心脏体检【可编辑的PPT文档】.ppt

心脏体格检查心脏体格检查 心脏体检n n解剖复习心脏四腔及瓣膜：心脏四腔及瓣膜：左心房左心房左心房左心房(LA)(LA)(LA)(LA)、左心室、左心室、左心室、左心室(LV)(LV)(LV)(LV)之间为二尖瓣之间为二尖瓣之间为二尖瓣之间为二尖瓣右心房右心房右心房右心房(RA)(RA)(RA)(RA)、右心室、右心室、右心室、右心室(RV)(RV)(RV)(RV)之间为三尖瓣之间为三尖瓣之间为三尖瓣之间为三尖瓣左心室、主动脉左心室、主动脉左心室、主动脉左心室、主动脉之间为主动脉瓣之间为主动脉瓣之间为主动脉瓣之间为主动脉瓣右心室、肺动脉右心室、肺动脉右心室、肺动脉右心室、肺动脉之间为肺动脉瓣之间为肺动脉瓣之间为肺动脉瓣之间为肺动脉瓣心脏体检n左心系统：左心系统：主动脉与左心室之间由主动脉与左心室之间由主动脉瓣主动脉瓣连接，左心连接，左心室收缩将含氧血通过主动脉瓣射入主动脉室收缩将含氧血通过主动脉瓣射入主动脉通过大循环通过大循环(体循环体循环)进行血氧及气体交换。进行血氧及气体交换。n右心系统：右心系统：肺动脉与右心室之间由肺动脉与右心室之间由肺动脉瓣肺动脉瓣连接，右心连接，右心室收缩时将血通过肺动脉瓣射入肺动脉室收缩时将血通过肺动脉瓣射入肺动脉通过小循环通过小循环(肺循环肺循环)进行气体交换。进行气体交换。心脏体检n窦房结、房室结、房室束及希氏束窦房结、房室结、房室束及希氏束n是传导兴奋、调节心脏节律性收缩的系统。是传导兴奋、调节心脏节律性收缩的系统。心脏体格检查n n基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊n n注意事项：1 1，安静环境、利于检查；安静环境、利于检查；2 2，适当光线（左侧）便于视诊；适当光线（左侧）便于视诊；3 3，患者卧位，医生站其右侧；患者卧位，医生站其右侧；4 4，适耳听诊器，利于听诊。适耳听诊器，利于听诊。视诊n内容内容（1 1）心前区）心前区外形外形（2 2）心尖搏动）心尖搏动（3 3）异常搏动）异常搏动视视诊（诊（Inspection）心前区外形心前区外形正常：心前区与右侧相应部位对称正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。无异常隆起及凹陷。异常：异常：隆起：先天性心脏病隆起：先天性心脏病后天性心脏病后天性心脏病饱满：饱满：大量心包积液大量心包积液 扁平：扁平：扁平胸扁平胸心前区外形心尖搏动：心尖搏动：(apicalimpules)概念：概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：正常心尖搏动：位置：位置：在左锁骨中线第在左锁骨中线第5肋间内肋间内0.51.0cm处处范围：范围：直径为直径为2.0-2.5cm。心尖搏动改变：心尖搏动改变：1、位置改变：位置改变：A、生理因素：生理因素：体位：体位：仰卧时仰卧时,心尖搏动略上移；心尖搏动略上移；左侧卧位左侧卧位,心尖搏动可左移心尖搏动可左移2-3c；右侧卧位向右移右侧卧位向右移1.0-2.5cm；体型：体型：矮胖型矮胖型-心脏横位心尖搏动可达心脏横位心尖搏动可达第第4肋间肋间;瘦长型瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达心脏呈垂位心尖搏动下移达第第6肋间。肋间。B、病理因素病理因素：1)心心脏脏疾疾病：病：左左室室增增大：大：心尖搏动向左下移位。心尖搏动向左下移位。右右室室增增大：大：心尖搏动向左移位，心尖搏动向左移位，但不向下移位。但不向下移位。B、病理因素病理因素：左右室增大：左右室增大：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。伴有心界向两侧扩大。右右位位心：心：心尖搏动在右缩股中线第心尖搏动在右缩股中线第5肋间。肋间。2)胸腹部疾病：胸腹部疾病：n n凡是能引起纵膈及气管移位的疾病凡是能引起纵膈及气管移位的疾病向健侧移位：向健侧移位：一侧胸腔积液或积气，一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位心尖搏动向健侧移位向患侧移位：向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位。心尖搏动向患侧移位。腹腹部部疾疾病：病：大量腹水、腹腔巨大肿大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。瘤等，心尖搏动位置上移。2、心尖搏动强度及范围变化：、心尖搏动强度及范围变化：A、生理情况：生理情况：n n胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小减弱，范围也减小n n胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大范围也较大n n剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。可增强。