流行病学--第3章-病因及病因推断.ppt

第三章第三章病因及病因推断病因及病因推断CausesandCausalInference教学内容教学内容 一、病因的概念、疾病发生的三要素一、病因的概念、疾病发生的三要素 二、病因的分类二、病因的分类 三、关于病因的学说三、关于病因的学说(单因论、多因论单因论、多因论)四、研究病因的方法、步骤四、研究病因的方法、步骤 五、因果联系判断的原则五、因果联系判断的原则 目的要求目的要求 v掌掌握握病病因因的的概概念念,疾疾病病发发生生的的三三要要素素，病病因因研研究究的的基基本步骤与方法本步骤与方法，因果联系判断的原则因果联系判断的原则 v熟悉病因的分类熟悉病因的分类v了解病因的学说了解病因的学说 研究病因的意义研究病因的意义1 1、消灭某种疾病、消灭某种疾病 2 2、控制某些疾病、控制某些疾病 3 3、预防某些疾病、预防某些疾病 4 4、早期诊断某些疾病、早期诊断某些疾病 5 5、合理治疗某些疾病、合理治疗某些疾病 6 6、促进人类健康、促进人类健康第一节第一节病因的概念和病因模型病因的概念和病因模型一、人类对疾病病因的认识简史一、人类对疾病病因的认识简史一、一、人类对疾病病因的认识简史人类对疾病病因的认识简史1 1、疾病与迷信、疾病与迷信 古代人们就关心疾病的原因。古代人们就关心疾病的原因。古古代代人人常常将将疾疾病病的的发发生生归归因因于于鬼鬼、神神、上上帝帝及及天天意意，因因此此，人人们们靠靠祈祈祷祷、拜拜佛佛及及求求神神等方式以求平安无病。等方式以求平安无病。一、一、人类对疾病病因的认识简史人类对疾病病因的认识简史2 2、疾病与环境、疾病与环境 在此以后，从大量的实例如冬季常引起生痰、在此以后，从大量的实例如冬季常引起生痰、不洁的水引起腹泻、土壤里散发出来的污浊之气是不洁的水引起腹泻、土壤里散发出来的污浊之气是使人发病的原因等中总结，创建了阴阳五行学说使人发病的原因等中总结，创建了阴阳五行学说将疾病的发生与外界的金、木、水、火、土联系将疾病的发生与外界的金、木、水、火、土联系起来。起来。西方医学之父西方医学之父 Hippocrates在它所著在它所著“airs、water and place”一书中也阐述了同样的观点。当时一书中也阐述了同样的观点。当时的这种认识使得人们对疾病发生原因的认识走向朴的这种认识使得人们对疾病发生原因的认识走向朴素唯物主义。素唯物主义。一、一、人类对疾病病因的认识简史人类对疾病病因的认识简史3 3、疾病与、疾病与“传染物传染物”意大利意大利Fracastoro（1478-1553）最早提出：特）最早提出：特异的疾病与特异的异的疾病与特异的“传染物传染物”有关。有关。Carclano1557年指出，年指出，“疾病的种子是能繁殖疾病的种子是能繁殖其本身的微小动物其本身的微小动物”。荷兰人列文胡可荷兰人列文胡可(Antony van Leeuwenhoek,1632-1723),于于1676年研制出第一台放大年研制出第一台放大200倍左右的原倍左右的原始显微镜，并从井水、牙垢、人及动物粪便等中首始显微镜，并从井水、牙垢、人及动物粪便等中首次看到了球形、杆形、螺旋形的微生物。次看到了球形、杆形、螺旋形的微生物。一、一、人类对疾病病因的认识简史人类对疾病病因的认识简史4 4、“特异病因学说特异病因学说”单一病因学说。单一病因学说。1919世世纪纪末末期期微微生生物物学学的的出出现现及及发发展展，一一些些科科学学家家研研究究发发现现：炭炭疽疽是是由由炭炭疽疽杆杆菌菌引引起起的的，结结核核病病是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的，痢痢疾疾是是由由痢痢疾疾杆杆菌菌引引起起的的。于于是是，人人们们形形成成了了这这样样的的概念：概念：每每一一种种疾疾病病必必由由某某一一种种特特异异的的病病原原物物所所引起的引起的单一病因学说。单一病因学说。