4-ACS危险分层及抗血小板优化治疗.ppt

ACS危险分层及抗血小板优化治疗急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA血流血流动脉动脉(高流速高流速)血栓形成机制血管内皮细胞血管内皮细胞白色血栓红色血栓抗栓药物的作用位点抗栓药物的作用位点凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶溶栓剂溶栓剂溶栓剂溶栓剂纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 血血血血 栓栓栓栓血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa构像变化，激活构像变化，激活构像变化，激活构像变化，激活血栓素血栓素血栓素血栓素A A2 2胶胶胶胶 原原原原阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林ADPADP氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞路替格瑞路糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂XaXa因子因子因子因子BivalirudinBivalirudin 水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素ArgatrobanArgatroban肝素肝素肝素肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素戊糖戊糖戊糖戊糖抗凝抗凝抗凝抗凝血酶血酶血酶血酶组织因子组织因子组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原抗凝抗凝抗凝抗凝血酶血酶血酶血酶ACS治疗的历程抗凝抗凝抗凝抗凝药药抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板药药治治治治疗疗策略策略策略策略HeparinHeparin阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林保守保守保守保守LMWHLMWHESSENCEESSENCE比伐比伐比伐比伐卢卢定定定定REPLACE 2REPLACE 2OASIS-5磺达肝癸磺达肝癸磺达肝癸磺达肝癸钠钠GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa 拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂PRISM-PLUSPRISM-PLUSPURSUITPURSUITCURECURE氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷TACTICS TIMI-18TACTICS TIMI-18早期介入早期介入早期介入早期介入ICTUSISAR-REACT 2ACUITYSYNERGY19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 2000200020022002 20032003 20042004 20052005 2006200620012001PCIPCI 5%stents 5%stents85%stents85%stentsDrug-eluting stentsDrug-eluting stents出血出血出血出血风险风险缺血缺血缺血缺血风险风险DESDES新型新型新型新型DESDES普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛2007200720082008 20092009 20102010ACS的危险分层常用的NSTE-ACS危险分层方法lTIMI分分层：早期：早期应用，用，现已少用已少用lPURSUIT分分层lGRACE分分层：2010年年ESC NSTE-ACS指南建指南建议首首选GRACE评分分 预测住院期住院期间的死亡率的死亡率 预测ACS的的远期期预后后 预测有有创策略的策略的获益水平益水平中华心血管病杂志 2012;40:353-367.ACS危险分层TIMI 评分TIMI 评分分(0-7)l年年龄65岁l3个危个危险因素因素(高血高血压/糖尿病糖尿病/家族史家族史/血脂异常血脂异常/吸烟吸烟)l已知冠心病已知冠心病(冠脉狭窄冠脉狭窄50%)l过去一周去一周应用阿司匹林用阿司匹林l严重心重心绞痛痛(24小小时内内发作作2次次)lST段偏倚段偏倚0.5mml心肌心肌损伤标记物增高物增高1111111中华心血管病杂志 2012;40:353-367.TIMI 评分越高分越高:血栓及血流障碍的血栓及血流障碍的发生率越高生率越高缺血事件缺血事件风险越高越高Mega JL,et al.Am Heart J 2005;149:846-50.Budaj A,et al.Circulation 2002;106:1622-1626.