实证实ALP肝源性肝源性证实证实ALP肝源性肝源性GGT/TBilGGT/TBil、DBDB异常异常病毒、药物性肝炎病毒、药物性肝炎B B超检查超检查胆管扩张胆管扩张E.JENNY.HEPATOLOGY，2000，31（4）：1005-1013 胆管系统胆管系统进一步检查进一步检查肝外梗阻肝外梗阻ALP异常异常证实证实ALP肝源性肝源性GGT/TBilGGT/TBil、DBDB异常异常病毒、药物性肝炎病毒、药物性肝炎B B超检查超检查胆管扩张胆管扩张E.JENNY.HEPATOLOGY，2000，31（4）：1005-1013 胆管系统胆管系统进一步检查进一步检查肝外梗阻肝外梗阻ALP异常异常胆管正常胆管正常确诊确诊PBCAMA+(1：40),+Ig组织学分期组织学分期活检活检AMA-,(ANA+),+Ig组织学诊断组织学诊断活检活检AMA-PBC 血清胆红素血清胆红素单纯性非结合胆红素升高病因单纯性非结合胆红素升高病因n输血(溶血)n无效红细胞生成n分流性高胆红素血症n大血肿的吸收n新生儿黄疸nGilbert 综合征nCrigler-Najjar综合征结合胆红素升高病因结合胆红素升高病因n胆道梗阻n肝炎n肝硬化n药物/毒素n妊娠性肝内胆汁淤积n原发性胆汁性肝硬化n原发性硬化性胆管炎n脓毒血症n全胃肠外营养n良性复发性胆汁淤积n胆管消失综合征nDubin-Johnson 综合征nRotor 综合征血清胆红素升高诊断程序血清胆红素升高诊断程序DBil升高升高iDBil升高升高ALP、ALT、AST异常ALP、ALT、AST正常正常ALP、ALT、AST正常正常胆管扩张胆管扩张胆管正常胆管正常超声检查或超声检查或CTDubin-Johnson综合征综合征,Rotors综合征综合征溶血、大血肿吸收、新生儿溶血、大血肿吸收、新生儿黄疸、黄疸、Gilbert综合征综合征ERCP或或MRCP临床怀疑胆管病变，考虑临床怀疑胆管病变，考虑MRCP或或ERCP或肝活检或肝活检按按ALT、AST、ALP升高升高处理评估服药情况、处理评估服药情况、AMA、肝活检肝活检胆红素升高胆红素升高肝脏合成功能肝脏合成功能血清白蛋白和血浆凝血酶原时间白蛋白白蛋白(Albumin)(Albumin)n肝脏是其唯一合成部位，低白蛋白血症通常反 映了肝损害严重和白蛋白合成减少n常见于慢性肝病如肝硬化患者n蛋白质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失 性肠病)n蛋白质摄入减少(营养不良、极低蛋白饮食)，以及慢性感染和恶性肿瘤等血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(Prothrombin Time(Prothrombin Time，PT)PT)n可反映肝脏合成凝血因子的能力n凝血酶原活动度(PTA)可以作为凝血酶原时间测定 的实验室报告方式nPTA正常为75-100%,40%为肝细胞坏死的肯定界限nPT 超过正常对照 4 秒作为肝损害诊断和预后的截 断值临床常用的治疗肝脏疾病药物临床常用的治疗肝脏疾病药物分类分类n降低肝酶药物n降低胆酶药物n降低胆红素药物n保护和修复肝细胞膜药物n促进肝细胞代谢药物n阻止肝细胞坏死、促进肝细胞再生药物n抗病毒和调节免疫药物n降低血氨和调节氨基酸比例药物降低肝酶药物降低肝酶药物 n五味子制剂 联苯双酯滴丸、五味子酯胶囊、五灵丸、百赛诺n甘草甜素类 强力宁、美能、甘力欣、天晴甘美降低胆酶药物降低胆酶药物肝内胆汁淤积n熊去氧胆酸优思弗n牛磺熊去氧胆酸滔罗特n思美泰（腺苷蛋氨酸）首选淤胆型肝炎降低胆红素药物降低胆红素药物 n胆维他（茴三硫）n加诺（托尼奈酸）n菌桅黄，岩黄连等中成药n谷氨酸钠（钾）n乙酰谷氨酰胺 n雅博思门冬氨酸鸟氨酸n支链氨基酸降低血氨和调节氨基酸比例的药物降低血氨和调节氨基酸比例的药物保护和修复肝细胞膜的药物保护和修复肝细胞膜的药物n易善复（多稀磷脂酰胆碱）解毒、促进肝细胞代谢药物解毒、促进肝细胞代谢药物n还原型谷胱苷肽 泰特、古拉定、阿拓莫兰n硫普罗宁 凯西莱、诺宁阻止肝细胞坏死阻止肝细胞坏死促进肝细胞再生的药物促进肝细胞再生的药物n促肝细胞生长素（因子）（威佳）n前列腺素E1（凯时）Thanks for your attention！