一、一、人类对疾病病因的认识简史人类对疾病病因的认识简史5 5、“病原体万能时代病原体万能时代”Henle-Koch原理（一种微生物是不是某病的病原体）：原理（一种微生物是不是某病的病原体）：在相应疾病患者中总是能检出该病原体在相应疾病患者中总是能检出该病原体(必要病因必要病因)；在其他疾病的患者中不能检出该病原体在其他疾病的患者中不能检出该病原体(效应特异性效应特异性)；能能从从相相应应疾疾病病患患者者中中分分离离到到该该病病原原体体，传传过过几几代代的的培培养养物物能能引引起起实实验验动动物患相同疾病物患相同疾病(充分病因充分病因)；能从患该病动物中分离到相同病原体。能从患该病动物中分离到相同病原体。这这是是当当时时人人们们在在病病因因认认识识方方面面的的一一大大进进步步，但但目目前前看看来来这这种种提提法法不不够够全全面面，过过于于偏偏重重病病原原体体的的致致病病作作用用，忽忽略略了了机机体体的的防防御御作作用用，这这就就是是所所谓谓“病病原原体体万万能能时时代代”。持持续续了了10-2010-20年。年。一、一、人类对疾病病因的认识简史人类对疾病病因的认识简史 6 6、多病因学说、多病因学说 随着人类同疾病进行斗争，人们逐渐认识到：随着人类同疾病进行斗争，人们逐渐认识到：疾病的发生，一方面与环境有关，另一方面也与疾病的发生，一方面与环境有关，另一方面也与宿主（如机体的抵抗力等）有关。宿主（如机体的抵抗力等）有关。从一个疾病的人群流行表现中，人们看到有人从一个疾病的人群流行表现中，人们看到有人发病有人不发病，于是人们认识到疾病的表现只发病有人不发病，于是人们认识到疾病的表现只用单一病因学说是难以解释的。有人提出，疾病用单一病因学说是难以解释的。有人提出，疾病的发生不是单一病因引起的，而是多个病因引起的发生不是单一病因引起的，而是多个病因引起的。疾病的发生需要必要的条件、充分的条件。的。疾病的发生需要必要的条件、充分的条件。二、病因概念二、病因概念20世纪世纪80年代，由美国年代，由美国John Hopkins大学著名的大学著名的流行病学家流行病学家A.M.Lilienfeld教授指出：教授指出：“那些能使人群发病概率增加的因素就可以那些能使人群发病概率增加的因素就可以认为是该病的病因；当其中一个或多个因素不存认为是该病的病因；当其中一个或多个因素不存在时，人群中发生该种疾病的几率就下降在时，人群中发生该种疾病的几率就下降”。这个概念的提出是从公共卫生和预防医学角这个概念的提出是从公共卫生和预防医学角度提出的，有利于人们实施疾病的预防与控制。度提出的，有利于人们实施疾病的预防与控制。三、病因的分类三、病因的分类v1 1）充分病因（）充分病因（sufficient cause）：是指相应疾病：是指相应疾病发生最低限度的因素或条件，换言之，有其存发生最低限度的因素或条件，换言之，有其存在一定（在一定（100%出现）发生相应的疾病。出现）发生相应的疾病。v2 2）必要病因（）必要病因（necessary cause）：是指相应疾病：是指相应疾病发生必不可少的（发生必不可少的（100%出现）因素或条件，但出现）因素或条件，但有其存在不一定发生疾病。如发生各种传染病有其存在不一定发生疾病。如发生各种传染病时相对应的病原微生物。时相对应的病原微生物。v3 3）条件病因或辅助病因（）条件病因或辅助病因（auxiliary cause）=充充分病因分病因必要病因。必要病因。四、病因模型四、病因模型（一）三角模型（一）三角模型流行病学三角流行病学三角（二）轮状模型（二）轮状模型流行病学环流行病学环（三）病因网模型（三）病因网模型（一）三角模型（一）三角模型流行病学三角流行病学三角该模式认为：在一个等边三角形上病原体、宿主、环该模式认为：在一个等边三角形上病原体、宿主、环境三者各占一个角，三者处于相互影响的关系。境三者各占一个角，三者处于相互影响的关系。用用三三角角模模式式解解释释疾疾病病发发生生，它它的的优优点点是是同同时时考考虑虑疾疾病病发生的三要素，是比较全面的，优于单病因论。发生的三要素，是比较全面的，优于单病因论。Gordon从三者的平衡紊乱解释健康和疾病的关系。有从三者的平衡紊乱解释健康和疾病的关系。有五种情况：五种情况：1、环境、病因、宿主处于平衡状态，所以表、环境、病因、宿主处于平衡状态，所以表现为健康。现为健康。环境病因宿主2、病因的作用增强，疾病发生。、病因的作用增强，疾病发生。环境病因病因宿主例如，流感病毒出现新的亚型，则平衡被破坏而发生例如，流感病毒出现新的亚型，则平衡被破坏而发生疾病的流行。