血流障碍P0.001可见血栓P0.001TIMI评分评分发生率(%)%TIMI风险评分趋势P50%)11次次1ST段偏移段偏移1心肌心肌标记物升高物升高1de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:865872GRACE危险分层l全称：全球急性冠状全称：全球急性冠状动脉事件注册脉事件注册(Globle register acute coronary events，GRACE)评分分 lGRACE危危险分分层包括下列包括下列8项指指标：年：年龄、心率、心率、动脉收脉收缩压、血肌、血肌酐、心、心电图显示示ST段段变化、心化、心功能功能Killip分分级、入院、入院时心心脏骤停、心肌停、心肌标志物升志物升高高 de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:865872GRACE评分年年龄(岁)评分分(分分)心率心率(bpm)评分分(分分)动脉收脉收缩压(mmHg)评分分(分分)肌肌酐(mmol/L)评分分(分分)40070080630-68.25240-491870-89780-995870-138.25550-593690-10913100-11947140-208.25860-6955110-14923120-13937210-278.251170-7973150-19936140-15926280-348.2514809120046160-19911350-698.2523200070031Killip分分级评分分心肌心肌标志志物升高物升高评分分ST段段变化化评分分入院入院时心心脏骤停停评分分I级0是是15是是30是是43II级21否否0否否0否否0III级43IV级64http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.htmlGRACE评分的局限性l评分主要分主要侧重于重于临床情况的描述床情况的描述l影像学特征描述不足，影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和事件相关因又是最重要的死亡和事件相关因素之一素之一 病病变位置：位置：LM，LAD 病病变数量：多支和数量：多支和单支支 病病变性性质GRACE评分越高，病死率越高风险分分类住院期住院期间出院至出院至6个月个月GRACE评分分病死率病死率(%)GRACE评分分病死率病死率(%)低低10818814081188Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.www.outcomes.org/graceGRACE 5年随访结果可准确预测ACS患者远期死亡风险l与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为）为2.14（95%CI 1.63-2.81），），高危患者高危患者HR达达6.36(95%CI 4.95,8.16)低危中危高危European Heart Journal(2010)31,27552764Cox比例风险分析（P140，或至少伴有，或至少伴有1个高危因素个高危因素 症状反复症状反复发作作.负荷荷实验诱发缺血缺血IA早期有早期有创策略策略(140，或伴有多个高危因素，或伴有多个高危因素IA延期有延期有创策略策略(72 小小时内内)GRACE评分分140，或无，或无高危因素，但症状反复高危因素，但症状反复发作，或运作，或运动实验诱发缺血缺血IA缺血缺血风险高高(复复发心心绞痛痛,与心衰心律失常相关，或血与心衰心律失常相关，或血流流动力学不力学不稳定定)可以行急可以行急诊CAG(124000例，含中国患者约50000例CAPRIE19962010CURRENTCUREPCI-CURE2001CLARITYPCI-CLARITY2005CLASSICS2000CREDO2002COMMIT2005CHARISMA2005老年患者 n=20172CKD n=9165DM n=19980CHF n=14368高血压 n=67206高脂血症 n=36613女性 n=30636UA/NSTEMI n=30321 STEMI n=56670PCI n=24920高高CV风险者风险者 n=34788Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.JAMA.2005;294:1224-32.COMMIT collaborative group.Lancet 2005;366:1607-21.Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W,et al.N Engl J Med.2006;354:1706-17.CURRENT-OASIS 7 Investigators,et al.N Engl J Med.2010;363:930-42.CAPRIE steering committee.Lancet.1996;348:1329-39.Bertrand ME,Rupprecht HJ,Urban P,et al.Circulation.2000;102:624-9.The CURE trial investigators.N Engl J Med.2001,345:494-502.Mehta SR,Yusuf S,Peters RJG,et al.Lancet.2001;358:527-33.Steinhubl SR,Berger PB,Mann III JT,et al.JAMA.2002;288:2411-20.关于氯吡格雷与 血小板反应多样性(VOR)2010年FDA对氯吡格雷代谢不良的“黑框警告”PLAVIX(clopidogrel bisulfate)Drug Information issued by FDA.2011.5.