1实验室资质认定申请书.doc

实验室资质认定

申请书

实验室名称（盖章）
：

主管部门名称（盖章）
：

申 请 日 期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址：
邮编： 　 　传真： E-mail：
负责人： 　 职务： 　 电话： 手机：
联络人： 　 职务： 　 电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　电话：
1.4 实验室设施特点：
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：

3.申请资质认定的专业类别：

4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 名

高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；
初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %

4.2实验室资产情况:

固定资产原值： 万元；
仪器设备总数： 台（套）
产权状况： 自有□ % 租用□ % 合资□ %

4.3实验室总面积 m2

检测室面积： m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积： m2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）　　　　　　　　　　　　　　 　
6.2质量手册（1份）
6.3程序文件（1套）
6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）
6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3固定场所证明文件(适用时)
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）
6.4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）
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7.希望评审时间：　　 年 月　　日

8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名： 日期：

实验室被授权人签名： 日期：
（非法人实验室填此项）
附表1：
申请资质认定检测能力表

序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及
编号（含年号）
限制范围或说明
序号
名称

注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表

序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名

机构负责人签名：

附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：

姓 名： 性 别： 出生年月：
职 务： 职 称： 文化程度：
部门：
电话： 传真： 电子邮件：
申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

工作经历及从事实验室工作的经历：

申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：申请人每人填写一张。

附表3：
组 织 机 构 框 图

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

序号
姓 名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门
岗 位
本岗位
年 限
备注

附表4：
实验室人员一览表
第 页，共 页

注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。

附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址： 第 页，共 页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
备注
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称

注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
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