疾病的流行。3、宿主状态发生变化，疾病发生。、宿主状态发生变化，疾病发生。环境病因宿主例如，大量的外来人涌入林区，他们对森林脑例如，大量的外来人涌入林区，他们对森林脑炎没有免疫力，于是发生森林脑炎的流行。炎没有免疫力，于是发生森林脑炎的流行。4、环境因素的变化加强了病因的作用，造成、环境因素的变化加强了病因的作用，造成平衡失调，导致疾病发生。平衡失调，导致疾病发生。病因宿主环境例如连雨之后又遇高温，促进蚊的孳生和病毒的繁例如连雨之后又遇高温，促进蚊的孳生和病毒的繁殖而引起乙脑的流行。殖而引起乙脑的流行。5、环境因素的变化，破坏了人的抵抗力、环境因素的变化，破坏了人的抵抗力而引起疾病。而引起疾病。环境病因宿主例如，被大雨淋后，过度疲劳而引例如，被大雨淋后，过度疲劳而引起大叶性肺炎起大叶性肺炎。（二）轮状模式（二）轮状模式流行病学环流行病学环1 1、对对于于大大多多数数疾疾病病来来说说，病病因因来来自自于于宿宿主主及及环环境两方面境两方面,而宿主是处于环境包围之中。而宿主是处于环境包围之中。2 2、宿宿主主既既有有适适应应环环境境的的一一面面，又又有有受受环环境境的的影影响发生紊乱的一面。响发生紊乱的一面。3 3、宿宿主主既既有有受受病病因因侵侵害害的的一一面面，又又有有对对病病因因有有抵制、中和、耐受的一面。抵制、中和、耐受的一面。4 4、病病因因对对宿宿主主发发生生作作用用，也也受受宿宿主主的的反反作作用用。同时与环境相互影响、相互作用。同时与环境相互影响、相互作用。环境环境社会环境社会环境 生物环境生物环境病病 因因 宿主宿主物理环境物理环境化学环境化学环境遗传遗传内核内核（三）病因网学说（三）病因网学说v其基本观点为：疾病的发生受着多种致病因其基本观点为：疾病的发生受着多种致病因素、多种保护因素和遗传因素的影响，彼此素、多种保护因素和遗传因素的影响，彼此互相作用。互相作用。v当致病因素强于保护因素时，发生疾病；当致病因素强于保护因素时，发生疾病；v当致病因素弱于保护因素时，不发生疾病。当致病因素弱于保护因素时，不发生疾病。第二节第二节疾病发生的基本条件疾病发生的基本条件致病因子、宿主、环境致病因子、宿主、环境疾病发生的基本条件疾病发生的基本条件致致病病因因子子（agent）、宿宿主主（host）、环环境境（environment）通通常常称称为为疾疾病病发发生生的的基基本本条条件，即疾病发生的三要素。件，即疾病发生的三要素。三者同时存在、相互作用，通常情况下处于三者同时存在、相互作用，通常情况下处于平衡状态，一旦平衡失调，就会引起疾病。平衡状态，一旦平衡失调，就会引起疾病。病因三角模病因三角模型型病因病因环境环境宿主宿主一、一、致病因子致病因子1 1、生物性致病因子（、生物性致病因子（biological agent）2 2、物理性致病因子（、物理性致病因子（physical agent）3 3、化学性致病因子（、化学性致病因子（chemical agent）能够引起疾病的因素统称为致病因子能够引起疾病的因素统称为致病因子一、一、致病因子致病因子1 1、生物致病因子（、生物致病因子（biological agent）1)1)各种病原微生物各种病原微生物 真真菌菌、螺螺旋旋体体、细细菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、立立克次体、病毒。克次体、病毒。2)2)寄生虫寄生虫 蠕虫、原虫、医学昆虫蠕虫、原虫、医学昆虫3)3)生物毒素生物毒素 蛇毒、蝎毒、毒磨、狼毒等。蛇毒、蝎毒、毒磨、狼毒等。4)4)正常菌群失调正常菌群失调一、一、致病因子致病因子2 2、物理致病因子（、物理致病因子（physical agent）声声、光光、热热、电电、摩摩擦擦、外外伤伤、溺溺水水、机机械械振振动动、电电离离辐辐射射、噪噪声声、尘尘埃埃、放放射射性性物物质质等等超超出出正正常常范范围围的的数数量量、强强度度，均均可使人致病。可使人致病。