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Colorectal Cancer临床宣讲资料（3）结直肠癌正兴医院普外二科Contents流行病学流行病学1病病 因因2解剖及病理解剖及病理3临床与诊断临床与诊断2Company Logo手术及治疗手术及治疗5预后与预防预后与预防6流行病学发病率l西方发达国家最高，发病率约30-45/10万人，大肠腺癌美国年新发病例已超过155000例，占所有癌肿的9l亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低l我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位l大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿结直肠癌有多少？CRC incidence in Chinaincidenceincidence：1/101/105 5In 2000 year,rank:11ththIn the city of China,The rank:In the city of China,The rank:2 2ndnd33rdrd(1993-1997)(1993-1997)2012201220122012中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报 我国近我国近2020年来癌症呈现年来癌症呈现年轻化及发病率和死亡率年轻化及发病率和死亡率“三线三线”走高的趋势走高的趋势 癌症呈地域分布明显，城市地区的结直肠癌发病率上癌症呈地域分布明显，城市地区的结直肠癌发病率上升速度快升速度快 全国恶性肿瘤发病第一位的是肺癌，其次为胃癌、全国恶性肿瘤发病第一位的是肺癌，其次为胃癌、结结直肠癌直肠癌、肝癌和食管癌、肝癌和食管癌 居全国恶性肿瘤死亡第一位的仍是肺癌，其次为肝癌、居全国恶性肿瘤死亡第一位的仍是肺癌，其次为肝癌、胃癌、食管癌和胃癌、食管癌和结直肠癌结直肠癌中国结直肠癌发病与死亡数200020002002200220052005发病（万）发病（万）14.514.515.115.117.217.2死亡（万）死亡（万）8.38.38.68.69.99.914.514.515.115.117.217.28.38.38.68.69.99.90 05 5101015152020200020002002200220052005发病发病死亡死亡万万年份年份I.I 大肠癌发病率:美国 ，中国 II.老年人的大肠癌发病率 (女性更明显)III.直肠癌 ，结肠癌 (右移右移)(直肠癌:结肠癌 3:1 2:1)IV.早期大肠癌 以4151岁发病率最高。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。Li MingLi MingLi MingLi Ming，Chinese Journal of General SurgeryChinese Journal of General SurgeryChinese Journal of General SurgeryChinese Journal of General Surgery，2004 2004 2004 2004 中国结直肠癌发病特点发病率增加原因l人口增加及老龄化 l男性：10.5%；女性：13.9%l危险因素变化l男性：8.6%；女性：3.8%估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%10%高危人群（1）一级亲属有结直肠癌史者。（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。（3）大便隐血试验阳性者。（4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。大肠癌发生部位l以直肠最多，占45l乙状结肠占25%l左半结肠癌中5左右l横结肠癌约占9l右半结肠癌占18%左右发病率比较发病率比较盲肠盲肠:阑尾阑尾:升结肠升结肠:肝曲肝曲:横结肠横结肠:脾曲脾曲:降结肠降结肠:乙状结肠乙状结肠:直肠：肛门肛管直肠：肛门肛管10:1:35:5:10:2:10:40 :80:2原因假说：细菌斗争+重力作用病因一、大肠癌的癌前病变(1)家族性息肉病 该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100，息肉数100个。(2)腺瘤性息肉：u “腺瘤癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70。u 腺瘤的体积愈大癌变率愈高，直径超过2cm时癌变可达30，直径小于0.5cm的腺瘤癌变率仅为1。u 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤高u 多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。(3)溃疡性结肠炎l在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10。l当病史超过25年时其癌变率可以增加至25。二、大肠癌发病的影响因素u日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国。u移民至美国的亚裔人群流行病学证实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率、死亡率明显上升，大肠癌部位也有明显右移。u大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式密切相关。大肠癌是种生活病遗传背景遗传背景饮食饮水饮食饮水生活环境生活环境饮不洁史饮不洁史饮不洁史饮不洁史吃红烧鱼吃红烧鱼吃红烧鱼吃红烧鱼.体力活动体力活动体力活动体力活动精神创伤精神创伤精神创伤精神创伤吸烟吸烟吸烟吸烟.肠息肉史肠息肉史肠息肉史肠息肉史家族肿瘤史家族肿瘤史家族肿瘤史家族肿瘤史.症状史症状史：慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等遗传性遗传性散发性散发性酗酒酗酒低纤维素低纤维素高热卡高热卡高蛋白高蛋白高动物脂肪高动物脂肪饮食习惯饮食习惯饮食结构对大肠癌的影响u 饮食结构不同，肠道菌谱也有不同。