NEC新生儿坏死性小肠结肠炎.pptx

NEC新生儿坏死性小肠结肠炎内内 容容定义/发病特点危险因素/发病机制病理特点/临床表现预防/治疗预后定定 义义NEC(necrotizing enterocolitis)一种获得性得新生儿肠功能紊乱,就是由于发育不全得肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其她未知因素联合作用得刺激,导致严重肠损伤得终末期表现。发发 病病 率率其发病率达其发病率达0、72-2、10,住院病死率达住院病死率达1620。在重症。在重症NEC、极低出生体质量儿、极低出生体质量儿(VLBWI)以及需要手术治疗得以及需要手术治疗得NEC患者中病死率患者中病死率更高。更高。Paediatr Perinat Epidemiol,2006,20(6):498506、发病特点发病特点无季节、地区、黑、白、男、女差异体重越低,发病率高、死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高,发病时间越晚可散发,但NICU有流行性趋势危险因素危险因素遗传易感性遗传易感性早产早产/低出生体重低出生体重肠道菌群失衡肠道菌群失衡感染感染肠内喂养方式肠内喂养方式药物药物围产期窒息、缺氧围产期窒息、缺氧 其她其她交换输血交换输血 IUGRIUGRPDAPDA脐插管术脐插管术 中华儿科杂志中华儿科杂志,2013,51(5):340-344发病机制发病机制保护机制谷氨酰胺/精氨酸肠道微生物损伤机制早产及喂养不当炎症介质缺氧缺血喂喂 养养多数患者多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养发生在已经开始肠道喂养,并且喂养量逐渐并且喂养量逐渐增加得时候增加得时候早产儿延迟喂养没有保护性作用早产儿延迟喂养没有保护性作用喂养量增加速度与喂养量增加速度与NEC得发生无明确关系得发生无明确关系人工喂养发病率比母乳喂养高人工喂养发病率比母乳喂养高6倍倍,比人工加部分母乳高比人工加部分母乳高3倍。捐献奶和母乳没区别倍。捐献奶和母乳没区别母乳喂养具有一定得保护作用母乳喂养具有一定得保护作用:SIgA,溶菌酶、巨噬细胞溶菌酶、巨噬细胞,寡聚糖寡聚糖,PAF水解酶水解酶感感 染染正常菌群受损、致病菌直接感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植定植梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌NICU得得VLBW菌群失调和异常定植原因菌群失调和异常定植原因广谱抗菌素和延迟肠道喂养广谱抗菌素和延迟肠道喂养NEC患儿仅患儿仅1/3血培养阳性血培养阳性胎龄越小胎龄越小,定植细菌耐药率高、耐药谱广定植细菌耐药率高、耐药谱广具有流行性具有流行性,但病原至今未明但病原至今未明肠功能异常早产儿不成熟肠功能异常早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液得能力降低分泌胃液及胰液得能力降低,细菌易繁殖细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足杯状细胞分泌粘液能力不足,肠上皮间得连接松驰肠上皮间得连接松驰,易产生易产生细菌移位细菌移位肠蠕动慢肠蠕动慢,有利于细菌在胃肠道内繁殖有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子刺激下更易产生炎症反应炎症因子刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常先天性发育异常:巨结肠、旋转不良等巨结肠、旋转不良等大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静肠壁损伤肠壁损伤缺血缺氧性损伤缺血缺氧性损伤宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布血液重新分布,肠管血液供应减少。肠管血液供应减少。肠壁肌肉缺血痉挛肠壁肌肉缺血痉挛,加重缺血性损伤。加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少肠道粘液分泌减少,屏障作用削弱屏障作用削弱,损伤加重。