科学合理用血大同第三人民医院章红涛主任.ppt

科学合理用血科学合理用血章红涛章红涛大同市第三人民医院大同市第三人民医院 南方周末南方周末曾刊登一篇文章：曾刊登一篇文章：爱了爱了 婚了婚了 生了生了 讲述了当年河南省上蔡县那场以讲述了当年河南省上蔡县那场以“血祸血祸”命命名的艾滋病感染潮中，通过直接或间接输血途名的艾滋病感染潮中，通过直接或间接输血途径不幸感染上艾滋病的一群孩子，在死亡的阴径不幸感染上艾滋病的一群孩子，在死亡的阴影下所经历的成长、恋爱、结婚、生子的故事。影下所经历的成长、恋爱、结婚、生子的故事。前 言我们的决断影响的不仅仅是一个病人，而我们的决断影响的不仅仅是一个病人，而是一个家庭，甚至是几代人的命运；是一个家庭，甚至是几代人的命运；严格掌握输血适应证，科学合理用血，是严格掌握输血适应证，科学合理用血，是非常重要的。非常重要的。前 言合理用血，是临床医师与输血科的共同职责合理用血，是临床医师与输血科的共同职责合理用血合理用血WHOWHO定义的合理用血概念是输注安全的血液制定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。和治疗的疾病。根据本院临床诊治水平根据本院临床诊治水平而有不同的标准而有不同的标准红细胞的使用红细胞的使用p45岁男性，诊断结肠癌，行结肠癌根治术；岁男性，诊断结肠癌，行结肠癌根治术；p患者体重患者体重65kgkg，无心肺基础疾病；，无心肺基础疾病；p术前术前Hb 120g/L，HCT 0.375，凝酶四项正，凝酶四项正常；常；病例病例1 1：术中出血术中出血800ml800ml手术室要求提红细手术室要求提红细胞胞4u4u给不给？给不给？三种计算方法：三种计算方法：u20%血容量；血容量；u血容量血容量(术前术前HCT-HCT-最低可耐受最低可耐受HCT)HCT)3 3；u血容量血容量(术前术前Hb-Hb-最低可耐受最低可耐受Hb)/Hb)/术前和术前和最低可接受的最低可接受的HbHb均值均值;最大允许失血量最大允许失血量（MABLMABL）p患者血容量患者血容量=6575=4875ml；p计算计算MABLMABL：48750.2=975ml；4875(120-90)(120+90)2=1392ml；结论结论：失血量：失血量MABLMABL，不予发血，不予发血；随访随访：术中未输血，术后复查：术中未输血，术后复查Hb 105g/L.Hb 105g/L.病例病例1 1：p25岁男性患者，岁男性患者，车祸入院；车祸入院；p体重体重65kgkg，入院测血压，入院测血压90/60mmHgmmHg，心率，心率120次次/分，分，Hb Hb 110g/Lg/L，HCT HCT 0.344，凝酶四，凝酶四项正常。项正常。病例病例2 2：临床预备急诊剖临床预备急诊剖腹手术，术前要腹手术，术前要求输注红细胞求输注红细胞6u6u给不给？给不给？p患者血容量患者血容量=6575=4875ml；p计算计算MABLMABL：48750.2=975ml；p如果失血量如果失血量MABLMABL，可输血；，可输血；病例病例2 2：如何计算失血量如何计算失血量病例病例2 2：休克指数休克指数SI=SI=心率心率/收缩压收缩压 SISI与失血量的关系与失血量的关系 SI 1.0 1.5 2.0SI 1.0 1.5 2.0失血量失血量 20%20%血容量血容量 30%30%血容量血容量 50%50%血容量血容量p患者患者SI=120/90=1.33；p计算失血量：计算失血量：48750.28=1365ml；p失血量失血量MABL(975ml)MABL(975ml)，可输血；，可输血；病例病例2 2：临床临床6u6u的申请量是否合适？的申请量是否合适？