急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南-.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2015）民勤县人民医院 内二科 陈国华n n20122012年年-ESC-ESC(欧洲心脏病学会）欧洲心脏病学会）大会大会 n n急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。n n心肌梗死标准心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过升高（至少超过9999参考值上限），并至少伴有以下一参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：项临床指标：（1 1）缺血症状；缺血症状；（2 2）新发生的缺血性新发生的缺血性ECGECG改变改变 新的新的ST-TST-T改变或左束支传改变或左束支传导阻滞（导阻滞（LBBBLBBB）；（3 3）ECGECG病理性病理性QQ波形成；波形成；（4 4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；室壁运动异常；（5 5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。急性心肌梗死临床分型根据心电图表现及临床治疗分为：根据心电图表现及临床治疗分为：1.急性急性ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）2.急性非急性非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI）(三三)临床分类临床分类n n1 1型：自发性心肌梗死型：自发性心肌梗死型：自发性心肌梗死型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。窄甚至正常。n n2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。n3型：心脏性猝死型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。n n4a4a型：型：型：型：经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）相关心肌梗）相关心肌梗）相关心肌梗）相关心肌梗死死死死基线心脏肌钙蛋白（基线心脏肌钙蛋白（cTncTn）正常的患者在）正常的患者在PCIPCI后后cTncTn升升高超过正常上限高超过正常上限5 5倍；或基线倍；或基线cTncTn增高的患者，增高的患者，PCIPCI术后术后cTncTn升高升高20%20%，然后稳定下降。同时发生：，然后稳定下降。同时发生：（1 1）心肌缺血症状；（）心肌缺血症状；（2 2）心电图缺血性改变或）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（新发左束支阻滞；（3 3）造影示冠状动脉主支或分）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4 4）新）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。表现。n n4b型：型：支架血栓形成引起的心肌梗死支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。n n5型：型：外科冠状动脉旁路移植术外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。解解 读读1型和2型心肌梗死的区别在于：n n1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；n n2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。二、STEMI的诊断和危险分层n n（一）临床评估（一）临床评估n n1病史采集（略）n n2体格检查（略）评估急性心肌梗死患者的心功能状态评估急性心肌梗死患者的心功能状态（二）实验室检查n n1 1心电图心电图n n对疑似对疑似STEMISTEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMCFMC）后）后10 min10 min内内记录记录1212导联心电图导联心电图 下壁和（或）正后壁心肌梗死下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做时需加做V3RV3RV5RV5R和和V7V7V9V9导联导联。典型的。典型的STEMISTEMI早期心早期心电图表现为电图表现为STST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性理性QQ波、波、R R波减低波减低（正后壁心肌梗死时，（正后壁心肌梗死时，STST段变化可以段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的的T T波。波。n n首次心电图不能明确诊断时，需在首次心电图不能明确诊断时，需在101030 min30 min后复查。与后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。n n2 2血清心肌损伤标志物血清心肌损伤标志物n ncTncTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在标志物，通常在STEMISTEMI症状发生后症状发生后2 24 h4 h开始升高，开始升高，101024 h24 h达到峰值，并可持续升高达到峰值，并可持续升高7 714 d14 d。n n肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）对判断心肌坏死的临）对判断心肌坏死的临床特异性较高，床特异性较高，STEMISTEMI时其测值超过正常上限并时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MBCK-MB峰值前移（峰值前移（14 h14 h以内）。以内）。CK-MBCK-MB测定也适测定也适于诊断再发心肌梗死。于诊断再发心肌梗死。n n肌红蛋白测定有助于肌红蛋白测定有助于STEMISTEMI早期诊断，但特异性早期诊断，但特异性较差。较差。n n必须指出：症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。鉴别诊断鉴别诊断n n向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的典型的STEMISTEMI心电图变化者，应警惕心电图变化者，应警惕主动脉夹层主动脉夹层。n n急性心包炎急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PRPR段压低、段压低、STST段呈弓背段呈弓背向下向下型抬高，无镜像改变。型抬高，无镜像改变。