心血管系统疾病.ppt

第十四章第十四章心血管系统疾病心血管系统疾病六、六、心脏瓣膜病心脏瓣膜病一、一、动脉粥样硬化动脉粥样硬化二、二、冠心病冠心病三、三、高血压病高血压病四、四、风湿病风湿病七、七、心肌炎心肌炎八、八、心功能不全心功能不全五、五、感染性心内膜炎感染性心内膜炎第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 概述概述v心血管系统疾病最常见的疾病。心血管系统疾病最常见的疾病。v脂脂质质沉沉积积于于大大、中中动动脉脉内内膜膜，内内膜膜灶灶性性纤纤维维化化、形形成成粥粥样样斑斑块块，导导致致动动脉脉硬硬化化，引引起起一一系系列列继继发发病变，尤其引起心、脑等重要器官的缺血性改变。病变，尤其引起心、脑等重要器官的缺血性改变。v多见于中老年人。北方略多于南方。多见于中老年人。北方略多于南方。v动动脉脉硬硬化化泛泛指指动动脉脉管管壁壁增增厚厚并并失失去去弹弹性性的的一一类类疾疾病病，包包括括动动脉脉粥粥样样硬硬化化、细细动动脉脉硬硬化化和和动动脉脉中中膜膜钙化。钙化。v高脂血症：血浆低密度脂蛋白高脂血症：血浆低密度脂蛋白(LDL)(LDL)、极低密度、极低密度脂蛋白脂蛋白(VLDL)(VLDL)水平持续升高和高密度脂蛋白水平持续升高和高密度脂蛋白(HDL)(HDL)水平的降低与其发病率呈正相关。水平的降低与其发病率呈正相关。v高血压。高血压。v遗传因素。遗传因素。v吸烟。吸烟。v其他：年龄、性别、肥胖。其他：年龄、性别、肥胖。第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病因病因v最早病变。最早病变。v肉眼观，动脉内膜出现黄色斑点和条肉眼观，动脉内膜出现黄色斑点和条纹，微隆起或不隆起于内膜表面；纹，微隆起或不隆起于内膜表面；v镜下观，病灶处内膜下见大量泡沫细镜下观，病灶处内膜下见大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。泡沫圆形，胞质内含有大量小空泡。泡沫细胞来源于巨噬细胞和平滑肌细胞。细胞来源于巨噬细胞和平滑肌细胞。第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化脂脂斑斑、脂脂纹纹期期第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化 病灶处内膜下病灶处内膜下有大量有大量泡沫细胞泡沫细胞聚集。泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或体积大，圆形或椭圆形，胞质内椭圆形，胞质内含有大量小空泡。含有大量小空泡。第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化脂脂斑斑、脂脂纹纹期期v由脂斑、脂纹病变发展而来。由脂斑、脂纹病变发展而来。v肉眼观，动脉内膜面散在不规则的斑块，肉眼观，动脉内膜面散在不规则的斑块，颜色呈瓷白色蜡滴状；颜色呈瓷白色蜡滴状；v镜下观，病灶由大量增生的平滑肌细胞、镜下观，病灶由大量增生的平滑肌细胞、脂质和细胞外基质（胶原纤维和蛋白多脂质和细胞外基质（胶原纤维和蛋白多糖）组成厚薄不一的纤维帽，在纤维帽糖）组成厚薄不一的纤维帽，在纤维帽下可见数量不等的泡沫细胞、平滑肌细下可见数量不等的泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外基质和炎细胞。胞、细胞外基质和炎细胞。第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化纤纤维维斑斑块块期期内膜面可见不规内膜面可见不规内膜面可见不规内膜面可见不规则隆起的斑块，则隆起的斑块，则隆起的斑块，则隆起的斑块，颜色初为浅黄或颜色初为浅黄或颜色初为浅黄或颜色初为浅黄或灰黄色亦可呈瓷灰黄色亦可呈瓷灰黄色亦可呈瓷灰黄色亦可呈瓷白色。白色。白色。白色。