波立维主要依赖于波立维主要依赖于CYP2C19代谢代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。板疗效。CYP2C19弱代谢型的弱代谢型的ACS或接受或接受PCI治疗者，常规剂量波立维治疗治疗者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患下心血管事件率较正常代谢型患者上升。者上升。CYP2C19基因型是可以检测的，基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准。略的参考标准。对于对于CYP2C19弱代谢型患者，建弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略。议考虑调整治疗方法或治疗策略。2010 ACCF/AHA 对氯吡格雷临床应用警示：推荐意见汇总应严格遵循现行的抗血小板治疗指南，强调氯吡格雷对ACS患者的有效性；个体患者遗传基因多态性是否与临床结局密切相关尚待进一步明确；目前遗传学检测的实际预测价值很有限，现有的试验证据也不足以充分推荐临床常规进行基因型检测、或血小板功能检测；目前解决氯吡格雷代谢不良的措施：增大增大氯吡格雷用吡格雷用药剂量量：高：高负荷荷剂量量600mg600mg，高，高维持持剂量量150mg150mg或或换用其它抗血小板用其它抗血小板药：普拉格雷，替格瑞洛：普拉格雷，替格瑞洛必需充分全面衡量上述治疗策略的疗效/安全性，以达到最佳风险-获益比。Holmes DR Jr,Dehmer GJ,Kaul S,et al.Circulation.2010;122(5):537-57.联用PPI是否影响氯吡格雷临床益处?已发表的临床研究结论存分歧加用PPI会影响氯吡格雷心血管保护作用加用PPI不会影响氯吡格雷心血管保护作用PM Ho,et al.2009Juurlink,et al.2009 Aubert,et al.2008 Dunn,et al.2008CURRENT OASIS 7 亚组分析亚组分析TRITON TIMI 38亚组分析亚组分析 2010COGENT研究研究 2010 Gaspar，et al.2009BMC Medicine.2010;8:81氯吡格雷与PPI联用问题探讨分析不同分析不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，对氯吡格雷抗血小板作用的影响，奥美奥美拉唑拉唑对氯吡格雷的竞争更强，其他对氯吡格雷的竞争更强，其他PPI影响不明显影响不明显药代动力学药代动力学研究研究汇总分析汇总分析PPI与氯吡格雷的临床证据，已发表的临床与氯吡格雷的临床证据，已发表的临床研究结论研究结论存在分歧存在分歧，其中高质量研究表明，其中高质量研究表明PPI不影响不影响氯吡格雷心血管保护作用氯吡格雷心血管保护作用临床证据临床证据权威建议权威建议FDA 2010.10新警示：避免合用氯吡格雷和奥美拉唑，新警示：避免合用氯吡格雷和奥美拉唑，泮妥拉唑泮妥拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案可能是一个可选择的替代治疗方案欧洲药品管理局欧洲药品管理局(EMA)2010年更新警告：氯吡格雷与年更新警告：氯吡格雷与PPI这一类药品间存在相互作用的理由这一类药品间存在相互作用的理由不充分不充分2013权威指南最新推荐：对于双联抗血小板治疗者，应谨慎评估PPI使用适应证Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al.Circulation.2011;124(23):e574-651.Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.I IIa IIb III有既往消化道出血史需接受DAPT的患者应使用PPICC不推荐在低消化道出血患者中常规使用PPI，这些患者因PPI预防治疗所得潜在获益较少 2013年年ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南在消化道出血风险增高（例如高龄、联用华法林/激素/非甾体消炎药/HP感染等）的患者中使用PPI是合理的CI IIa IIb III对于DAPT治疗者，如有既往消化道出血或胃溃疡史推荐联用PPI(尽量避免选用奥美拉唑)，如伴有多个出血危险因素适合使用PPIA2011年年ESC NSTEACS指南指南尽管氯吡格雷已基本能满足临床需求，但其实际疗效尽管氯吡格雷已基本能满足临床需求，但其实际疗效的发挥仍可能存在一定阻碍：的发挥仍可能存在一定阻碍：前体药物，起效不够快？前体药物，起效不够快？需经肝脏代谢活化，血小板反应多样性需经肝脏代谢活化，血小板反应多样性(VOR)问题？问题？为进一步减少再发事件，临床需更强效的药物？为进一步减少再发事件，临床需更强效的药物？不可逆抑制，术前停药、出血处理不便？不可逆抑制，术前停药、出血处理不便？