n n肺栓塞肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。n n气胸气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。n n消化性溃疡消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。伴晕厥、呕血或黑便。n n急性胆囊炎急性胆囊炎可有类似可有类似STEMISTEMI症状，但有右上腹触痛。这些症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现疾病均不出现STEMISTEMI的心电图特点和演变过程。的心电图特点和演变过程。（三）危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估：更新最初的评估：n n高龄、高龄、女性女性、KillipKillip分级分级级、既往心肌梗级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压啰音、收缩压100 mmHg100 mmHg、心率、心率100100次次/min/min、糖、糖尿病、尿病、cTncTn明显升高等是明显升高等是STEMISTEMI患者死亡风险增加患者死亡风险增加的独立危险因素。的独立危险因素。n n溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁常的下壁STEMISTEMI患者病死率增高。合并机械性并发患者病死率增高。合并机械性并发症的症的STEMISTEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMISTEMI风险分层提供重要信息。风险分层提供重要信息。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键：n n1缩短自发病至缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的（首次接触医疗）的时间时间健康教育和媒体宣传，教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医；缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（，A A）。2缩短自缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间至开通梗死相关动脉的时间n n建立建立区域协同救治网络区域协同救治网络和和规范化胸痛中心规范化胸痛中心是缩短是缩短FMCFMC至开通梗死相关至开通梗死相关动脉时间的有效手段动脉时间的有效手段（，B B B B）。n n有条件时应尽可能在有条件时应尽可能在FMCFMC后后10 min10 min内内完成首份心电图记录，并提前电完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B B B B）。n n确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12 h12 h内内的的STEMISTEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCIPCI的的医院医院（，A A A A），直达心导管室行直接，直达心导管室行直接PCIPCI。n n对已经到达无直接对已经到达无直接PCIPCI条件医院的患者，若能在条件医院的患者，若能在FMCFMC后后120 min120 min内完成内完成转运转运PCIPCI，则应将患者转运至可行，则应将患者转运至可行PCIPCI的医院实施直接的医院实施直接PCIPCI（，B B B B）。n n也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCIPCI设备但不能独立进行设备但不能独立进行PCIPCI的医院进行直接的医院进行直接PCIPCI（bbbb，B B B B）。n n应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。的犹豫和延误。胸痛中心胸痛中心n n 胸痛中心是胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMISTEMI再灌注治疗时再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，而速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统方法的医疗费用只有传统方法的2020和和5050。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。中国胸痛中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（ACSACS）患者的评估）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育和救治、持续改进、培训与教育。由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于20132013年年9 9月月1414日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。20142014年年4 4月月1010日在广州正式公布了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛日在广州正式公布了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛中心的建设具有里程碑似的意义。中心的建设具有里程碑似的意义。n n胸痛中心是胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道患者提供的快速诊疗通道。n n胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMISTEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统方法的统方法的2020和和5050。STEMI患者急救流程患者急救流程四、入院后一般处理n n所有所有STEMISTEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。动力学异常和低氧血症。n n合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气插管并机械通气（，C C C C）。n nSTEMISTEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡静脉注射吗啡3 mg3 mg，必要时间隔，必要时间隔5 min5 min重复重复1 1次，次，总量不宜超过总量不宜超过15 mg15 mg。但。