损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。无关。病理特点病理特点特征特征:弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气,病病变范围不一。变范围不一。最易受累部位最易受累部位:回肠末端和结肠。回肠末端和结肠。镜下镜下:凝固性坏死凝固性坏死,黏膜下层弥漫性出血坏死黏膜下层弥漫性出血坏死,肌肉肌肉层断裂或坏死层断裂或坏死,严重者出现坏死性穿孔严重者出现坏死性穿孔,临床临床DIC时时,肠壁血管内可见微血栓。肠壁血管内可见微血栓。正常肠黏膜正常肠黏膜NEC肠黏膜肠黏膜临床表现临床表现全身表现胃肠道表现辅助检查实验室检查临床分期临床表现全身临床表现全身呼吸暂停或呼吸困难 少哭、少动、昏睡 体温不稳定“不对劲”酸中毒(代谢性或呼吸性)血糖不稳定 灌注不足或休克 弥漫得血管内凝血(DIC)非特异性非特异性肠梗阻表现:腹胀、呕吐出现最早腹胀,70%病例最常见得早期体征胃排空延迟,胃内容物潴留,喂养不耐受胃液和胆汁引流量增多,可见于2/3得病例腹部触痛,腹围增加,肠型,肠鸣音消失潜血便或肉眼可见得便血大便性状改变或腹泻腹部团块、腹壁红斑临床表现胃肠道临床表现胃肠道LABLAB检查检查血、便常规、血气分析、血培养血小板、CRP水平反映病程进展情况监测细胞因子得水平:判断NEC严重度早期诊断困难特殊检查特殊检查X-ray胃肠道动力性肠梗阻:早期表现胃肠壁积气:特征性表现气腹:肠穿孔MRIB超临床分期临床分期Bell临床分期:III期/6期、Walsh MC、Padiatr Clin North Am,1986,33:179201I期A:可疑NEC全身症状就是非特异性非特异性得,包括:呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。胃肠道:胃储留、粪OB(+)。X线检查:正常或非特异性。肠道充气分布不均匀部分肠管呈管状扩张部分细小动脉痉挛且肠壁增厚模糊I期B:临床NEC,同上,+鲜血便临床分期临床分期I I期期轻度NEC全身症状类似于一期胃肠道:腹胀明显,可伴有或无触痛,肠鸣音消失,肉眼可见得血便。X线检查:肠梗阻,伴局灶性肠壁积气。立位或水平侧卧肠腔内有液气平面特征性表现:囊样积气-泡沫状透亮影,双轨征、细条状、或环状透亮影胃壁和结肠壁也可见积气临床分期临床分期IIII期期A A中度NEC全身症状:轻度酸中毒、血小板减少。胃肠道:腹壁水肿,触痛,可伴有或无肿块。X线检查:广泛性腹膜炎,早期腹水,可见肝内门静脉积气门静脉积气。门静脉积气:树枝样充气影,从肝门向周围伸展。临床分期临床分期IIII期期B B 进展期NEC全身症状:呼吸性和代谢性酸中毒,呼吸暂停需辅助通气,血压下降或不稳,尿量减少,白细胞减少,DIC。胃肠道:广泛性腹壁水肿,红斑,硬结。X线检查:腹水明显腹水明显,可能有持续性固定肠袢,不伴有肠穿孔。肠坏死、穿孔前兆:肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。临床分期临床分期IIIIII期期A A进展期NEC全身症状:生命征和实验室指标恶化,休克,电解质紊乱。胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。X线检查:肠气消失,肠穿孔。可见腹壁下小圆点状透亮影,及倒三角形透亮影腹部水平侧位片有助诊断穿孔。临床分期临床分期IIIIII期期B B超声得诊断价值超声得诊断价值中华超声影像学杂志中华超声影像学杂志,2012,21(7):633-634NECNEC得预防得预防寻找遗传易感性靶点寻找遗传易感性靶点预防早产预防早产避免和纠正肠道菌群失衡避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染积极防治感染正确肠内喂养正确肠内喂养避免或正确使用容易发生避免或正确使用容易发生NEC得药物得药物防治围生期窒息防治围生期窒息严格掌握早产儿输血指征严格掌握早产儿输血指征积极防治感染积极防治感染早期败血症与早期败血症与NEC发生有关发生有关(P=0、004),败血症休克患儿败血症休克患儿有有50发生发生NEC。Journal of Perinatology(2007)27,437443晚期败血症就是晚期败血症就是NEC发生得危险因素发生得危险因素(OR=5、38,95CI 2、8610、14,P=0、000)。