p1365mlml的出血量中，的出血量中，975mlml是患者可以耐受的，是患者可以耐受的，390mlml是患者不能耐受的是患者不能耐受的；p390mlml失血量中所含红细胞量失血量中所含红细胞量=3900.344=134.16mlml；p严格意义讲，患者只要把不能耐受的严格意义讲，患者只要把不能耐受的134.16ml红细胞补足即可红细胞补足即可(1.5U)；病例病例2 2：p以上所有结果都是以出血停止为基础所得；以上所有结果都是以出血停止为基础所得；p实际上临床出血尚未停止，在等待手术的过程实际上临床出血尚未停止，在等待手术的过程中，患者还会进一步失血；中，患者还会进一步失血；p建议将失去的红细胞全部补足；建议将失去的红细胞全部补足；p失去的红细胞量失去的红细胞量=13650.344=469.56mlml；结论：结论：输注输注4U红细胞，同时行脾切除术，术中见红细胞，同时行脾切除术，术中见腹腔积血腹腔积血1500ml，未再继续用血，术后复查，未再继续用血，术后复查Hb 102g/L。病例病例2 2：p休克指数休克指数SI并不适用于颅脑损伤、脑出血并不适用于颅脑损伤、脑出血的患者；的患者；p此时可根据心率、影像资料、临床经验评此时可根据心率、影像资料、临床经验评估急诊创伤患者的出血量；估急诊创伤患者的出血量；注意：注意：p4040岁女性患者，诊断再生障碍性贫血；岁女性患者，诊断再生障碍性贫血；p患者无心肺基础疾病、无感染及出血；患者无心肺基础疾病、无感染及出血；pHb 60g/LHb 60g/L，无明显自觉不适；，无明显自觉不适；病例病例3 3：临床要求输血，临床要求输血，理由是理由是Hb水平已水平已达规范所指定的达规范所指定的输血标准输血标准给不给？给不给？p患者患者HbHb尽管达到规范要求的输血标准，但尽管达到规范要求的输血标准，但并无明显的贫血症状；并无明显的贫血症状；p患者能够耐受该水平的患者能够耐受该水平的HbHb；结论结论：不予输血：不予输血 病例病例3 3：红细胞的输注红细胞的输注年龄年龄心肺功能心肺功能Hb失血量失血量医师控制医师控制出血能力出血能力HbHb下降下降速度速度患者患者 规范是指南规范是指南 Hb Hb是眼睛是眼睛 患者是根本患者是根本红细胞的输注红细胞的输注 是否需要输血，关键在于是否需要输血，关键在于患者是否能够耐受现有患者是否能够耐受现有HbHb水平或失血量！水平或失血量！血浆的使用血浆的使用p患者有出血症状；患者有出血症状；pPTPT超过正常均值的超过正常均值的1.51.5倍；倍；pAPTTAPTT超过正常高值的超过正常高值的1.51.5倍；倍；治疗性输注治疗性输注p患者无出血症状，只有患者无出血症状，只有PTPT、APTTAPTT的延长；的延长；p急诊手术创伤患者，入院或手术开始时急诊手术创伤患者，入院或手术开始时PTPT、APTTAPTT尚未出现异常，但出血速度快尚未出现异常，但出血速度快；预防性输注预防性输注血浆该不该输？输注时机如何选择？血浆该不该输？输注时机如何选择？p6 61 1岁男性患者，诊断慢阻肺合并肺部感染；岁男性患者，诊断慢阻肺合并肺部感染；p入院时凝酶四项正常；入院时凝酶四项正常；p1 1周后周后PT 73.4s，APTT 67.4s，Fbg 3.34g/L；血小板降至血小板降至38109/L；p患者无任何出血症状；患者无任何出血症状；病例病例4 4：临床咨询是否需要输注血浆临床咨询是否需要输注血浆实验结果的确认实验结果的确认p复查凝酶四项（严格按照复查凝酶四项（严格按照要求采集要求采集标本、标本、4 4小时内送检）；小时内送检）；p确认患者不存在代谢性酸中毒及低钙血症；确认患者不存在代谢性酸中毒及低钙血症；p确认患者未服用华法令等双香豆素类药物；确认患者未服用华法令等双香豆素类药物；病例病例4 4：病例分析病例分析p患者存在感染基础，患者存在感染基础，入院时心肾功能正常；入院时心肾功能正常；p1 1周后心肌酶、尿素、肌酐增高周后心肌酶、尿素、肌酐增高；p血小板进行性下降，血小板进行性下降，PTPT进行性延长，进行性延长，D D二聚体二聚体逐渐增高；逐渐增高；建议：建议：临床进行临床进行DIC的诊断评分，血浆暂不输注。的诊断评分，血浆暂不输注。病例病例4 4：病例转归病例转归p临床给予低分子肝素抗凝治疗；临床给予低分子肝素抗凝治疗；pPTPT、APTTAPTT恢复；恢复；如果按临床需求给予血浆输注，可能加重患者体如果按临床需求给予血浆输注，可能加重患者体内微血管栓塞，导致病情恶化。内微血管栓塞，导致病情恶化。病例病例4 4：建议：建议：u 慎重发血！慎重发血！