但吗啡可引起低血压和呼吸吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低抑制，并降低P2Y12P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。受体拮抗剂的抗血小板作用。n n注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭五、再灌注治疗n n溶栓治疗：快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（aa，A A）。溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证n n发病发病12 h12 h以内以内，预期，预期FMCFMC至至PCIPCI时间延迟大于时间延迟大于120 min120 min，无溶栓禁忌证无溶栓禁忌证（，A A）；n n发病发病121224 h24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2 2个胸前导联个胸前导联或肢体导联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1 mV0.1 mV，或血液动力学不稳定的，或血液动力学不稳定的患者，若无直接患者，若无直接PCIPCI条件，溶栓治疗是合理的条件，溶栓治疗是合理的（a a，C C）；n n计划进行直接计划进行直接PCIPCI前不推荐溶栓治疗前不推荐溶栓治疗（，A A）；n nSTST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVRaVR导联导联STST段抬高）不应采取溶栓治疗段抬高）不应采取溶栓治疗（，B B）；n nSTEMISTEMI发病超过发病超过12 h12 h，症状已缓解或消失的患者不应给，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗予溶栓治疗（，C C）。n n3 3禁忌证禁忌证n n绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证包括：包括：n n（1 1）既往脑出血史或不明原因的卒中；）既往脑出血史或不明原因的卒中；n n（2 2）已知脑血管结构异常；）已知脑血管结构异常；n n（3 3）颅内恶性肿瘤；）颅内恶性肿瘤；n n（4 4）3 3个月内缺血性卒中（不包括个月内缺血性卒中（不包括4.5 h4.5 h内急性缺血性卒中）；内急性缺血性卒中）；n n（5 5）可疑主动脉夹层；）可疑主动脉夹层；n n（6 6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；n n（7 7）3 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；n n（8 8）2 2个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；n n（9 9）严重未控制的高血压）严重未控制的高血压 收缩压收缩压180 mmHg180 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110 110 mmHgmmHg，对紧急治疗无反应，对紧急治疗无反应。n n6疗效评估n n溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。n n血管再通的间接判定指标血管再通的间接判定指标血管再通的间接判定指标血管再通的间接判定指标包括：包括：n n（1 1）606090 min90 min内心电图抬高的内心电图抬高的STST段至少回落段至少回落50%50%。n n（2 2）cTncTn峰值提前至发病峰值提前至发病12 h12 h内，内，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h14 h内。内。n n（3 3）2 h2 h内胸痛症状明显缓解。内胸痛症状明显缓解。n n（4 4）2 23 h3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（律、房室传导阻滞（AVBAVB）、束支阻滞突然改善或消失，）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。阻滞，伴或不伴低血压。n n上述上述4 4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。要。n n冠状动脉造影判断标准冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）。n n7溶栓后处理n n对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。n n无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）。2溶栓后PCIn n溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（aa，B B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（aa，B B）。n n溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C C）。六、抗栓治疗n nSTEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（，A A）。（一）抗血小板治疗1阿司匹林n n通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（，B），继以75100 mg/d长期维持（，A）。（一）抗血小板治疗2P2Y12受体抑制剂n nSTEMISTEMI直接直接PCIPCI（置入（置入DESDES）患者）患者，应给予负荷量替格瑞洛，应给予负荷量替格瑞洛180 mg180 mg，以后，以后90 mg/90 mg/次，每日次，每日2 2次，至少次，至少1212个月（个月（，B B）；或）；或氯吡格雷氯吡格雷600 mg600 mg负荷量，负荷量，以后以后75 mg/75 mg/次，每日次，每日1 1次，至少次，至少1212个月个月（，A A）。n nSTEMISTEMI静脉溶栓患者静脉溶栓患者，如年龄，如年龄7575岁，应给予岁，应给予氯吡格雷氯吡格雷300 mg300 mg负荷量，以负荷量，以后后75 mg/d75 mg/d，维持，维持1212个月个月（，A A）。如年龄。如年龄7575岁，则用氯吡格雷岁，则用氯吡格雷75 mg75 mg，以后以后75 mg/d75 mg/d，维持，维持1212个月个月（，A A）。n n未接受再灌注治疗的未接受再灌注治疗的STEMISTEMI患者患者可给予任何一种可给予任何一种P2Y12P2Y12受体抑制剂，例如受体抑制剂，例如氯吡格雷氯吡格雷75 mg75 mg、1 1次次/d/d，或替格瑞洛，或替格瑞洛90 mg90 mg、2 2次次/d/d，至少，至少1212个月个月（，B B）。