新型抗栓药物能否弥补新型抗栓药物能否弥补氯吡格雷不足氯吡格雷不足新型P2Y12抑制抑制剂，带给临床更多选择Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛分类分类噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类环戊基三唑嘧啶类环戊基三唑嘧啶类(CPTP)激活激活前体药物，前体药物，经肝脏代谢活化经肝脏代谢活化前体药物，前体药物，经肝脏代谢活化经肝脏代谢活化非前体药物非前体药物与与P2Y12受体结合受体结合不可逆不可逆不可逆不可逆可逆可逆起效时间起效时间2-4小时小时30分钟分钟30分钟分钟持续作用持续作用时间时间3-10天天5-10天天3-4天天给药方案给药方案300-600mg负荷负荷,75mg/d维持维持60mg负荷负荷,10mg/d或或5mg/d维维持持180mg负荷负荷,90mg bid维持维持大手术前大手术前停药时间停药时间5天天7天天5天天James S et al.Am Heart J.2009;157:599-605.PLATO 试验设计最长治疗时间12个月(平均11个月)(N=18,624)ASA*+氯吡格雷300-mg LD/75 mg qdPCI术前再给300-mg LDASA*+替格瑞洛180-mg LD/90 mg bid随机化后24 h 接受PCI治疗者再给90 mg LDACS患者 UA/NSTEMI/STEMI PCI,药物治疗,或CABG治疗 一经确诊立即给予治疗药物一经确诊立即给予治疗药物 (24 h)(24 h)，所有患者均给予所有患者均给予ASA 75-100 mg/dASA 75-100 mg/d，除非不能耐受，除非不能耐受 一级疗效终点:血管源性死亡/MI/stroke二级疗效终点:PCI患者的血管源性死亡/MI/stroke;全因死亡/MI/stroke,血管源性死亡/MI/stroke/严重再发缺血性事件/TIA/动脉源性血栓栓塞事件;支架血栓形成;全因死亡率首要安全性终点:PLATO定义的大出血ASA：阿司匹林；LD：负荷剂量；PLATO=PLATelet inhibition and patient Outcomes trial36PLATO研究66项亚组，广泛的ACS人群1.James S，et al.Eur Heart J.2010 Dec;31(24):3006-16.2.Wallentin L,et al.Lancet.2010 Oct 16;376(9749):1320-83.James S，et al.Circulation.2010 Sep 14;122(11):1056-67.4.Mahaffey KW，et al.Circulation.2011 Aug 2;124(5):544-545.Steg PG,et al.Circulation.2010 Nov 23;122(21):2131-41.6.Cannon CP，,et al.Lancet.2010 Jan 23;375(9711):283-93.7.James SK,et al.BMJ.2011 Jun 17;342:d3527.8.Storey RF，et al.J Am Coll Cardiol.2010 Oct 26;56(18):1456-62.9.Storey RF，et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2945-53.患者基线特征诊断治疗策略其他CKDCKDGEOGRAPHYGEOGRAPHYDYSPNEADYSPNEAPLATELETPLATELET糖尿病基因地域CKD非侵入性侵入性呼吸困难血小板STE-ACSWallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.两组均联用阿司匹林.与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要疗效终点达16%存在风险的患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,333随机后时间（月）8,5218,6288,3628,4608,1246,6506,7435,0965,1614,0474,1478,219024681012121110987654321013累积发生率(K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛HR:0.84(95%CI,0.770.92)NNT=54P 0.001主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点16%随机后时间（月）02468101265432107累积发生率(K-M%)氯吡格雷替格瑞洛5.86.9024681012643210氯吡格雷替格瑞洛4.05.175随机后时间（月）心肌梗死心血管死亡累积发生率(K-M%)与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低心肌梗死和心血管死亡发生率替格瑞洛的卒中发生率与氯吡格雷无差异(1.5%vs 1.3%),P=0.22.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.ARR=1.1%RRR=16%估算 NNT=91P=0.005HR:0.84(95%CI,0.750.95)ARR=1.1%RRR=21%NNT=91P=0.001HR:0.79(95%CI,0.690.91)两组均联用阿司匹林.