第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化纤纤维维斑斑块块期期斑块表面为大斑块表面为大量胶原纤维，量胶原纤维，并发生玻璃样并发生玻璃样变，变，SMC增生，增生，在纤维帽下可在纤维帽下可见数量不等的见数量不等的泡膜样细胞，泡膜样细胞，平滑肌细胞，平滑肌细胞，细胞外基质和细胞外基质和炎细胞。炎细胞。第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化纤纤维维斑斑块块期期v纤维斑块深部的细胞发生坏死并与脂质混纤维斑块深部的细胞发生坏死并与脂质混合形成粥样物质。合形成粥样物质。v肉眼观，内膜面可见灰黄色斑块既向内膜肉眼观，内膜面可见灰黄色斑块既向内膜表面突起又向深而压迫中膜。深部为粥样表面突起又向深而压迫中膜。深部为粥样淡黄色坏死物；淡黄色坏死物；v镜下观，纤维帽层下见大量不定形红染的镜下观，纤维帽层下见大量不定形红染的坏死、崩解产物、胆固醇结晶（针样空隙坏死、崩解产物、胆固醇结晶（针样空隙是胆固醇结晶因制片过程中被溶解而成）是胆固醇结晶因制片过程中被溶解而成）和钙化，边缘和底部增生肉芽组织和泡沫和钙化，边缘和底部增生肉芽组织和泡沫细胞，伴少量淋巴细胞细胞，伴少量淋巴细胞。第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化粥粥样样斑斑块块期期第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化粥粥样样斑斑块块期期第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化v在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发病变：在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发病变：v斑块内出血，造成器官急性梗死；斑块内出血，造成器官急性梗死；v斑块破裂，遗留粥瘤样溃疡；斑块破裂，遗留粥瘤样溃疡；v血栓形成；血栓形成；v钙化；钙化；v动脉瘤形成：粥样斑块形成，中膜平滑肌动脉瘤形成：粥样斑块形成，中膜平滑肌受压萎缩变薄，弹性降低，在血管内压的受压萎缩变薄，弹性降低，在血管内压的作用下，动脉壁局限性向外膨出，形成动作用下，动脉壁局限性向外膨出，形成动脉瘤，破裂可引起出血。脉瘤，破裂可引起出血。第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病理变化病理变化复复合合病病变变期期第二节第二节 冠心病冠心病 概述概述v由于冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病，也称缺由于冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病，也称缺血性心脏病。血性心脏病。v冠状动脉粥样硬化是冠心病最常见原因。冠状动脉粥样硬化是冠心病最常见原因。v最常发生于左冠状动脉前降支，其次为右主干，左最常发生于左冠状动脉前降支，其次为右主干，左主干，左旋支，后降支。主干，左旋支，后降支。v病变的内膜呈半月形增厚引起管腔狭窄：管腔狭窄病变的内膜呈半月形增厚引起管腔狭窄：管腔狭窄 25%25%（级），管腔狭窄级），管腔狭窄25%25%50%50%（级），管级），管腔狭窄腔狭窄50-75%50-75%（级），管腔狭窄级），管腔狭窄75%75%（级）。级）。第二节第二节 冠心病冠心病 概述概述正常正常级级级级级级v心绞痛心绞痛v心肌梗死心肌梗死v心肌纤维化心肌纤维化v冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死第二节第二节 冠心病冠心病 临床类型临床类型v由于心肌急剧性、暂时性缺血、缺氧引起的临由于心肌急剧性、暂时性缺血、缺氧引起的临床综合征。