B、病理情况：病理情况：心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血发热、贫血心尖搏动减弱：心尖搏动减弱：心肌病变，心包、胸腔心肌病变，心包、胸腔积液或积气积液或积气负性心尖搏动：心脏收缩心尖搏动内负性心尖搏动：心脏收缩心尖搏动内陷，见于粘连性心包陷，见于粘连性心包炎、心脏室壁瘤炎、心脏室壁瘤心前区异常搏动心前区异常搏动1、胸骨左缘第、胸骨左缘第2肋间搏动：肋间搏动：见于肺动见于肺动脉高压脉高压2、胸骨左缘第、胸骨左缘第3-4肋间搏动：肋间搏动：见于右室见于右室肥大。肥大。3、胸骨右缘第、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤脉瘤或主动脉弓瘤4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉搏动（鉴别方法）主动脉搏动（鉴别方法）触触诊（诊（Palpation）心脏触诊方法：心脏触诊方法：检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际小鱼际)或示指、中指触诊。或示指、中指触诊。查震颤常用手掌尺侧，查震颤常用手掌尺侧，查心尖搏动常用查心尖搏动常用2-4指指腹。指指腹。心脏触诊内容：心脏触诊内容：（1 1）心尖搏动及心前区搏动）心尖搏动及心前区搏动（2 2）震颤）震颤（3 3）心包摩擦感）心包摩擦感一、心尖搏动：一、心尖搏动：看不清心尖搏动时，位置同心尖搏动看不清心尖搏动时，位置同心尖搏动检查方法：检查方法：“二步法二步法”当心尖冲击手指：标志心室收缩开始当心尖冲击手指：标志心室收缩开始检查抬举性搏（左室肥大的可靠体征）检查抬举性搏（左室肥大的可靠体征）二、震颤：二、震颤：(thrill)概概念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘。是一种器质性心脏病细小振动，又称猫喘。是一种器质性心脏病的重要体征。的重要体征。产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。胸壁所致。震颤强弱与震颤强弱与病变狭窄程度病变狭窄程度、血流血流速度速度和和压力阶差压力阶差呈正比。呈正比。震颤的分类：震颤的分类：1收缩期震颤收缩期震颤:出现在收缩期，随心尖出现在收缩期，随心尖搏动而出现者搏动而出现者2舒张期震颤舒张期震颤:出现在舒张期，在心出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者尖搏动之后出现者3连续性震颤连续性震颤:在收缩期及舒张期均有在收缩期及舒张期均有心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时时时时 期期期期部部部部位位位位常常常常 见见见见 疾疾疾疾 病病病病 收缩期收缩期收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间肋间肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间肋间肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第3434肋间肋间肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损心尖区心尖区心尖区心尖区二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 舒张期舒张期舒张期舒张期心尖区心尖区心尖区心尖区二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭 二、震颤n n几点注意点（1 1 1 1）触及震颤必定可听到杂音，）触及震颤必定可听到杂音，）触及震颤必定可听到杂音，）触及震颤必定可听到杂音，听到杂音不一定可触及震听到杂音不一定可触及震听到杂音不一定可触及震听到杂音不一定可触及震 颤。颤。颤。颤。（2 2 2 2）有震颤可以肯定是器质性心脏病，震颤的）有震颤可以肯定是器质性心脏病，震颤的）有震颤可以肯定是器质性心脏病，震颤的）有震颤可以肯定是器质性心脏病，震颤的 明显程度与器质性心脏病不呈正相关。明显程度与器质性心脏病不呈正相关。明显程度与器质性心脏病不呈正相关。明显程度与器质性心脏病不呈正相关。三三、心包摩擦感：、心包摩擦感：触诊特点：触诊特点：n n部位在心前区，以胸骨左缘第部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显肋间明显;n n收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及;n n坐位前倾或呼气末明显。坐位前倾或呼气末明显。屏气后不消失屏气后不消失n n临床意义：纤维素渗出性心包炎临床意义：纤维素渗出性心包炎叩叩诊（诊（Percusion）叩诊要领：叩诊要领：11手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行(与肋间垂直与肋间垂直与肋间垂直与肋间垂直)病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直(与肋间平行与肋间平行与肋间平行与肋间平行)22力度：适中力度：适中力度：适中力度：适中 33顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。