u 脂肪及和低纤维素影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。u 高脂高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高。胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物。高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸浓度，增加肠蠕动，减少肠内容物停留时间u 长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多，少食鲜蔬、维生素及硒、纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。肥胖肥胖年龄年龄50Y缺乏运动缺乏运动吸烟吸烟其他因素其他因素解剖及病理一、解一、解 剖剖l粘膜l粘膜下层l肌层l浆膜解剖解剖结肠动脉血供结肠动脉血供l回结肠动脉l右结肠动脉l结肠中动脉l左结肠动脉l乙结肠动脉解剖结肠静脉回流解剖结肠静脉回流l肠系膜上静脉l肠系膜下静脉l脾静脉l门静脉解剖结肠淋巴引流解剖结肠淋巴引流l结肠上淋巴结l结肠旁淋巴结l中间淋巴结l中央淋巴结解剖结肠神经支配解剖结肠神经支配右半结肠l迷走神经（副交感）l肠系膜上神经丛（交感）左半结肠l盆腔神经（副交感）l肠系膜下神经丛（交感）致癌因素致癌因素 癌前期癌前期 原位癌原位癌 浸润癌浸润癌30y10y3-5y（不典型增生）二、大肠癌的分子生物学变化 大肠癌发生，发展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化。正常上皮 增生微腺瘤早期腺瘤 中期腺瘤晚期腺瘤 癌 浸润转移 MMC、APC、MMRK-rasDDCDDC、P53nm 23结肠癌是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗结肠癌是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病！传性疾病！直肠癌腹膜返折直肠癌腹膜返折以下占以下占2/33/4结肠癌乙结肠癌乙结肠为主结肠为主病理病理-好发部位好发部位病理与分型根据肿瘤的大体形态分为：1.肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。2.浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。3.溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。形态学分类形态学分类隆起型（肿块型）l右半结肠多见l腔内生长l瘤体大易出血坏死。l肿瘤生长慢、浸润性小、预后较好形态学分类形态学分类浸润型l左半结肠多见l沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄l肿瘤发展快、易致肠梗阻、恶性度高、预后差形态学分类形态学分类溃疡型l 直肠多见l 肠壁深层侵润性生长l 恶性度较高组织学分类腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差 组织学分类组织学分类腺癌腺癌粘液癌粘液癌低分化癌低分化癌m-Dukes分期 Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者 临床病理分期临床病理分期TNMTNMTNMTNM病理分期系统病理分期系统病理分期系统病理分期系统原发肿瘤（T 分期）TX：原发肿瘤无法评价T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层T1：粘膜下层T：固有肌层T：穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结肠旁组织Ta：穿透腹膜脏层Tb：直接侵犯或粘连于其他器官或结构 T 分期分期TisT1T2T3lNX：区域淋巴结无法评价lN0 ：没有区域淋巴结转移lN1 ：有1-3 枚淋巴结转移l N1a 有1枚区域淋巴结转移l N1b有2-3枚区域淋巴结转移l N1c N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移lN2：有4枚以上区域淋巴结转移l N2a：有4-6枚区域淋巴结转移l N2b：7枚及更多区域淋巴结转移 淋巴结转移（淋巴结转移（N 分期分期）lMX：远处转移无法评价lM0：无远处转移lM1：有远处转移l M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）l M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 远处转移（远处转移（M 分期）分期）TNM分期系统（分期系统（AJCC Ver.7）T4血行转移血行转移淋巴转移腹膜种植直接浸润直接浸润M 直接侵润 （最基本途径，三个方向）l沿肠壁上下纵形扩散 一般限在58cml沿肠壁周经水平方向环行侵润 一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年l沿肠壁深层侵润 从粘膜粘膜下肌层浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官。种植转移l大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。l女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果（库肯勃氏瘤）。l医源性种植：手术区和切口的转移。淋巴道转移l 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。l 在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%50%的病人已有淋巴结的转移。l 大肠癌转移的淋巴结分为肠旁，中间，系膜根部三群。l 大多情况下淋巴结转移按顺序发生，也有跳跃性转移。血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直接侵入骶前静脉，通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑。大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。临床与诊断一、结肠癌临床表现 早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：排便习惯改变和粪便性状改变排便习惯改变和粪便性状改变腹痛腹痛腹部肿块腹部肿块肠梗阻肠梗阻全身症状：贫血、消瘦、乏力全身症状：贫血、消瘦、乏力五大症状五大症状五大症状五大症状SymptomSymptom临床表现临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！l右半结肠癌（肿块型）中毒症状为主l左半结肠癌（浸润型）梗阻症状为主l直肠癌 （溃疡型）便血症状为主临床表现临床表现右半结肠CAl常为原因不明的严重贫血l乏力、发热、消化不良l持续性腹部不适l体检60%70%右侧腹部包块l大便隐血阳性 AnemiaWeight lossAbdominal painFOBTMassFeverAnorexia右半结肠癌右半结肠癌临床表现临床表现左半结肠CAl 排便习惯改变l 间隙性便秘和便频l 粘液血便l 腹痛 ObstructionDiarrhea左半结肠癌左半结肠癌Blood in fecesConstipation 左、右半结肠癌的比较左、右半结肠癌的比较右半结肠癌右半结肠癌左半结肠癌左半结肠癌血液供应血液供应肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉肠道内容物肠道内容物液体，细菌少液体，细菌少固体，细菌多固体，细菌多病理类型病理类型肿块型肿块型浸润型浸润型生长速度生长速度慢慢快快好发部位好发部位盲肠盲肠乙结肠乙结肠临床表现临床表现中毒症状中毒症状梗阻症状梗阻症状急诊手术方式急诊手术方式一期手术一期手术可能二期手术可能二期手术晚期表现 肝肿大、黄疽 浮肿、腹水、直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大 恶病质等二、诊断症状学早期大肠癌常无症状。大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状。肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状。级亲属有结直肠癌级亲属有结直肠癌史者史者;有癌症史或肠道腺瘤有癌症史或肠道腺瘤或息肉史或息肉史;大便隐血试验阳性者大便隐血试验阳性者;以下五种表现具二项以下五种表现具二项以上者以上者:粘液血便、慢粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤性阑尾炎史及精神创伤史。史。X线钡剂灌肠线钡剂灌肠气钡双重造影气钡双重造影B超超CTMRI乙状结肠镜乙状结肠镜纤维结肠镜纤维结肠镜高危人群高危人群病理检查病理检查金标准CEA CA199 检查检查检验检验方法：病史方法：病史方法：病史方法：病史+体征体征体征体征+辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊断肛门指检l可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤l最简单、最直接、最廉价l直肠癌中约50可通过肛门指检得到诊断l明确肿瘤与肛直肠环关系粪便隐血检查 联苯胺法敏感度较高而特异度较低，免疫法则特异性较高，可联合应用二种方法检测。无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阳性。在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率。大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性。肿瘤标记物l在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA)lCEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值l结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右lCEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发 结肠造影检查l对位于乙状结肠，脾曲，右半结肠等处单个直径较小的肿瘤，较易漏诊。l采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量。l目前该项目已大多为纤维结肠镜所替代。l可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。Single contrastDouble contrast气钡结肠造影气钡结肠造影超声、和磁共振检查l 腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大。l 和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测。对大肠癌原发病灶的诊断价值有限。内镜检查 通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%90%肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法 全结肠镜全结肠镜其他检查 低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检 癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查 男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。结肠炎性疾患结肠炎性疾患阑尾脓肿阑尾脓肿结肠痉挛结肠痉挛其他其他结肠良性肿物结肠良性肿物结肠癌结肠癌 肠镜肠镜+病理病理三、鉴别诊断手术及治疗原则是：手术切除为主的个体化综合治疗 原则原则原则原则根治性手术切除范围癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结l手术切除为主的综合治疗。