一、一、致病因子致病因子3 3、化学因素（、化学因素（chemical agent）1 1）三大营养素摄入过多或过少；）三大营养素摄入过多或过少；2 2）矿物质摄入过多或过少；）矿物质摄入过多或过少；3 3）维生素摄入过多或过少；）维生素摄入过多或过少；4 4）食品添加剂；）食品添加剂；5 5）农药；）农药；6 6）工业三废；）工业三废；7 7）化学药品；）化学药品；8 8）误服（药物）或接触（化妆品）有毒化学物品；）误服（药物）或接触（化妆品）有毒化学物品；9 9）机体代谢物质过高或过低等。）机体代谢物质过高或过低等。数千种物质可以致病。致癌作用的有数千种物质可以致病。致癌作用的有11001100多种。多种。二、二、宿主宿主1 1、遗传因子、遗传因子2 2、免疫状况、免疫状况3 3、年龄、年龄4 4、性别、性别5 5、民族、民族/种族种族6 6、性格、性格/气质气质/精神状态精神状态7 7、行为因素、行为因素等等等等二、二、宿主宿主1 1、遗传、遗传 现现已已证证实实，很很多多遗遗传传因因素素可可以以增增加加或或减减少少某某些些疾疾病病的的易易患患程程度度。与与遗遗传传无无关关的的疾疾病病是是很很少少的的，只是关系程度不同而已。只是关系程度不同而已。1 1）单基因遗传病：几乎不受环境的影响，而取）单基因遗传病：几乎不受环境的影响，而取决于遗传（血友病、色盲、先天性耳聋）。决于遗传（血友病、色盲、先天性耳聋）。2 2）多基因遗传病：高血压病、糖尿病、恶性肿）多基因遗传病：高血压病、糖尿病、恶性肿瘤等瘤等3 3）更多的疾病受遗传和环境两方面的作用。）更多的疾病受遗传和环境两方面的作用。二、二、宿主宿主2 2、免疫状况：、免疫状况：宿主的免疫反应对疾病的发生起着重要的作用。宿主的免疫反应对疾病的发生起着重要的作用。免疫又分为非体异性免疫和体异性免疫。体异性免疫又分为非体异性免疫和体异性免疫。体异性免疫的作用如下：免疫的作用如下：1 1）有利的方面）有利的方面传染病的预防：预防接种。传染病的预防：预防接种。2 2）不利的方面：有时免疫有不利于机体的异常）不利的方面：有时免疫有不利于机体的异常作用作用过敏性疾病、自身免疫病。过敏性疾病、自身免疫病。二、二、宿主宿主3 3、年龄、年龄因暴露机会、免疫状态、生理解剖特点等原因，疾病可因暴露机会、免疫状态、生理解剖特点等原因，疾病可有年龄差异：有年龄差异：1)1)婴幼儿多发的疾病婴幼儿多发的疾病2)2)青壮年多发的疾病青壮年多发的疾病3)3)中老年多发的疾病中老年多发的疾病4)4)幼老年多发的疾病幼老年多发的疾病5)5)无年龄多发的疾病无年龄多发的疾病二、二、宿主宿主4 4、性别、性别因暴露机会、遗传因素、免疫状态、生理解剖特因暴露机会、遗传因素、免疫状态、生理解剖特点等原因，疾病可有性别差异：点等原因，疾病可有性别差异：1 1）男性多发的疾病）男性多发的疾病2 2）女性多发的疾病）女性多发的疾病3 3）无性别差异的疾病）无性别差异的疾病4 4）仅男性发生的疾病）仅男性发生的疾病5 5）仅女性发生的疾病）仅女性发生的疾病二、二、宿主宿主5 5、民族、种族、民族、种族 因行为习惯、遗传因素、文化差异、居住环因行为习惯、遗传因素、文化差异、居住环境等原因，疾病可有民族、种族差异。境等原因，疾病可有民族、种族差异。二、二、宿主宿主6 6、气质、性格、精神状态、气质、性格、精神状态v有有人人报报告告：A A型型人人（指指那那些些好好与与人人争争执执、有有竞竞争争性性、有有抱抱负负、对对时时间间有有急急迫迫感感）：冠冠心心病病患患病病率率高高。B B型型人人（与与A A型型相相反反）：冠冠心心病病患病率低。患病率低。二、二、宿主宿主7 7、行为因素、行为因素许多不良行为与疾病密切相关，如：许多不良行为与疾病密切相关，如：1 1）不良嗜好）不良嗜好吸毒、吸烟、酗酒等；吸毒、吸烟、酗酒等；2 2）不良饮食习惯）不良饮食习惯高盐、过热、过硬、过快、不规律、高盐、过热、过硬、过快、不规律、偏食、暴饮暴食等；偏食、暴饮暴食等；3 3）不良生活习惯）不良生活习惯熬夜、就坐、缺乏锻炼等；熬夜、就坐、缺乏锻炼等；4 4）不良性行为）不良性行为卖淫、嫖娼、同性恋、婚外恋等；卖淫、嫖娼、同性恋、婚外恋等；5 5）不良医疗、卫生习惯）不良医疗、卫生习惯滥用药物、有病不及时求医、滥用药物、有病不及时求医、有病乱投医等；有病乱投医等；6 6）不良心理因素）不良心理因素绝望、恐惧、焦虑、孤独、压抑、消绝望、恐惧、焦虑、孤独、压抑、消极等极等7 7）不遵守交通规则）不遵守交通规则8 8）不遵纪守法）不遵纪守法三、三、环境环境环环境境是是人人类类生生活活于于其其中中的的各各要要素素的的总总和和。