与氯吡格雷相比，替格瑞洛组患者发生支架血栓*的数量更少替格瑞洛(n=5640)氯吡格雷(n=5649)风险比(95%CI)P值a支架血栓接受支架置入的患者/总数(%)确定的71/5640(1.3)106/5649(1.9)0.67(0.50,0.91)0.009确定的或很可能的118/5640(2.2)158/5649(2.9)0.75(0.59,0.95)0.02确定的，很可能的，或可能的155/5640(2.9)202/5649(3.8)0.77(0.62,0.95)0.01*根据美国学术研究联盟(ARC)2006年对支架血栓诊断标准的定义。a应用单变量Cox 模型Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.两组均联用阿司匹林.*1年时的NNT.疗效优势30天显现，12个月持续增加存在风险的患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,333随机后时间（月）8,5218,6288,3628,4608,1246,6506,7435,0965,1614,0474,1478,219024681012121110987654321013累积发生率(K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛ARR=0.6%RRR=12%P=0.045HR:0.88(95%CI,0.771.00)0 30 天4.85.4氯吡格雷替格瑞洛ARR=1.9%RRR=16%NNT=54*P 0.001HR:0.84(95%CI,0.770.92)0 12 个月主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点CURE：超过3个月后收益不再增加，而出血风险持续存在氯吡格雷中文说明书Yusuf S,et al.Circulation.2003;107:966-972.随访时间（月)危及生命的出血CV死亡/心梗/卒中事件数差别/1000例治疗的患者治疗超过三个月后，氯吡格雷联合阿司匹林治疗组中观察到的收益不再进一步增加，而出血风险持续存在。氯吡格雷说明书CURE研究替格瑞洛与氯吡格雷相比增加生存获益Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.两组均联用阿司匹林.百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值*患者可能发生了 1 种类型以上的终点。心血管死亡包括致死性出血。仅将创伤性致死性出血从心血管死亡的范畴内排除。*将治疗作为因素并采用 Cox 回归分析计算。排除无症状心梗;全因死亡在卒中后进行检测，而该指标无显著性，因此结果可考虑为名义上的显著性P=0.001P0.001P=0.005P=0.22CURE:氯吡格雷未能进一步降低心血管死亡N Engl J Med.2001;345:494-502.CURE：12,562例NSTE-ACS患者随机分组接受300mg负荷剂量、维持剂量75mg每日一次的氯吡格雷或安慰剂3到12个月，两组患者均联用阿司匹林。主要终点事件：心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中的复合终点氯吡格雷的里程碑研究CURE显示，在阿司匹林基础上联用氯吡格雷未能显著降低NSTE-ACS患者心血管死亡P0.001终点事件发生率（%）CURRENT OASIS 7氯吡格雷剂量加倍，亦未能降低心血管死亡P=0.30P=0.57在拟行PCI的ACS患者，氯吡格雷双倍剂量与标准剂量相比未能进一步降低30天心血管死亡率CURRENT OASIS7：多中心、随机、平行组期临床试验，共纳入25,086例需要早期有创干预的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采用2x2设计，研究拟行PCI ACS患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。主要疗效终点：30天时由心血管死亡、MI或卒中组成的复合终点。主要安全终点：主要出血（TIMI和CURRENT定义的主要出血）。N Engl J Med.2010;363:930-42.终点事件发生率（%）P=0.09P=0.95TRITON TIMI38普拉格雷未能进一步降低ACS患者心血管死亡P0.001P=0.31TRITON TIMI38:试验入选了来自30个国家707个研究中心的13 608例拟行PCI的中高危ACS患者，目的是比较新型ADP受体拮抗剂普拉格雷和氯吡格雷的治疗效果。主要疗效终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。主要安全终点：TIMI主要出血。N Engl J Med.2007;357:2001-15.终点事件发生率（%）P=0.93P0.001替格瑞洛 更好氯吡格雷 更好Ti.Cl.