由外向内。由外向内。由外向内。4 4区域：由清音区向内叩诊至相对浊音区，交界区域：由清音区向内叩诊至相对浊音区，交界区域：由清音区向内叩诊至相对浊音区，交界区域：由清音区向内叩诊至相对浊音区，交界处为心界。处为心界。处为心界。处为心界。相对浊音叩诊心界示指心脏的相对浊音区叩诊心界示指心脏的相对浊音区心界叩诊n n左界 心尖搏动外2-3cm由外向内叩诊叩诊音由清音变成浊音标记移至上一个肋间由外向内叩诊确定心界至第二肋间为止心脏叩诊n n右界 由上至下叩诊至肝浊音界移至上一肋间由外向内叩诊由清音变为浊音标记依样叩诊至第二肋间正常人心脏相对浊音界正常人心脏相对浊音界右界右界(cm)肋肋间间左界左界(cm)2-32-32-33.5-4.53-45-67-9n n左锁骨中线至前正中线的距离为左锁骨中线至前正中线的距离为8 8-10-10cmcm心界改变及其意义心界改变及其意义11 心脏因素心脏因素心脏因素心脏因素(1)(1)左心室增大：左心室增大：左心室增大：左心室增大：呈靴形呈靴形呈靴形呈靴形,见于见于见于见于 主动脉瓣病变、主动脉瓣病变、主动脉瓣病变、主动脉瓣病变、高心病，高心病，高心病，高心病，又称主动脉型心又称主动脉型心又称主动脉型心又称主动脉型心.(2)左房及肺动脉扩大：左房及肺动脉扩大：呈梨形呈梨形,常见于二尖瓣狭常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣窄，又称二尖瓣型心型心.(3)右心室增大：右心室增大：轻度轻度-绝对浊音界增大，绝对浊音界增大，重度重度-相对浊音界向左右扩大相对浊音界向左右扩大.常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等(3)双心室增大：呈球形双心室增大：呈球形心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心大，称普大型心常见于扩张型心肌病、常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。全心衰竭。(6)心包积液：心包积液：呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化(5)主动脉扩张及升主动脉瘤：主动脉扩张及升主动脉瘤：第第l、2肋间浊音区增宽。肋间浊音区增宽。2 2、胸腹病变胸腹病变胸腹病变胸腹病变（1 1）胸腔占位性病变：患侧叩不出心界胸腔占位性病变：患侧叩不出心界胸腔占位性病变：患侧叩不出心界胸腔占位性病变：患侧叩不出心界健侧心界向外移。健侧心界向外移。健侧心界向外移。健侧心界向外移。（2 2）肺部实质性病变：如与心浊音界重肺部实质性病变：如与心浊音界重肺部实质性病变：如与心浊音界重肺部实质性病变：如与心浊音界重叠，心界叩不出。叠，心界叩不出。叠，心界叩不出。叠，心界叩不出。（3 3）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。不出。不出。不出。（4 4）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊时心界扩大。时心界扩大。时心界扩大。时心界扩大。听听诊（诊（Auscultation）心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜听诊区：1、二尖瓣区：二尖瓣区：位于左侧第位于左侧第5肋间锁骨中线肋间锁骨中线稍内侧。（心尖区）稍内侧。（心尖区）2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。肋间。3、主动脉瓣区、主动脉瓣区：在胸骨右缘第：在胸骨右缘第2肋问。肋问。4、主动脉瓣第二区：在胸骨左缘第、主动脉瓣第二区：在胸骨左缘第3肋间。肋间。5、三尖瓣区：、三尖瓣区：在胸骨体下端左、右缘在胸骨体下端左、右缘听诊顺序：听诊顺序：n n心尖部心尖部肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区n n主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。三尖瓣区。n n听诊内容听诊内容n n心率心率心率心率n n心律心律心律心律n n心音心音心音心音n n额外心音额外心音额外心音额外心音n n杂音杂音杂音杂音n n心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音1.心率心率正常：成人心率正常：成人心率60l00次次min，多数心率多数心率70一一80次次min，儿童多在儿童多在100次次min以上。以上。异常：异常：心动过速心动过速成人心率超过成人心率超过100次次min，婴儿心率超过婴儿心率超过150次次min，心动过缓心动过缓心率低于心率低于60次次min。正常心律：正常心律：正常成人心律规整正常成人心律规整窦性心律不齐窦性心律不齐(sinusarrhythmia)一般无临床意义。一般无临床意义。