床综合征。v表现为阵发性心前区疼痛或压迫感；疼痛常放表现为阵发性心前区疼痛或压迫感；疼痛常放射至心前区或左上肢；持续时间约数分钟；休射至心前区或左上肢；持续时间约数分钟；休息或用扩张冠状动脉药物（硝酸酯制剂）可缓息或用扩张冠状动脉药物（硝酸酯制剂）可缓解；因激动、劳累或寒冷等诱发。解；因激动、劳累或寒冷等诱发。v其发生机制是心肌缺血、缺氧而造成代谢不全其发生机制是心肌缺血、缺氧而造成代谢不全产物堆积，刺激心肌局部交感神经末梢至大脑产物堆积，刺激心肌局部交感神经末梢至大脑而产生绞痛感。而产生绞痛感。第二节第二节 冠心病冠心病 心绞痛心绞痛v稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛(轻型轻型轻型轻型)：多在过度劳累、心肌耗氧：多在过度劳累、心肌耗氧：多在过度劳累、心肌耗氧：多在过度劳累、心肌耗氧量增多时发病；量增多时发病；量增多时发病；量增多时发病；v不稳定性心绞痛：频繁发病，在心负荷或休息时不稳定性心绞痛：频繁发病，在心负荷或休息时不稳定性心绞痛：频繁发病，在心负荷或休息时不稳定性心绞痛：频繁发病，在心负荷或休息时均可发作。病变累及一支或多支冠状动脉，病变均可发作。病变累及一支或多支冠状动脉，病变均可发作。病变累及一支或多支冠状动脉，病变均可发作。病变累及一支或多支冠状动脉，病变处心肌发生纤维化，心肌细胞变性、萎缩和坏死；处心肌发生纤维化，心肌细胞变性、萎缩和坏死；处心肌发生纤维化，心肌细胞变性、萎缩和坏死；处心肌发生纤维化，心肌细胞变性、萎缩和坏死；v变异型心绞痛：多无明显诱因，常在休息或梦醒变异型心绞痛：多无明显诱因，常在休息或梦醒变异型心绞痛：多无明显诱因，常在休息或梦醒变异型心绞痛：多无明显诱因，常在休息或梦醒时发作。由冠状动脉明显狭窄，发作性痉挛引起。时发作。由冠状动脉明显狭窄，发作性痉挛引起。时发作。由冠状动脉明显狭窄，发作性痉挛引起。时发作。由冠状动脉明显狭窄，发作性痉挛引起。第二节第二节 冠心病冠心病 心绞痛心绞痛v由于冠状动脉血流中断，引起供血区持久的心由于冠状动脉血流中断，引起供血区持久的心肌缺血缺氧使心肌发生坏死。肌缺血缺氧使心肌发生坏死。v临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，用硝临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制剂或休息不能缓解，可并发心律失常、酸酯制剂或休息不能缓解，可并发心律失常、心源性休克或心衰。心源性休克或心衰。第二节第二节 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 在冠状动脉粥样硬化管腔狭窄的基础上，在冠状动脉粥样硬化管腔狭窄的基础上，同时合并血栓形成、斑块内出血、冠状动脉同时合并血栓形成、斑块内出血、冠状动脉持久性痉挛、休克、心动过速、劳累、情绪持久性痉挛、休克、心动过速、劳累、情绪激动等，造成心肌缺血而侧支循环不能有效激动等，造成心肌缺血而侧支循环不能有效建立则发生心肌梗死。建立则发生心肌梗死。第二节第二节 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死v 50%发生在左冠状动脉前降支，梗死多发生发生在左冠状动脉前降支，梗死多发生在左心室前壁、心尖部及室间隔前在左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3。v25%发生于左心室后壁、室间隔的后发生于左心室后壁、室间隔的后1/3及右及右心室大部分，此为右冠状动脉供血区。心室大部分，此为右冠状动脉供血区。