J Pediatr Gastroenternl Nutr,2008,47:206210、对对14项病例对照研究进行得项病例对照研究进行得Meta分析分析(624例例)也显示也显示,败血败血症与症与NEC发生有关发生有关(OR=4、94,95CI 中华临床医师杂志:电子版,2010,4:563-567、容易发生容易发生NECNEC得药物得药物丙球雷尼替丁消炎痛严格掌握早产儿输血指征严格掌握早产儿输血指征晚期晚期NEC(出生出生4周后发生周后发生)相比早期相比早期NEC与输血史关系更为密切与输血史关系更为密切(OR=6、7,95CI 1、531、2,P=0、02)。J Pediatr 2010;157:972-8回顾性队列研究回顾性队列研究(2311例例)显示显示,输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险发生风险(OR=2、3,95CI 1、24、2)。Pediatrics 2011;127;6351:2配对病例对照研究配对病例对照研究(111例例)也显示也显示,早产儿输血后早产儿输血后48 h内患内患NEC风险增加风险增加(OR=5、55,95CI 1、9815、59,P=0、001)。J Perinatol、2011 March;31(3):176182、Meta分析显示分析显示,输血后输血后48 h内就是内就是NEC得危险因素得危险因素,输血相关得输血相关得NEC病死率病死率更高。更高。Pediatrics 2012;129;529治治 疗疗基本处理分期处理手术方法基本原则基本原则密切监护密切监护:生命体征和观察腹部情况生命体征和观察腹部情况,监测血常规、生化、血监测血常规、生化、血气分析、气分析、CRP等等,动态随访腹部动态随访腹部x线平片线平片,血小板下降和血小板下降和CRP升高就是病情恶化得主要指标。升高就是病情恶化得主要指标。改善循环状况改善循环状况:血压、四肢循环、尿量血压、四肢循环、尿量加强抗感染治疗加强抗感染治疗禁食时间禁食时间:一旦怀疑一旦怀疑NEC,应立即停止肠内喂养应立即停止肠内喂养,禁食时间一般禁食时间一般1周左右周左右,但要根据具体情况而定。但要根据具体情况而定。外科手术治疗外科手术治疗治疗治疗I I期期按照上述基本处理方法。若培养阴性,新生儿临床表现改善,3天后可停抗生素,开始喂养。治疗治疗IIII期期1.一般处理:抗生素用10天。2.禁食2周,经口喂养必须在X线检查证实肠壁积气消失后710天。3.全静脉营养:热卡需达到90110cal/kg/d,一直应用到肠道喂养建立。4.给氧:若动脉血气或SpO2提示低氧血症应给氧。5.严重血小板减少,可补充血小板。6.酸中毒:若持续进展,应予NaHCO3,机械通气。7.低剂量多巴胺(24ug/kg/min)改善肠壁血流量。8.需外科会诊。治疗治疗IIIIII期期1.一般处理:同基本处理方法。2.同二期处理方法。3.呼吸支持:根据血气分析和临床状况而定。4.血压支持:包括补充异常损失液体量,胶体液,正性肌力收缩药,如多巴胺。以保证平均血压在正常范围和尿量13ml/kg/hr。治疗手术治疗手术手术指征:肠穿孔、静脉气体及腹腔穿刺阳性手术方式:无统一标准剖腹探查、肠造瘘、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手术:腹膜引流,存活率82严重并发症短肠综合征腹膜引流评分越高病情越严重评分越高病情越严重,评分评分17分分,提示已发生肠坏死提示已发生肠坏死,需要手需要手术治疗。术治疗。通过腹部通过腹部x线评分量表线评分量表,将腹部将腹部x线表现选一步细化和量化线表现选一步细化和量化,有助有助于判断于判断NEC得严重程度。得严重程度。0分分肠腔充气正常肠腔充气正常1分分肠腔轻度扩张肠腔轻度扩张2分分肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便样球状透明影样球状透明影3分分局部肠襻中度扩张局部肠襻中度扩张4分分局部肠间隙增厚或肠襻分离局部肠间隙增厚或肠襻分离5分分多发肠问隙增厚多发肠问隙增厚6分分肠壁积气可能伴有其她异常表现肠壁积气可能伴有其她异常表现7分分肠襻固定或持续扩张肠襻固定或持续扩张8分分肠壁积气肠壁积气(高度怀疑或者肯定高度怀疑或者肯定)9分分门静脉积气门静脉积气10分分气腹气腹AJR 2009;193:14081413