2心律心律(cardiacrhythm)心律失常：心律失常：过早搏动过早搏动过早搏动过早搏动(prematurebeat)prematurebeat)：n n听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心次心次心次心 跳，其后有跳，其后有跳，其后有跳，其后有较长间歇较长间歇较长间歇较长间歇（代偿间歇）（代偿间歇）（代偿间歇）（代偿间歇）n n分分分分类：房性、室性、交界性类：房性、室性、交界性类：房性、室性、交界性类：房性、室性、交界性n n临床意义：可见于正常人与器质性心脏病临床意义：可见于正常人与器质性心脏病临床意义：可见于正常人与器质性心脏病临床意义：可见于正常人与器质性心脏病n n听诊特点：听诊特点：“三个不一致三个不一致”1、心跳节律不一、心跳节律不一致致2、心音强弱不一、心音强弱不一致致3、心率脉率不一、心率脉率不一致致(脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌 pulsedeficit)pulsedeficit)临床意义：临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。心房颤动（心房颤动（atrialfibrillation）3、心音、心音（HeartSound）心音有心音有4个个:第第1心音心音(S1)第第2心音心音(S2)第第3心音心音(S3)第第4心音心音(S4)正常人通常听到是正常人通常听到是S1、S2，在部分健康，在部分健康儿童和青少年可以听到儿童和青少年可以听到S3，听到，听到S4多为多为病理性病理性S1产生机制：产生机制：出现在心室等容收缩期，出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始标志着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖心室收缩，二、三尖瓣突然关闭瓣突然关闭 室壁和大血管壁的室壁和大血管壁的振动振动 半月瓣的开放半月瓣的开放 心室肌收缩心室肌收缩 S1听诊特点：听诊特点：心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚音调较低音调较低(5558Hz)，性质较钝性质较钝历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现S2产生机制：产生机制：出现在心室等容舒张期出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动大血管壁振动 房室瓣的开放房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动S2听诊特点：听诊特点：心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚n n音调较高音调较高(62Hz)，性质较性质较S1清脆清脆n n历时较短历时较短(0.08s)n n在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现n nS2有两个主要成分，即有两个主要成分，即A2和和P2正常儿童正常儿童P2A2正常中年人正常中年人P2=A2正常老年人正常老年人P27272cm/scm/s时。时。时。时。2 2）瓣膜口狭窄：瓣膜口狭窄：瓣膜口狭窄：瓣膜口狭窄：器质性狭窄如器质性狭窄如器质性狭窄如器质性狭窄如MSMS、ASAS、PSPS等；等；等；等；相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄大引起的瓣膜口相对狭窄大引起的瓣膜口相对狭窄大引起的瓣膜口相对狭窄3 3）瓣膜口关闭不全：瓣膜口关闭不全：瓣膜口关闭不全：瓣膜口关闭不全：器质性关闭不全如器质性关闭不全如器质性关闭不全如器质性关闭不全如MIMI、AIAI等等等等相对性关闭不全如左室大引起的相对性关闭不全如左室大引起的相对性关闭不全如左室大引起的相对性关闭不全如左室大引起的MIMI、右室右室右室右室大引起的大引起的大引起的大引起的TITI等。等。等。等。4)异常通道：如室间隔缺损、动脉导管异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。未闭、动静脉瘘等。5)心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆动干扰血流裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产产旋涡而引起杂音。旋涡而引起杂音。6)血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。杂音产生机制示意图：杂音产生机制示意图：(二二)听诊要点听诊要点1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。的瓣膜。