人人不不能能脱脱离离环环境境而而生生存存，无无时时无无地地不不受受着着环环境境的影响。环境包括：的影响。环境包括：1 1、自然环境（、自然环境（natural enviroment）2 2、社会环境（、社会环境（social enviroment）三、三、环境环境1 1、自然环境（、自然环境（natural enviroment）1 1）日照）日照 如如日日光光中中紫紫外外线线有有利利于于V VD D的的吸吸收收合合成成，长长期期多多雾雾阳阳光光不不足足的的环环境境中中，小小儿儿可可因因V VD D不不足足而而患患佝偻病；日照过长，则破坏细胞佝偻病；日照过长，则破坏细胞皮肤癌。皮肤癌。三、三、环境环境2 2）气候）气候 温温度度、雨雨量量、湿湿度度、风风力力风风向向、大大气气压压、沙沙尘尘暴暴等等都可能成为某些疾病的直接或间接病因。都可能成为某些疾病的直接或间接病因。如流行性乙型脑炎，绝大多数病例发生在如流行性乙型脑炎，绝大多数病例发生在7-97-9月，月，这是因为此时较高气温有利于传播媒介蚊子的发育、这是因为此时较高气温有利于传播媒介蚊子的发育、繁殖、活动，蚊体内病毒复制，因而传播病毒的机繁殖、活动，蚊体内病毒复制，因而传播病毒的机会高会高三、三、环境环境3 3）海拔）海拔 如高原地区气温低，日照强，氧气浓度低如高原地区气温低，日照强，氧气浓度低高原病。初到高原地区者血中氧压不足，高原病。初到高原地区者血中氧压不足，形成低氧症，表现为呼吸、心跳加快，周身形成低氧症，表现为呼吸、心跳加快，周身无力。无力。三、三、环境环境4 4）地理因素）地理因素 地地质质、地地形形、地地貌貌、水水文文、植植被被等等因因素素与与地地球化学性疾病、自然疫源性疾病关系密切。球化学性疾病、自然疫源性疾病关系密切。如如缺缺碘碘性性疾疾病病、地地方方性性氟氟中中毒毒、地地方方性性硒硒中中毒、地方性砷中毒毒、地方性砷中毒 又如鼠疫、森脑、流行性出血热又如鼠疫、森脑、流行性出血热三、三、环境环境5 5）自然灾害）自然灾害 地震、海啸、台风、水灾、火山爆发、地震、海啸、台风、水灾、火山爆发、雪灾、雹灾、火灾、旱灾、虫灾等等雪灾、雹灾、火灾、旱灾、虫灾等等三、三、环境环境1)家庭家庭2)职业职业3)社会制度社会制度4)战争战争5)灾害灾害6)宗教宗教7)人口人口8)经济经济9)都市化、交通都市化、交通10)饮食习惯饮食习惯11)宗教信仰宗教信仰12)教育文化教育文化13)医疗保健医疗保健14)居住条件居住条件2、社会环境（社会环境（socialenviroment）第三节第三节病因研究的基本步骤与方法病因研究的基本步骤与方法一、病因研究的基本步骤一、病因研究的基本步骤1 1、按疾病实际分布，分析流行因素；、按疾病实际分布，分析流行因素；2 2、根据流行因素，提出病因假设；、根据流行因素，提出病因假设；3 3、用流行病学方法检验病因假设；、用流行病学方法检验病因假设；4 4、以八条标准推断病因。、以八条标准推断病因。二、二、病因研究的基本方法病因研究的基本方法一、描述性研究一、描述性研究v病因研究的起点病因研究的起点v描述疾病三间分布的特征为基础，提出病因假描述疾病三间分布的特征为基础，提出病因假设。设。二、分析性研究二、分析性研究v这种方法比较容易实现，可以一次回顾性调查这种方法比较容易实现，可以一次回顾性调查多个因素，对于发病率较低的疾病来说，这种多个因素，对于发病率较低的疾病来说，这种方法可能是唯一可行的方法。方法可能是唯一可行的方法。v由于这种方法是回顾性的由果追因，因此这种由于这种方法是回顾性的由果追因，因此这种方法只能是寻找统计学上的联系，不能证明因方法只能是寻找统计学上的联系，不能证明因果关系果关系,但对病因的进一步研究或证明提供了但对病因的进一步研究或证明提供了有力的线索。有力的线索。病例对照研究病例对照研究二、分析性研究二、分析性研究v这种方法是前瞻性的、由因到果的、观察自这种方法是前瞻性的、由因到果的、观察自然暴露因素对人群的影响。由于这种方法能然暴露因素对人群的影响。由于这种方法能证明自然暴露因素引起的疾病，所以这种方证明自然暴露因素引起的疾病，所以这种方法能证明因果关系。