第二节第二节 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死心内膜下心肌梗死：累及心室壁心腔侧心内膜下心肌梗死：累及心室壁心腔侧1/3的心的心肌，并波及肉柱和乳头肌，常为多发性、小灶状肌，并波及肉柱和乳头肌，常为多发性、小灶状坏死，严重者融合累及整个内膜下心肌，直径约坏死，严重者融合累及整个内膜下心肌，直径约0.51.5cm，其厚度不及一半；，其厚度不及一半；透壁性心肌梗死（厚壁梗死）：病灶较大，最透壁性心肌梗死（厚壁梗死）：病灶较大，最大直径在大直径在2.5cm 以上，累及心室壁全层或未累及以上，累及心室壁全层或未累及全层但已深达室壁全层但已深达室壁2/3以上。以上。第二节第二节 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死v肉眼观：属贫血性梗死，一般早期无明显变化，肉眼观：属贫血性梗死，一般早期无明显变化，6 6小时以后肉眼才能辩认，梗死灶呈灰白色或灰黄小时以后肉眼才能辩认，梗死灶呈灰白色或灰黄色，不规则的地图状；色，不规则的地图状；v镜下观：心肌细胞变性、坏死，呈均质红染或不镜下观：心肌细胞变性、坏死，呈均质红染或不规则粗颗粒状，间质水肿，有少量中性粒细胞浸规则粗颗粒状，间质水肿，有少量中性粒细胞浸润；润；4 4天后，梗死边缘出现充血、出血带；天后，梗死边缘出现充血、出血带；1 12 2周周梗死边缘出现肉芽组织，梗死边缘出现肉芽组织，3 3周后肉芽组织开始机化，周后肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。逐渐形成瘢痕组织。第二节第二节 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死血管充血、出血，有嗜中性粒细胞浸润。血管充血、出血，有嗜中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，细胞核消失。心肌纤维肿胀，细胞核消失。第二节第二节 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死12周的心肌梗死：上面为残留的部分心肌纤周的心肌梗死：上面为残留的部分心肌纤维，下面为大量的巨噬细胞和新生毛细血管维，下面为大量的巨噬细胞和新生毛细血管第二节第二节 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死v临床生化变化：临床生化变化：v心肌细胞受损后，肌红蛋白迅速从心肌细胞逸出心肌细胞受损后，肌红蛋白迅速从心肌细胞逸出入血，在心肌梗死后入血，在心肌梗死后6 61212小时内出现峰值，心小时内出现峰值，心肌细胞内的各种酶释放入血，如谷氨酸肌细胞内的各种酶释放入血，如谷氨酸-草酰乙草酰乙酸转氨酶（酸转氨酶（SGOTSGOT）、谷氨酸）、谷氨酸-丙酮酸转氨酶丙酮酸转氨酶（SGPTSGPT）、肌酸磷酸激酶（）、肌酸磷酸激酶（CPKCPK）和乳酸脱氢酶）和乳酸脱氢酶（LDHLDH），），2424小时后血清浓度达最高值。测小时后血清浓度达最高值。测CPKCPK值对心肌梗死具有临床诊断意义。值对心肌梗死具有临床诊断意义。第二节第二节 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死合并症：心肌梗死合并症：（1 1）心力衰竭）心力衰竭 （2 2）心源性休克）心源性休克 （3 3）附壁血栓形成）附壁血栓形成 （4 4）室壁瘤形成）室壁瘤形成 （5 5）心律失常）心律失常 （6 6）心脏破裂）心脏破裂 （7 7）急性心包炎）急性心包炎 第二节第二节 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死v 冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄，引起心肌纤维持冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄，引起心肌纤维持续性缺血、缺氧引起心肌细胞弥漫性空泡变、萎续性缺血、缺氧引起心肌细胞弥漫性空泡变、萎缩、坏死，广泛纤维化，间质纤维组织增生，形缩、坏死，广泛纤维化，间质纤维组织增生，形成斑痕。