2)时期：按心动周期的变化一般分为三种时期：按心动周期的变化一般分为三种收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音音3）按杂音的早晚和持续时间长短，分为）按杂音的早晚和持续时间长短，分为早期、中期、晚期、全期杂音早期、中期、晚期、全期杂音4 4）性质：性质：性质：性质：吹风样：如吹风样：如吹风样：如吹风样：如MIMI在心尖区出现的吹风样杂音在心尖区出现的吹风样杂音在心尖区出现的吹风样杂音在心尖区出现的吹风样杂音隆隆样：如隆隆样：如隆隆样：如隆隆样：如MSMS在心尖区出现的杂音，是在心尖区出现的杂音，是在心尖区出现的杂音，是在心尖区出现的杂音，是MSMS的特征的特征的特征的特征叹气样：见于主动脉瓣区，为叹气样：见于主动脉瓣区，为叹气样：见于主动脉瓣区，为叹气样：见于主动脉瓣区，为AIAI的特点的特点的特点的特点机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙。机器声样粗糙。机器声样粗糙。机器声样粗糙。乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。脏病等。脏病等。脏病等。鸟鸣样：鸟鸣样：鸟鸣样：鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣鸥鸣、鸽鸣、雁鸣鸥鸣、鸽鸣、雁鸣鸥鸣、鸽鸣、雁鸣)：可见于风湿：可见于风湿：可见于风湿：可见于风湿性心脏瓣膜病。性心脏瓣膜病。性心脏瓣膜病。性心脏瓣膜病。5 5）传导：传导：MIMI(收缩期收缩期收缩期收缩期)杂音：向左杂音：向左杂音：向左杂音：向左 腋下、左肩腋下、左肩腋下、左肩腋下、左肩胛下区传导胛下区传导胛下区传导胛下区传导 MSMS(舒张期舒张期舒张期舒张期)杂音：较局限杂音：较局限杂音：较局限杂音：较局限ASAS(收缩期收缩期收缩期收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝杂音：颈部、胸骨上窝杂音：颈部、胸骨上窝杂音：颈部、胸骨上窝AIAI(舒张期舒张期舒张期舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导杂音：沿胸骨左缘向心尖传导杂音：沿胸骨左缘向心尖传导杂音：沿胸骨左缘向心尖传导 TITI(收缩期收缩期收缩期收缩期)杂音：杂音：杂音：杂音：向心尖部向心尖部向心尖部向心尖部传导。传导。传导。传导。6)6)强度：强度：强度：强度：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：n n狭窄程度：狭窄程度：狭窄程度：狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极一般来说狭窄越重杂音越强；但极一般来说狭窄越重杂音越强；但极一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则杂音反而减弱或消失度狭窄时，则杂音反而减弱或消失度狭窄时，则杂音反而减弱或消失度狭窄时，则杂音反而减弱或消失血流速度：血流速度：血流速度：血流速度：速度越快，杂音越强速度越快，杂音越强速度越快，杂音越强速度越快，杂音越强n n压力阶差：压力阶差：压力阶差：压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强狭窄口两侧压力差越大，杂音越强狭窄口两侧压力差越大，杂音越强狭窄口两侧压力差越大，杂音越强n n心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正n n后杂音增强后杂音增强后杂音增强后杂音增强 形态：形态：递增型递增型递增型递增型(crescendo)crescendo)杂音：杂音：杂音：杂音：MSMS时舒张期隆隆时舒张期隆隆时舒张期隆隆时舒张期隆隆样杂音；样杂音；样杂音；样杂音；递减型递减型递减型递减型(decrescendo)decrescendo)杂音：如杂音：如杂音：如杂音：如AIAI时舒张期叹时舒张期叹时舒张期叹时舒张期叹气样杂音气样杂音气样杂音气样杂音递增递减型递增递减型递增递减型递增递减型(crescendo-decrescendo)crescendo-decrescendo)杂音：杂音：杂音：杂音：如如如如AIAI时收缩期杂音；时收缩期杂音；时收缩期杂音；时收缩期杂音；连续型连续型连续型连续型(continuous)continuous)杂音：常见于杂音：常见于杂音：常见于杂音：常见于PDAPDA一贯型一贯型一贯型一贯型(regular)regular)杂音：如杂音：如杂音：如杂音：如MIMI的收缩期杂音的收缩期杂音的收缩期杂音的收缩期杂音心脏杂音形态心脏杂音形态6 6）分级：（）分级：（）分级：（）分级：（Levine6Levine6级分法）级分法）级分法）级分法）11级级级级:极轻极轻极轻极轻,需仔细听诊才能发现需仔细听诊才能发现需仔细听诊才能发现需仔细听诊才能发现.22级级级级:较轻较轻较轻较轻,不太响亮不太响亮不太响亮不太响亮.33级级级级:中度中度中度中度,较响亮且粗糙较响亮且粗糙较响亮且粗糙较响亮且粗糙44级级级级:响亮响亮响亮响亮,粗糙传导粗糙传导粗糙传导粗糙传导55级级级级:很响很响很响很响,粗糙传导广泛粗糙传导广泛粗糙传导广泛粗糙传导广泛.66级级级级:极响极响极响极响,震耳听诊器离开胸壁仍震耳听诊器离开胸壁仍震耳听诊器离开胸壁仍震耳听诊器离开胸壁仍能听到能听到能听到能听到.33级及以上杂音便可触及到震颤级及以上杂音便可触及到震颤级及以上杂音便可触及到震颤级及以上杂音便可触及到震颤6)6)体位、呼吸对杂音的影响：体位、呼吸对杂音的影响：体位、呼吸对杂音的影响：体位、呼吸对杂音的影响：体体体体 位：位：位：位：左侧卧位：可使左侧卧位：可使左侧卧位：可使左侧卧位：可使MSMS的舒张期杂音更明显的舒张期杂音更明显的舒张期杂音更明显的舒张期杂音更明显坐位前倾：可使坐位前倾：可使坐位前倾：可使坐位前倾：可使AIAI的舒张期杂音更明显，的舒张期杂音更明显，的舒张期杂音更明显，的舒张期杂音更明显，仰仰仰仰 卧卧卧卧 位：可使位：可使位：可使位：可使MITIMITI和和和和PIPI的杂音更明显。