所有患者12 个月时的KM%HR(95%CI)风险比(95%CI)中度的同工酶 3A 抑制剂(随机时)NSTEMI最终诊断降脂药物(随机时)阻滞剂(随机时)使用肝素(指示事件至指示住院结束)特征0.51.02.081029.410.60.90(0.78,1.03)血管紧张素转换酶抑制剂(随机时)14,06010.111.70.86(0.78,0.96)是45649.011.60.79(0.65,0.95)否14,8569.511.80.80(0.73,0.89)是376811.011.21.02(0.83,1.24)否11,9289.511.10.85(0.75,0.95)是669610.412.60.84(0.73,0.98)否190710.412.10.85(0.65,1.12)是4899.114.70.58(0.34,1.00)否70268.510.10.84(0.72,0.98)其他795511.413.90.83(0.73,0.94)STEMI31128.69.10.96(0.75,1.22)不稳定性心绞痛否否否质子泵抑制剂 (随机时）273610.813.80.76(0.61,0.95)是15,8889.611.30.86(0.78,0.95)钙通道阻滞剂 (随机时)是164311.812.80.96(0.72,1.28)血管紧张素 II 受体拮抗剂 (随机时)16,9819.611.60.83(0.76,0.92)是10,52210.112.50.81(0.72,0.91)0.2P值（交互）0.410.930.980.040.400.270.370.33否是637511.012.90.86(0.75,1.00)12,2499.211.00.83(0.74,0.93)16,7179.711.60.84(0.77,0.93)0.69预定义亚组的主要终点Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-1057 and supplementary tablesTi，替格瑞洛Cl。氯吡格雷无论是否接受初始侵入性治疗，替格瑞洛均获益James S,et al.BMJ 2011;342:d3527.随机化后天数心血管死亡、心梗/卒中(%)初始拟行非侵入性治疗替格瑞洛(295/2601)氯吡格雷(346/2615)风险比(95%CI)=0.85(0.731.00);p=0.045初始拟行侵入性治疗替格瑞洛(596/6732)氯吡格雷(668/6676)风险比(95%CI)=0.84(0.750.94)；P=0.0025060 120180 240300 3602015105012.0%14.3%9.0%10.7%交互P值=0.89替格瑞洛在主要疗效终点上的获益与PLATO总体研究结果一致主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点出血事件NSNSNSNSP=0.03NSNSNSNSP=0.03P=0.008Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009 Sep 10;361(11):1045-57.根据替格瑞洛片中文说明书2012：请勿在计划接受急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中使用本品，如可能，应在任何手术前至少7天停用本品。PLATO主要出血TIMI主要出血需输血治疗PLATO致命/危及生命的出血非CABG相关PLATO主要出血非CABG相关TIMI主要出血CABG相关PLATO主要出血CABG相关TIMI主要出血PLATO主要+次要出血TIMI主要+次要出血非CABG相关致命/危及生命的出血出血事件致命性颅内出血致命性颅内出血:氯吡格雷氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛替格瑞洛0.1%(P=0.02)(P=0.03)RRI=19%非CABG相关PLATO大出血非CABG相关TIMI大出血颅内出血(P=0.03)RRI=25%(P=0.06)RRI=87%出血率()Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009 Sep 10;361(11):1045-57.STEMI患者(行PCI)抗血小板治疗策略 STEMI 亚组：TRITON&PLATOTRITON (N=3534)主要疗效终点主要疗效终点 时间时间(天天)015030045005101512.410.0氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷 累积发病率累积发病率(%)HR=0.79(0.65-0.97)NNT=41 PLATO(N=8430)主要疗效终点主要疗效终点 Wiviott SD et al,N Engl J Med 2007;357:2001.Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.时间时间(天天)048120481211.0氯吡格雷氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛HR=0.85(95%CI=0.74-0.97),p=0.02 9.3累积发病率累积发病率(%)STEMI患者(行PCI)抗血小板治疗策略 普拉格雷在伴年龄 75 岁，体重 60 Kg，既往卒中/TIA史患者中无获益队列 I:年龄 75 岁体重 60 Kg无卒中/TIA 史队列 II:年龄 75 岁体重 60 Kg无卒中/TIA 史队列 III:卒中/TIA 史Wiviott SD,et al.Am J Cardiol.2011;108:905-911.