一、外科治疗术前评估 患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，明确患者的手术耐受性和病期,选择合适的治疗方法。女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植。实验室检查:u 血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检查。u CEA为必检项目,明确基本数值,有助判断预后及随访。u 胸部线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移。u 肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查。术前准备术前准备l饮食准备l清洁肠道l肠道抗菌素l放置胃管l放置导尿管l阴道冲洗术前准备（术前准备（1）饮食准备）饮食准备l入院后无渣普食l术前3d无渣半流汁l术前2d流质l术前8h禁食l术前4h禁水术前准备（术前准备（2）清洁肠道）清洁肠道l口服泻药l蕃泻叶蕃泻叶2d2dlMgSO4 MgSO4 1d1dl石蜡油石蜡油1w1wl清洁灌肠l温生理盐水温生理盐水l肿瘤细胞易逆行扩散肿瘤细胞易逆行扩散 术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。术前准备（术前准备（3）肠道抗生素）肠道抗生素 包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。l灭滴灵 0.4g-厌氧菌l庆大0.5g-大肠杆菌术前准备（术前准备（4）放置胃管）放置胃管l防治术后胃扩张l有利手术野的暴露l减轻吻合口压力术前准备（术前准备（5）留置导尿）留置导尿l防治术后尿储溜l便于手术野暴露l避免手术损伤膀胱术前准备（术前准备（6）阴道冲洗）阴道冲洗l便于手术导引切除l可作为标本取出通道结肠癌根治性手术结肠癌根治性手术u适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。u切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。(1)右半结肠切除术(2)横结肠切除术u 适用于横结肠癌。u切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。(3)左半结肠切除术u适用于结肠脾曲和降结肠癌。u切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。(4)乙状结肠癌的根治切除术u根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结直肠吻合。(5)结肠癌并发急性肠梗阻的手术u胃肠减压、纠正水和电解质以及酸碱失衡等适当准备后，早期施行手术。u右侧结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如情况不许可，先作盲肠造口解除梗阻，二期行根治性切除。如癌肿已不能切除，可行短路手术，切断末端回肠，行回横结肠端侧吻合，远端回肠造口。u左侧结肠癌并发急性梗阻，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。u有条件的医院可先行结肠支架植入，待梗阻解除后早期行根治性手术。u对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。三、化 疗l 化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。l 给药途径:有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。l 化疗时机:如何联合用药和剂量等依病人的情况、个人的治疗经验有所不同。l适用于根治术后，Dukes B及C期病人。lDukes A期行根治性切除术后可不追加化疗 。l 辅助化疗常用方案为:5FUCF（Mayo）FOLFOX、FOLFIRI 疗效尚不满意。有人认为：术前放疗可使肿瘤缩小，提高切除率，减少区域性淋巴转移、术中癌细胞的播散及局部复发；术后放疗：对手术根治病例，如肿瘤已穿透肠壁，侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管，或外科手术后有肿瘤残存但尚无远处转移者，宜作术后放疗；单纯放疗：对晚期直肠癌病例，用小剂量放射治疗，有时能起到暂时止血、止痛的效果。四、放射治疗五、免疫治疗 肿瘤患者尤其是中晚期患者普遍存在者免疫力下降，因此免疫治疗几乎适合于任何患者。主要药物有干扰素、胸腺肽、白细胞介素等。六、靶向治疗（1）物理靶向治疗：如氩氦刀。临床治疗证实,氩氦刀局部消融与放疗、化疗、生物治疗、介入治疗等综合治疗相结合,疗效优于单一治疗,12年生存率显著提高。（2)靶向药物治疗：如希罗达(Xeloda，卡培他滨)、爱必妥(Erbitux，西妥昔单抗)等。预后和预防结直肠癌的预后v 年龄：年龄小的大肠癌患者的预后较差，分化较差的粘液腺癌较多。v 肿瘤部位：不少研究发现结肠癌的预后比直肠癌好，在有淋巴结转移的DukesC期病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。直肠癌的预后也与病灶位置关系密切。v 肿瘤临床表现：肿瘤直径、肿瘤的浸润固定、外侵均可影响预后。v 临床分期：病期晚则预后差。v 经根治手术治疗后，Dukes A期，5年生存率可达80%，B期 65%，C期30%大肠癌预防与早发现关注大肠癌：迅速上位的癌症病因与症状：大肠中了自身毒高危与预防：轻松大便多纤维筛查与诊断：粪便隐血肠镜治疗与康复：规范科学关键早病 因高危人群高危人群高危人群高危人群大肠癌的癌前病变大肠癌的癌前病变大肠癌的癌前病变大肠癌的癌前病变病理与分型DukesDukesDukesDukes分期分期分期分期TNMTNMTNMTNM分期分期分期分期播散途径播散途径播散途径播散途径直接浸润直接浸润直接浸润直接浸润种植转移种植转移种植转移种植转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移血运转移血运转移血运转移血运转移临床表现临床表现总 结治 疗手术手术综合治疗综合治疗 l ENDEND结结结结 束束束束