的杂音更明显。的杂音更明显。的杂音更明显。呼呼呼呼 吸：吸：吸：吸：凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如TSTS、TITI、PIPI、PSPS增强。增强。增强。增强。凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如MSMS、MM、AIAI、ASAS增强。增强。增强。增强。二尖瓣区：二尖瓣区：收缩期杂音：收缩期杂音：功能性：常见。可见于发热、轻中度功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲亢等。贫血、甲亢等。相对性：见于扩张型心肌病、贫血性相对性：见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。心脏病、高血压性心脏病等。器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。瓣脱垂、乳头肌功能失调等。舒张期杂音：舒张期杂音：器质性：见于风心病器质性：见于风心病MS。相对性相对性:见于见于AI引起的相对性引起的相对性MS。又称又称AustinFlint杂音杂音主动脉瓣区主动脉瓣区收缩期杂音：收缩期杂音：器质性：主要见于主动脉瓣狭窄。器质性：主要见于主动脉瓣狭窄。相对性：见于主动脉粥样硬化、相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。主动脉扩张、高血压病等。舒张期杂音：舒张期杂音：器质性器质性:如风湿性如风湿性AI、梅心病梅心病肺动脉瓣区肺动脉瓣区收缩期杂音：收缩期杂音：功能性：多见，尤以健康儿童或功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。青少年常见。相对性：见于肺动脉高压，肺动相对性：见于肺动脉高压，肺动脉扩张，脉扩张，器质性：见于先天性器质性：见于先天性PS。舒张期杂音：舒张期杂音：相对性相对性相对性相对性:常见于二尖瓣狭窄、肺原性心常见于二尖瓣狭窄、肺原性心常见于二尖瓣狭窄、肺原性心常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等脏病、原发性肺动脉高压等脏病、原发性肺动脉高压等脏病、原发性肺动脉高压等引起的肺动脉扩张。引起的肺动脉扩张。引起的肺动脉扩张。引起的肺动脉扩张。此杂音称为此杂音称为此杂音称为此杂音称为Graham-SteellGraham-Steell杂音。杂音。杂音。杂音。器质性器质性器质性器质性:偶见于肺动脉瓣器质性关闭偶见于肺动脉瓣器质性关闭偶见于肺动脉瓣器质性关闭偶见于肺动脉瓣器质性关闭不全不全不全不全.连续性杂音：连续性杂音：动脉导管未闭。动脉导管未闭。主动脉主动脉肺动脉间隔缺损，肺动脉间隔缺损，动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂。动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂。三尖瓣区：三尖瓣区：收缩期杂音：收缩期杂音：相对性：多见，大多数是由于右室扩相对性：多见，大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全大引起三尖瓣相对关闭不全产生杂音产生杂音器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见舒张期杂音：舒张期杂音：偶见于三尖瓣狭窄偶见于三尖瓣狭窄其他部位其他部位胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间：肋间：收缩期杂音：收缩期杂音：36级以上级以上伴有震伴有震颤者见于室间隔缺损、室间隔穿孔。颤者见于室间隔缺损、室间隔穿孔。7心包摩擦音心包摩擦音(pericardialfrictionsound)听诊特点听诊特点:1 1）在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘3 3、4 4肋间最响肋间最响肋间最响肋间最响 2 2）性质粗糙，呈搔抓样，性质粗糙，呈搔抓样，性质粗糙，呈搔抓样，性质粗糙，呈搔抓样，3 3）与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩心室收缩心室收缩心室收缩心室收缩心室舒心室舒心室舒心室舒 张均出现摩擦音。张均出现摩擦音。张均出现摩擦音。张均出现摩擦音。4 4）与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。