法能证明因果关系。队列研究队列研究三、实验流行病学三、实验流行病学v它采用的是随机化分组，有对照组，且为同它采用的是随机化分组，有对照组，且为同步性前瞻性研究，如果所施加的措施对病因步性前瞻性研究，如果所施加的措施对病因是特异的，那么其结果对病因研究有证明作是特异的，那么其结果对病因研究有证明作用，如果是对病因进行的干预研究，例如，用，如果是对病因进行的干预研究，例如，观察食盐加碘对地方甲状腺肿患病率的影响，观察食盐加碘对地方甲状腺肿患病率的影响，其结果也能对病因假设做出证明。其结果也能对病因假设做出证明。病因研究的一般步骤及其方法病因研究的一般步骤及其方法1、描述流行病学、描述流行病学 常规报表常规报表(分析疾病分布分析疾病分布横断面研究横断面研究找出流行因素找出流行因素)纵向研究纵向研究疾病监测疾病监测2、根据流行因素提出病因假设、根据流行因素提出病因假设4或或5种方法种方法3、检验病因假设、检验病因假设1)分析流行病学分析流行病学病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究2)实验流行病学实验流行病学干预试验干预试验4、病因推断、病因推断八条标准八条标准第四节第四节因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法求异法、求异法、求同法、求同法、共变法、共变法、类比法、类比法、排除法排除法Mill准则1、求异法：、求异法：v求求异异法法（method of difference）又又称称差差异异法法、“同同中中求求异异法法”。这这是是指指在在相相似似的的事事件件（或或事物）之间找不同点（重要的差异）事物）之间找不同点（重要的差异）v如如果果两两组组人人群群某某病病发发病病率率有有明明显显不不同同，而而两两组组人人群群在在某某种种因因素素上上也也有有差差异异，则则这这种种因因素素很可能成为该病的原因。很可能成为该病的原因。v例例如如，新新疆疆锡锡伯伯族族出出现现察察布布查查尔尔病病，而而当当地地其其他他民民族族没没有有此此病病。采采用用差差异异法法，寻寻找找锡锡伯伯族族与与其其他他民民族族的的不不同同点点，权权衡衡各各种种差差异异后后，提提出出了了该该病病可可能能与与锡锡伯伯族族的的特特殊殊饮饮食食“米米送送乎乎乎乎”（是甜面酱的半成品）（是甜面酱的半成品）2、求同法：、求同法：v求求同同法法（method of agreement）又又称称“异异中中求求同同法法”。对对不不同同的的场场合合或或事事物物，寻寻找找它它们们的的共共同同点点共性。共性。v如如果果不不同同情情况况下下或或不不同同场场合合的的病病人人均均具具有有类类同同的的因素时，则这种因素有可能是该病的病因。因素时，则这种因素有可能是该病的病因。v例例如如，某某地地在在春春节节期期间间发发生生上上百百名名临临床床症症状状相相同同的的病病人人，究究其其病病因因，经经调调查查发发现现病病人人都都有有吃吃涮涮羊羊肉肉的的历历史史，进进一一步步研研究究证证明明所所吃吃的的羊羊肉肉有旋毛虫的历史。有旋毛虫的历史。3、共变法：、共变法：v共共变变法法（method of concomitant variation）某某因因素素量量的的改改变变，引引起起疾疾病病发发病病率率或或死死亡亡率率的的变化，则此因素为可能的致病因素。变化，则此因素为可能的致病因素。v某某一一个个因因素素的的量量变变引引起起某某病病发发病病率率变变化化时时，则这种因素有可能成为该病的病因。则这种因素有可能成为该病的病因。v例例如如，龋龋齿齿严严重重的的地地区区饮饮水水中中氟氟含含量量很很低低，所所以以怀怀疑疑低低氟氟可可能能是是龋龋齿齿的的病病因因。相相反反，儿儿童童斑斑釉釉牙牙检检出出率率随随饮饮水水氟氟含含量量升升高高而而升升高高，故故怀怀疑疑饮饮水水高氟可能是斑釉牙的病因。高氟可能是斑釉牙的病因。4、类比法：、类比法：一一种种病病因因不不明明的的疾疾病病与与另另一一种种病病因因清清楚楚的的疾疾病病在在分分布布上上一一致致。那那么么，后后一一种种疾疾病病的的病病因因就可能是前一种疾病的病因。就可能是前一种疾病的病因。