残留的心肌细胞肥大。心脏体积缩小，成斑痕。残留的心肌细胞肥大。心脏体积缩小，质地变硬，心室壁变薄。质地变硬，心室壁变薄。v临床上可表现为心律失常或心力衰竭。临床上可表现为心律失常或心力衰竭。第二节第二节 冠心病冠心病 心肌纤维化心肌纤维化心肌间质广泛纤维化，形成瘢痕，心心肌间质广泛纤维化，形成瘢痕，心肌细胞萎缩，残留的心肌细胞肥大肌细胞萎缩，残留的心肌细胞肥大第二节第二节 冠心病冠心病 心肌纤维化心肌纤维化v冠状动脉性猝死是心源性猝死中最常见的一种。冠状动脉性猝死是心源性猝死中最常见的一种。猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。v一般见于一般见于40405050岁的男性。岁的男性。v诱因：饮酒、劳累、吸烟及运动后，患者突然昏诱因：饮酒、劳累、吸烟及运动后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，突然呼吸困难，口吐倒，四肢抽搐，小便失禁，突然呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷，立即死亡或在一至数小时后死白沫，迅速昏迷，立即死亡或在一至数小时后死亡；有的则无任何诱因在夜间睡眠中死亡。亡；有的则无任何诱因在夜间睡眠中死亡。v猝死发生在中、重度冠状动脉粥样硬化的基础上，猝死发生在中、重度冠状动脉粥样硬化的基础上，合并斑块内出血、冠状动脉痉挛等导致心肌急性合并斑块内出血、冠状动脉痉挛等导致心肌急性缺血，严重心律失常等。缺血，严重心律失常等。第二节第二节 冠心病冠心病 冠脉性猝死冠脉性猝死第三节第三节 高血压病高血压病 概述概述v高血压是一种原因不明的以体循环动脉血压持续高血压是一种原因不明的以体循环动脉血压持续升高为主要临床特征的独立性全身性疾病，高血升高为主要临床特征的独立性全身性疾病，高血压是指压是指 成人收缩压成人收缩压140mmHg(18.4kPa)140mmHg(18.4kPa)和或和或舒张压舒张压90mmHg(12.0kPa)90mmHg(12.0kPa)。v类型：原发性高血压（高血压病）、继发性高血类型：原发性高血压（高血压病）、继发性高血压（症状性高血压）。压（症状性高血压）。第三节第三节 高血压病高血压病 概述概述原发性高血压占高血压的原发性高血压占高血压的90%95%，多，多见于见于3040岁或以后的中、老年人，发病岁或以后的中、老年人，发病率呈升高趋势，男女患病率无明显差异。率呈升高趋势，男女患病率无明显差异。病程较长，症状显隐不定，不易坚持治疗；病程较长，症状显隐不定，不易坚持治疗；晚期往往出现左心室肥大，两肾弥漫性颗粒晚期往往出现左心室肥大，两肾弥漫性颗粒性萎缩，脑内出血等严重的并发症。性萎缩，脑内出血等严重的并发症。高血压水平（高血压水平（WHO/ISH）分类分类 收缩压收缩压(mmHg)舒张压（舒张压（mmHg）理想理想BP 120 80正常正常BP 130 85正常高值正常高值 130139 8589一级高一级高BP（轻度）（轻度）140159 9099亚组：临界高亚组：临界高BP 140149 9094二级高二级高BP（中度）（中度）160179 100109 三级高三级高BP（重度）（重度）180 110纯收缩期纯收缩期 140 90亚组：临界高亚组：临界高BP 140149 90 v遗传因素遗传因素；v社会、心理因素社会、心理因素 v饮食因素饮食因素v神经内分泌因素神经内分泌因素第三节第三节 高血压病高血压病 病因病因v缓进型高血压（良性）：多见于中、老年人，占缓进型高血压（良性）：多见于中、老年人，占原发性高血压的原发性高血压的95%，病程长，进展缓慢，可达，病程长，进展缓慢，可达十余年或数十年，病变发展进程：机能障碍期、十余年或数十年，病变发展进程：机能障碍期、动脉病变期、内脏病变期。动脉病变期、内脏病变期。