老年患者抗血小板治疗策略替格瑞洛的主要终点获益不受年龄影响年龄年龄 (岁岁)CV 死亡死亡,MI或卒中或卒中(%)35302520151050 25 35 45 55 65 75 85 95替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛在老年患者中的主要终点获益与替格瑞洛在老年患者中的主要终点获益与PLATO总人群一致总人群一致p 交互=0.2163Husted S,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2012;5:680-688.PLATO elderly:Major bleeding according to agePLATO,PLATelet inhibition and patient Outcomes.Husted S,et al.J Am Coll Cardiol 2011;57:E1099.TicagrelorClopidogrelMajor bleeding(%)Bleeding occurred with similar frequency in the ticagrelor and clopidogrel groupsHusted 2011:JNo treatment-by-age interaction was observedHusted 2011:JAge(years)2520151050 25 35 45 55 65 75 85 95p for interaction=0.9971Husted 2011:J伴既往卒中/TIA史患者的抗血小板治疗策略替格瑞洛在伴既往卒中史患者中获益显著James SK,et al.Circulation 2012;125:2914-2921.14121086420060120180240300360既往卒中既往卒中无既往卒中无既往卒中HR 0.62(0.42.0.91)全因死亡全因死亡7.9%13.0%5.4%4.3%HR 0.81(0.71.0.93)替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛在伴既往卒中史患者中出血风险不增加Kaplan Merier rate（主要出血）HR=0.99（0.71-1.37）HR=1.04（0.95-1.14）交互P=0.77Circulation.2012;125:2914-2921肾功能受损患者抗血小板治疗策略替格瑞洛在肾功能受损患者中获益显著实线：实线：CKD患者患者(肌酐清除率肌酐清除率60mL/min,n=3237)；虚；虚线：正常肾功能患者线：正常肾功能患者(n=11 965)在慢性肾病患者在慢性肾病患者，替格瑞洛，替格瑞洛 vs.氯吡格雷显著降低主要终点和全因死亡，氯吡格雷显著降低主要终点和全因死亡，绝对风险降幅高于正常肾功能患者绝对风险降幅高于正常肾功能患者James S,et al.Circulation 2010;122:1056-1067.22.0%17.3%HR=0.77(0.65-0.90)7.9%8.9%HR=0.90(0.79-1.02)10.0%14.0%HR=0.72(0.58-0.89)0.250.200.150.100.050.000601201802403003800.250.200.150.100.050.00060120180240300380肌酐清除率肌酐清除率60-氯吡格雷氯吡格雷自随机起时间自随机起时间(天天)主要终点：主要终点：CV死亡死亡/MI/卒中卒中%全因死亡全因死亡自随机起时间自随机起时间(天天)%肌酐清除率肌酐清除率60-替格瑞洛替格瑞洛肌酐清除率肌酐清除率60-氯吡格雷氯吡格雷肌酐清除率肌酐清除率60-替格瑞洛替格瑞洛Q J Med 2011;104:561569l荟萃分析荟萃分析-缺血与出血并发症：新型缺血与出血并发症：新型ADP抑制剂抑制剂 vs 标准治疗标准治疗l纳入纳入7项随机研究，项随机研究，n=58591l新型抗血小板治疗：普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷高新型抗血小板治疗：普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷高剂量剂量 600mgl 标准治疗：氯吡格雷标准治疗：氯吡格雷 300mg+75mg/天天新型治疗新型治疗 vs 标准治疗：死亡风险更低标准治疗：死亡风险更低Q J Med 2011;104:561569新型治疗新型治疗 vs 标准治疗：再发心梗风险更低标准治疗：再发心梗风险更低Q J Med 2011;104:561569新型治疗新型治疗 vs 标准治疗：支架内血栓风险更低标准治疗：支架内血栓风险更低Q J Med 2011;104:561569新型治疗新型治疗 vs 标准治疗，主要出血风险相似标准治疗，主要出血风险相似Q J Med 2011;104:561569结论结论l此荟萃分析结果显示：在此荟萃分析结果显示：在ACS人群中，新型抗血小板治人群中，新型抗血小板治疗显著降低死亡率、再梗以及支架内血栓的发生疗显著降低死亡率、再梗以及支架内血栓的发生l新型治疗与标准氯吡咯雷治疗相比，不增加主要出血的新型治疗与标准氯吡咯雷治疗相比，不增加主要出血的发生；但是氯吡格雷发生；但是氯吡格雷600mg/普拉格雷与标准治疗相比，普拉格雷与标准治疗相比，增加主要出血发生风险增加主要出血发生风险l分析显示新型抗血小板治疗在死亡率以及再梗事件的获分析显示新型抗血小板治疗在死亡率以及再梗事件的获益主要来源于替格瑞洛与普拉格雷，尤其是死亡率方面益主要来源于替格瑞洛与普拉格雷，尤其是死亡率方面的获益主要来源于替格瑞洛的获益主要来源于替格瑞洛Q J Med 2011;104:561569Antiplatelet Therapy in ACSSingle Anti