n n拟行拟行CABGCABG的患者的患者应在术前停用应在术前停用P2Y12P2Y12受体抑制剂受体抑制剂n nSTEMISTEMI合并房颤合并房颤需持续抗凝治疗的直接需持续抗凝治疗的直接PCIPCI患者，建议应用氯吡格雷患者，建议应用氯吡格雷600 600 mgmg负荷量，以后每天负荷量，以后每天75 mg75 mg（a a，B B）。（一）抗血小板治疗3 3血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（glycoproteinglycoprotein，GPGP）b/b/a a受体受体拮抗剂拮抗剂n n在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐荐STEMISTEMI患者造影前常规应用患者造影前常规应用GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂（bbbb，B B B B）。n n高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量荷量P2Y12P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班替罗非班。n n直接直接PCIPCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注少无复流、改善心肌微循环灌注（bbbb，B B B B）。（二）抗凝治疗1 1直接直接PCIPCI患者患者（二）抗凝治疗2 2静脉溶栓患者静脉溶栓患者应至少接受应至少接受48 h48 h抗凝治疗抗凝治疗（最多（最多8 d8 d或至血运或至血运重建）重建）（，A A）。建议：。建议：n n（1 1）静脉推注普通肝素）静脉推注普通肝素4 000 U4 000 U，继以，继以1 000 U/h1 000 U/h滴注，滴注，维持维持APTT 1.5APTT 1.52.02.0倍（约倍（约505070 s70 s）（，C C C C）；n n（2 2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrClCrCl）给予）给予依诺依诺肝素肝素。年龄。年龄7575岁的患者，静脉推注岁的患者，静脉推注30 mg30 mg，继以每，继以每12 h12 h皮下注射皮下注射1 mg/kg1 mg/kg（前（前2 2次最大剂量次最大剂量100 mg100 mg）（，A A A A）；年龄年龄7575岁的患者仅需每岁的患者仅需每12 h12 h皮下注射皮下注射0.75 mg/kg0.75 mg/kg（前（前2 2次最大剂量次最大剂量75 mg75 mg）。如）。如CrClCrCl30 ml/min30 ml/min，则不论年龄，则不论年龄，每每24 h24 h皮下注射皮下注射1 mg/kg1 mg/kg。n n（3 3）静脉推注磺达肝癸钠）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg2.5 mg。七、其他药物治疗（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血1 1 受体阻滞剂受体阻滞剂n n有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMISTEMI患者应患者应在发病后在发病后24 h24 h内常规口服内常规口服受体阻滞剂（受体阻滞剂（，B B）。）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，患者耐受良好，2 23 d3 d后换用相应剂量的长效控释后换用相应剂量的长效控释制剂。制剂。（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血2 2硝酸酯类硝酸酯类n n静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（制高血压或减轻肺水肿（，B B）。）。n n如患者收缩压如患者收缩压90 mmHg90 mmHg或较基础血压降低或较基础血压降低30%30%、严重心动过缓（严重心动过缓（5050次次/min/min）或）或心动过速（心动过速（100100次次/min/min）、拟诊右心室梗死的）、拟诊右心室梗死的STEMISTEMI患者不应使用硝酸患者不应使用硝酸酯类药物（酯类药物（，C C）。）。（二）其他治疗n n1ACEI和ARBn n2醛固酮受体拮抗剂n n3他汀类药物除调脂作用外，他汀类药物还具有除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无的多效性，因此，所有无禁忌证的禁忌证的STEMISTEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且治疗，且无需考虑胆固醇水平（无需考虑胆固醇水平（，A A）。）。二级预防与康复n nSTEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，以及对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。n n药物治疗药物治疗n n若无禁忌证，所有若无禁忌证，所有STEMISTEMI患者出院后均应患者出院后均应长期服长期服用阿司匹林、用阿司匹林、ACEIACEI和和 受体阻滞剂受体阻滞剂。阿司匹林。阿司匹林7575100 mg/d100 mg/d，有禁忌证者可改用氯吡格雷（，有禁忌证者可改用氯吡格雷（75 75 mg/dmg/d）代替。）代替。接受接受PCIPCI治疗的治疗的STEMISTEMI患者术后应患者术后应给予至少给予至少1 1年的双联抗血小板治疗年的双联抗血小板治疗。受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEIACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用的临床情况采用最大耐受剂量长期最大耐受剂量长期治疗（治疗（，B B）。）。不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者可改用的患者可改用ARBARB类药物。无明显类药物。无明显肾功能损害和高血钾的肾功能损害和高血钾的STEMISTEMI患者，经有效剂量患者，经有效剂量的的ACEIACEI与与 受体阻滞剂治疗后其受体阻滞剂治疗后其LVEFLVEF仍仍0.400.40者，者，可应用可应用醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。良反应（特别是高钾血症）。n nSTEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压140/90 mmHg（收缩压不低于110 mmHg）。坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.07 mmol/L（80 mg/dl），且达标后不应停药或盲目减小剂量。对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂（比伐卢定）。谢谢！谢谢！