v急进型高血压（恶性）：多见于青少年，血压常急进型高血压（恶性）：多见于青少年，血压常超过超过230/130mmHg，病变进展迅速，早期出现，病变进展迅速，早期出现肾衰竭或高血压性脑病。增生性小动脉硬化和坏肾衰竭或高血压性脑病。增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎（纤维素样坏死）。死性细动脉炎（纤维素样坏死）。第三节第三节 高血压病高血压病 类型类型v早期阶段，主要病变为全身细动脉和早期阶段，主要病变为全身细动脉和小动脉间歇性痉挛收缩。小动脉间歇性痉挛收缩。v血压处于波动状态，血管痉挛时血压血压处于波动状态，血管痉挛时血压升高，痉挛缓解后血压可恢复正常。升高，痉挛缓解后血压可恢复正常。v临床表现：临床表现：血压升高，但常有波动，血压升高，但常有波动，可伴有头晕、头痛，经过适当休息和可伴有头晕、头痛，经过适当休息和治疗，血压可恢复正常。治疗，血压可恢复正常。第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型功功能能障障碍碍期期v细动脉硬化：表现为细动脉壁玻璃样变。细动脉硬化：表现为细动脉壁玻璃样变。v小动脉硬化：表现为小动脉反应性增生。小动脉硬化：表现为小动脉反应性增生。内膜胶原纤维和弹力纤维增生，内弹力内膜胶原纤维和弹力纤维增生，内弹力膜分裂。中膜平滑肌细胞增生、肥大，膜分裂。中膜平滑肌细胞增生、肥大，不同程度的胶原纤维和弹力纤维增生。不同程度的胶原纤维和弹力纤维增生。主要累及肾小叶间动脉、弓形动脉及脑主要累及肾小叶间动脉、弓形动脉及脑动脉等。动脉等。v大动脉粥样硬化。大动脉粥样硬化。动动脉脉病病变变期期第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型v心脏：左心室代偿性肥大。心脏：左心室代偿性肥大。v肉眼观：心脏可达肉眼观：心脏可达400g以上，左心室壁以上，左心室壁可达可达1.52.0cm（正常（正常1.0 cm以内）。以内）。乳头肌和肉柱增粗。心腔相对缩小，称乳头肌和肉柱增粗。心腔相对缩小，称向心性肥大。晚期离心性肥大。向心性肥大。晚期离心性肥大。v镜下观：心肌细胞增粗、变长，细胞核镜下观：心肌细胞增粗、变长，细胞核大而深染。大而深染。v高血压引起心脏病变，称为高血压性心高血压引起心脏病变，称为高血压性心脏病。重者可出现心力衰竭。脏病。重者可出现心力衰竭。内内脏脏病病变变期期第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型正常心脏正常心脏心脏向心性肥大心脏向心性肥大心脏离心性肥大心脏离心性肥大第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型内内脏脏病病变变期期v高血压脑病；高血压脑病；v高血压危象。高血压危象。v脑出血：脑出血：细、小动脉硬化，易发生破裂性细、小动脉硬化，易发生破裂性出血；出血；小动脉瘤和微小动脉瘤破裂性出血；小动脉瘤和微小动脉瘤破裂性出血；脑内小动脉痉挛时，局部组织缺血、缺氧、脑内小动脉痉挛时，局部组织缺血、缺氧、酸性代谢产物堆积，酸中毒导致细小动脉的酸性代谢产物堆积，酸中毒导致细小动脉的通透性增加，引起漏出性出血。通透性增加，引起漏出性出血。v脑软化。脑软化。脑组织发生贫血性梗死，形成质地疏松的筛网状灶。脑组织发生贫血性梗死，形成质地疏松的筛网状灶。脑组织发生贫血性梗死，形成质地疏松的筛网状灶。脑组织发生贫血性梗死，形成质地疏松的筛网状灶。第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型v原发性颗粒性固缩肾。原发性颗粒性固缩肾。v临床表现：水肿、蛋白尿和管型尿，严重临床表现：水肿、蛋白尿和管型尿，严重时可发生肾功能不全。时可发生肾功能不全。