擦音消失，心包摩擦音仍然存在。擦音消失，心包摩擦音仍然存在。擦音消失，心包摩擦音仍然存在。临床意义临床意义:常见于心包炎常见于心包炎(结核性、非特异性、风湿结核性、非特异性、风湿性、化脓性性、化脓性)，也可见于急性心肌梗塞、尿，也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮等。毒症和系统性红斑狼疮等。血血管管检检查查周围血管征周围血管征（一）脉压差增大所至的血管体征，表现：（一）脉压差增大所至的血管体征，表现：（一）脉压差增大所至的血管体征，表现：（一）脉压差增大所至的血管体征，表现：11、毛细血管搏动征毛细血管搏动征毛细血管搏动征毛细血管搏动征(capillarypulsation)capillarypulsation)：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替现象现象现象现象22、水冲脉水冲脉水冲脉水冲脉(waterhammerpulse)waterhammerpulse)：将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕手腕手腕手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌称为水冲脉，又称称为水冲脉，又称称为水冲脉，又称称为水冲脉，又称CorriganCorrigan脉。脉。脉。脉。3 3、射枪音射枪音射枪音射枪音(pistolshot):pistolshot):指在四肢动脉处听指在四肢动脉处听指在四肢动脉处听指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音到的一种短促的如同射枪时的声音到的一种短促的如同射枪时的声音到的一种短促的如同射枪时的声音4 4、DuroziezDuroziez双重杂音双重杂音双重杂音双重杂音。将听诊器体件置于。将听诊器体件置于。将听诊器体件置于。将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音张期双期吹风杂音张期双期吹风杂音张期双期吹风杂音临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等(二二二二)脉压差缩小、血流减少所致的血管体征脉压差缩小、血流减少所致的血管体征脉压差缩小、血流减少所致的血管体征脉压差缩小、血流减少所致的血管体征奇脉奇脉(paradoxicalpulse)：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血间听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血间听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血间听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低压较呼气时降低压较呼气时降低压较呼气时降低1010mmHgmmHg以上。以上。以上。以上。产生机制产生机制是由于左室排血量减少所致。是由于左室排血量减少所致。是由于左室排血量减少所致。是由于左室排血量减少所致。n n正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化。气时脉搏强弱无显著变化。气时脉搏强弱无显著变化。气时脉搏强弱无显著变化。n n心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。2 2、脉搏消失脉搏消失脉搏消失脉搏消失(pulseless)pulseless)又称无脉症又称无脉症又称无脉症又称无脉症.见于：见于：见于：见于：严重休克严重休克严重休克严重休克多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎33、交替脉交替脉交替脉交替脉(pulsusalternans)pulsusalternans)指节律正常而强弱交替出现的脉搏指节律正常而强弱交替出现的脉搏指节律正常而强弱交替出现的脉搏指节律正常而强弱交替出现的脉搏。一般认为系左室收缩力强弱交替所一般认为系左室收缩力强弱交替所一般认为系左室收缩力强弱交替所一般认为系左室收缩力强弱交替所致，致，致，致，见于：见于：见于：见于：左室衰竭。左室衰竭。左室衰竭。左室衰竭。4 4、脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌(pulsedeficit)pulsedeficit)：指脉率少于心率，见于心房颤动、频指脉率少于心率，见于心房颤动、频指脉率少于心率，见于心房颤动、频指脉率少于心率，见于心房颤动、频发室早。发室早。发室早。发室早。5 5、脱落脉脱落脉脱落脉脱落脉(droppedpuLse):droppedpuLse):度房室传导阻滞时度房室传导阻滞时度房室传导阻滞时度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传心房的激动不能下传心房的激动不能下传心房的激动不能下传心室，使心搏出