如地方性甲状腺肿与克丁病如地方性甲状腺肿与克丁病5、排除法：、排除法：v排排除除法法，又又称称剩剩余余法法（method of residues）对对某某复复合合结结局局事事件件（A,B,C），已已知知它它的的有有关关（暴暴露露）因因素素在在特特定定的的范范围围内内（a,b,c），通通过过归归纳纳又又知知道道b说说明明B，c说说明明C，那那么么剩剩余余的的a必定说明必定说明A。v在在研研究究疾疾病病病病因因时时，列列举举出出已已知知的的几几种种病病因因，采用排除法一一排除。采用排除法一一排除。第五节第五节因果关系的推断因果关系的推断Causal Criteria几个概念几个概念v判断病因：就是判断有关因素与疾病的原因联判断病因：就是判断有关因素与疾病的原因联系（因果联系）。系（因果联系）。v用流行病学方法探讨病因时，首先要判定某因用流行病学方法探讨病因时，首先要判定某因素与疾病是否有关联（联系）。素与疾病是否有关联（联系）。v两个事物的关联：关联是流行病学的术语，是两个事物的关联：关联是流行病学的术语，是指两个变量之间有密切的数量关系，需用统计指两个变量之间有密切的数量关系，需用统计学判断。学判断。一、因素与疾病关联的种类一、因素与疾病关联的种类1 1、因素与疾病之间无统计学关联。、因素与疾病之间无统计学关联。2 2、因素与疾病之间有统计学关联。、因素与疾病之间有统计学关联。1)1)非因果关联非因果关联 A.虚假联系：药物的疗效试验（非随机）虚假联系：药物的疗效试验（非随机）B.间接联系间接联系 2)2)因果关联因果关联 直接因果关联、间接因果关联直接因果关联、间接因果关联 偶然关联（随机误差）偶然关联（随机误差）关联关联非因果关联（偏倚）非因果关联（偏倚）有统计学意有统计学意义上的关联义上的关联 间接因果关联（间接病因）间接因果关联（间接病因）因果关联因果关联（有时间先后）（有时间先后）直接因果关联（直接病因）直接因果关联（直接病因）暴露暴露E与疾病与疾病D有统计学关联否有统计学关联否有偏倚否有偏倚否有时间先后否有时间先后否（提出假设）（提出假设）(排除偶然）排除偶然）（排除虚假）（前因后果）（排除虚假）（前因后果）一、因素与疾病关联的种类一、因素与疾病关联的种类二、因果关联的方式二、因果关联的方式1 1、单因单果型：、单因单果型：一种因素仅引起一种疾病或结局，一种因素仅引起一种疾病或结局，而且该疾病或结局只有该因素引起。（传统的简而且该疾病或结局只有该因素引起。（传统的简单化病因观，几乎不存在）单化病因观，几乎不存在）2 2、单因多果型：、单因多果型：如吸烟与多种疾病有关（肺癌、如吸烟与多种疾病有关（肺癌、心血管疾病、牙周炎等）心血管疾病、牙周炎等）3 3、多因单果型：、多因单果型：如吸烟、粉尘、铬等都与肺癌有如吸烟、粉尘、铬等都与肺癌有关。关。4 4、多因多果型：、多因多果型：慢性病慢性病三、因果关联的推断标准三、因果关联的推断标准v2020世世纪纪，美美国国“吸吸烟烟与与健健康康报报告告“委委员员会会上上提提出出了了病病因因推推断断的的五五条条标标准准（19641964年年）：关关联联的的时时间间顺顺序序；关关联联的的强强度度；关关联联的的特特异异性性；关关联联的的可可重重复复性性；关关联联的的合合理理性性（与与现现代代理理论论知知识识相相吻吻合合）。以以后后一一些些学学者又加以发展，成为下面公认的八条标准者又加以发展，成为下面公认的八条标准:（一）关联的强度（一）关联的强度(Strength)关关联联的的强强度度通通常常采采用用相相对对危危险险度度(RR)或或比比值值比比(OR)来表示。来表示。一一般般来来说说，关关联联的的强强度度越越大大，该该因因素素成成为为该该病病因的可能性越大。病病因的可能性越大。同同样样，关关联联强强度度的的大大小小也也受受到到混混杂杂因因素素的的影影响。响。（二）关联的重复性（二）关联的重复性(consistency)v关关联联的的重重复复性性是是指指某某一一因因素素与与某某一一疾疾病病关关联联，在在不不同同的的时时间间、不不同同的的地地点点、由由不不同同的的研研究究者均获得相同的或类似的阳性结果。者均获得相同的或类似的阳性结果。