u 根据患者的基础疾病、出血风险、凝酶四根据患者的基础疾病、出血风险、凝酶四项的动态变化综合评估。项的动态变化综合评估。患者无出血，只有患者无出血，只有PTPT、APTTAPTT延长延长困惑困惑急诊手术创伤患者，入院或手术开始时急诊手术创伤患者，入院或手术开始时PTPT、APTTAPTT尚未出现异常，但出血速度快，临床无法尚未出现异常，但出血速度快，临床无法预知能否迅速控制出血：预知能否迅速控制出血：p不能动态监测不能动态监测PTPT、APTTAPTT的变化的变化；p临床申请血浆，是否应该发血临床申请血浆，是否应该发血？困惑困惑p严格控制血浆的使用，除非严格控制血浆的使用，除非PTPT或或APTTAPTT延长延长1.51.5倍，或失血量超过自身血容量的倍，或失血量超过自身血容量的50%50%；p入院时即存在休克的创伤患者、病理产科入院时即存在休克的创伤患者、病理产科合并出血，及早给予新鲜冰冻血浆输注；合并出血，及早给予新鲜冰冻血浆输注；误区？进展！血小板的使用血小板的使用p患者有出血症状患者有出血症状+血小板计数减少血小板计数减少；p患者有出血症状患者有出血症状+血小板功能异常血小板功能异常；治疗性输注治疗性输注p4040岁男性患者，车祸致头外伤入院，入院后行岁男性患者，车祸致头外伤入院，入院后行硬膜外血肿清除术，术后第硬膜外血肿清除术，术后第4 4天病程记录天病程记录 患者患者硬膜外不断有渗血硬膜外不断有渗血；p临床申请输注血小板，理由是患者长期口服阿临床申请输注血小板，理由是患者长期口服阿司匹林，致血小板功能异常，最终导致颅内持司匹林，致血小板功能异常，最终导致颅内持续渗血；续渗血；病例病例5 5病例分析：病例分析：p阿司匹林对血小板聚集功能的影响会在停药后阿司匹林对血小板聚集功能的影响会在停药后6-76-7天消失；天消失；p患者已在入院前患者已在入院前1010天停用阿司匹林；天停用阿司匹林；结论：结论：患者颅内持续渗血与阿司匹林无关，没有患者颅内持续渗血与阿司匹林无关，没有输注血小板的指证。输注血小板的指证。病例病例5 5p患者无出血症状，只有血小板数量的减少；患者无出血症状，只有血小板数量的减少；预防性输注预防性输注预防性输注的界值应该是多少？预防性输注的界值应该是多少？规范要求：规范要求：p内科患者，血小板小于内科患者，血小板小于5109/L；p手术创伤患者，手术创伤患者，血小板小于血小板小于50109/L；预防性输注预防性输注临床实际：临床实际：p患者及家属不愿承担潜在的出血风险，主患者及家属不愿承担潜在的出血风险，主动要求输注血小板；动要求输注血小板；p如果医师以血小板数值未达标准而拒绝了如果医师以血小板数值未达标准而拒绝了患者输注血小板的要求，一旦患者因出血患者输注血小板的要求，一旦患者因出血而死亡，医师难咎其责，医师亦不愿承担而死亡，医师难咎其责，医师亦不愿承担风险；风险；预防性输注预防性输注合理用血合理用血WHOWHO定义的合理用血概念是输注安全的血液制定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。和治疗的疾病。输血科的职责：不仅仅是保证血液的安全，输血科的职责：不仅仅是保证血液的安全，还要指导临床科学合理的用血治疗患者！还要指导临床科学合理的用血治疗患者！合理用血合理用血理念的转变理念的转变 我们所有工作都是为了挽救患者的生命；我们所有工作都是为了挽救患者的生命；所以输血科工作的落脚点绝不是血液，而所以输血科工作的落脚点绝不是血液，而应该是患者；应该是患者；理念转变理念转变 角色转变角色转变输血科输血治疗治疗性输血输血检验临床用血血浆置换血细胞单采干细胞移植血型鉴定血型鉴定交叉配血交叉配血抗体筛查抗体筛查输血指证输血指证输血效果输血效果不良反应不良反应临床用血临床用血临床用血临床用血质量管理质量管理质量管理质量管理体系体系体系体系 备设施设备设施设备设施设备设施设 人力资源人力资源人力资源人力资源输输输输血血血血检检检检验验验验治治治治疗疗疗疗性性性性输输输输血血血血临临临临床床床床用用用用血血血血患者患者患者患者A person named the department of blood transfusion迈开腿 我们才能走的更远！