v在在实实际际条条件件允允许许的的情情况况下下，可可作作一一些些重重复复性性的的观观察察，但但实实际际情情况况往往往往种种种种原原因因使使得得条条件件改改变变，有有时时难难有有重重复复的的机机会会，此此时时可可用用实实验验流行病学进一步证实。流行病学进一步证实。（三）关联的时间顺序（三）关联的时间顺序(temporality)因因前前果果后后致致病病因因子子出出现现在在前前，发发病病（死死亡亡或或其其他他结结局局）出出现现在在后后，这这是是因因果果联联系系的的必要条件必要条件。如如孕孕妇妇怀怀孕孕最最初初三三个个月月感感染染风风疹疹病病毒毒与与胎胎儿儿是是否否畸畸形形的的关关系系，即即可可采采用用前前瞻瞻性性的的队队列列研研究来证明。究来证明。（四）分布的一致（四）分布的一致（coherence）v致致病病因因子子应应与与研研究究的的疾疾病病在在三三间间分分布布符符合合或或基基本本符符合合。如如果果可可疑疑致致病病因因子子与与疾疾病病分分布布不不一致，可以基本上排除存在因果关系的可能。一致，可以基本上排除存在因果关系的可能。v如如传传播播血血吸吸虫虫病病的的钉钉螺螺的的分分布布基基本本上上代代表表血血吸吸虫虫病病的的分分布布；携携带带森森林林脑脑炎炎病病毒毒的的蜱蜱的的分分布布与与森森林林脑脑炎炎病病例例的的分分布布基基本本一一致。致。（五）（五）终止效应终止效应（experimentaleffect）vv减少或去除暴露因素，疾病频率下降，可进减少或去除暴露因素，疾病频率下降，可进一步支持因果关联。一步支持因果关联。这是强有力的反证病因这是强有力的反证病因假设的一种方法。假设的一种方法。v例如，戒烟与肺癌的关系研究中，我们发现戒烟后，人群肺例如，戒烟与肺癌的关系研究中，我们发现戒烟后，人群肺癌死亡率下降；在新疆察布查尔锡伯族自治县，人群禁用癌死亡率下降；在新疆察布查尔锡伯族自治县，人群禁用“米送乎乎米送乎乎”，察布查尔病，察布查尔病(肉毒中毒症肉毒中毒症)消失。消失。（六）剂量反应关系（六）剂量反应关系(biologicgradient)v随随着着某某因因素素暴暴露露剂剂量量的的增增加加，人人群群中中发发生生某某疾疾病病的的频频率率随随之之增增加加、因因果果联联系系的的强强度度增增大大，则认为该因素与疾病间存在剂量反应关系。则认为该因素与疾病间存在剂量反应关系。v吸烟、戒烟与肺癌吸烟、戒烟与肺癌（七）关联的特异性（七）关联的特异性（Specificity）v关关联联的的特特异异性性在在传传染染病病的的病病因因研研究究中中表表现现最最为为突出。突出。v非非传传染染病病特特异异的的例例子子不不多多，主主要要是是因因为为疾疾病病常常有有多多病病因因性性，而而且且一一种种病病因因往往往往可可引引起起多多种种疾疾病。病。v一一般般而而言言，当当关关联联具具有有特特异异性性时时，可可加加强强病病因因推推断断的的说说服服力力，但但是是当当不不存存在在特特异异性性关关联联时时，并不能排除病因关系存在。并不能排除病因关系存在。（八）（八）关联的合理性(plausibility)v当当可可疑疑因因子子与与疾疾病病存存在在统统计计上上关关联联，经经进进一一步步病病因因假假设设检检验验（病病例例对对照照研研究究及及队队列列研研究究）之之后后，还还要要考考虑虑该该病病因因假假设设是是否与现代知识相符或相协调。否与现代知识相符或相协调。v也也就就是是说说所所得得到到病病因因假假设设应应该该得得到到现现代代科科学学知知识识的的支支持持，如如有有细细胞胞学学或或亚亚细细胞胞学学的的支支持持，甚甚至至有有基基因因水水平平的的支支持持，寻寻找找理理论论支支持持的的可可能能性性。另另外外，从从另另一一方方面面出出发发，努努力力寻寻找找不不支支持持病病因因假假设设的的根根据据，如如果果找找不不出出否否定定该该病病因因假假设设的的根根据据，就就可可以以考考虑虑存存在在因因果果关关系系的的可可能能。吸吸烟烟与与肺肺癌癌因因果果关关系系的的研研究究证明，就经过这样一个过程。证明，就经过这样一个过程。小结小结一、病因的概念、疾病发生的三要求一、病因的概念、疾病发生的三要求 二、病因的分类二、病因的分类 三、关于病因的学说三、关于病因的学说(单因论、多因论单因论、多因论)四、研究病因的方法、步骤四、研究病因的方法、步骤 五、因果联系判断的原则五、因果联系判断的原则