第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型内内脏脏病病变变期期原发性颗粒性固缩肾与正常肾原发性颗粒性固缩肾与正常肾第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型高血压病肾脏病变高血压病肾脏病变第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型v视网膜中央动脉发生硬化。视网膜中央动脉发生硬化。v眼底检查可见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉眼底检查可见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处出现压痕。严重时视神经乳头水肿，视网膜出处出现压痕。严重时视神经乳头水肿，视网膜出血，视力模糊。血，视力模糊。第三节第三节 高血压病高血压病 缓进型缓进型第四节第四节 风湿病风湿病 概述概述v一种与一种与A A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。主要累及全身结缔组织，以形成风湿小性疾病。主要累及全身结缔组织，以形成风湿小体为病理特征。体为病理特征。v病程长，反复发作，急性期称为风湿热。病程长，反复发作，急性期称为风湿热。v多发生在多发生在5 51515岁，岁，6 69 9岁为高峰，发热，抗岁为高峰，发热，抗“O O”抗体升高，血沉加快，白细胞增多，心电图抗体升高，血沉加快，白细胞增多，心电图改变等。心肌炎、多关节炎、皮肤环形红斑、皮改变等。心肌炎、多关节炎、皮肤环形红斑、皮下结节、动脉炎、小舞蹈症等。下结节、动脉炎、小舞蹈症等。第四节第四节 风湿病风湿病 概述概述v与咽喉部与咽喉部A A组乙型溶血性链球菌感染所致的变态反组乙型溶血性链球菌感染所致的变态反应有关，依据是应有关，依据是:1.1.发病前发病前2 23 3周，多有咽峡炎，扁桃体炎等上呼吸道周，多有咽峡炎，扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的病史链球菌感染的病史;2.2.多发于链球菌感染盛行的冬春季节多发于链球菌感染盛行的冬春季节;3.3.抗菌素防治咽炎，可以减少风湿病的发生与复发；抗菌素防治咽炎，可以减少风湿病的发生与复发；4.4.血中抗链球菌抗体增高；血中抗链球菌抗体增高；v不是链球菌直接作用，理由：病人组织和血液中查不是链球菌直接作用，理由：病人组织和血液中查不到链球菌；发病不在感染期而相隔不到链球菌；发病不在感染期而相隔2 23 3周后；病周后；病变不属于化脓性炎。变不属于化脓性炎。第四节第四节 风湿病风湿病 病因病因 多数倾向于抗原抗体交叉反应，认为链球菌多数倾向于抗原抗体交叉反应，认为链球菌感染后，链球菌细胞壁的感染后，链球菌细胞壁的C C抗原（糖蛋白）引起抗原（糖蛋白）引起的抗体与结缔组织（心瓣膜及关节等）的糖蛋白的抗体与结缔组织（心瓣膜及关节等）的糖蛋白发生交叉反应，而链球菌壁的发生交叉反应，而链球菌壁的M M蛋白与存在于心蛋白与存在于心脏、关节及其他组织中的糖蛋白亦发生交叉反应，脏、关节及其他组织中的糖蛋白亦发生交叉反应，导致组织损伤而发病。导致组织损伤而发病。第四节第四节 风湿病风湿病 发病机制发病机制v病变主要累及全身结缔组织的变态反应性炎病变主要累及全身结缔组织的变态反应性炎v病变特征是风湿小体形成和胶原纤维纤维素病变特征是风湿小体形成和胶原纤维纤维素样坏死，病变发展分三期样坏死，病变发展分三期:1.1.变质渗出期变质渗出期2.2.增生期或肉芽肿形成期增生期或肉芽肿形成期3.3.瘢痕期或愈合期瘢痕期或愈合期第四节第四节 风湿病风湿病 病理变化病理变化早期病变。早期病变。心脏、浆膜、关节、皮肤等处。心脏、浆膜、关节、皮肤等处。结缔组织基质粘液变性和胶原纤维发结缔组织基质粘液变性和胶原纤维发生纤维素样坏死。血管扩张充血，浆生纤维素样坏死。血管扩张充血，浆液纤维素渗出，少量淋巴细胞、单核液纤维素渗出，少量淋巴细胞、单核细胞浸润。细胞浸润。此期病变可持续约此期病变可持续约1个月左右。个月左右。第四节第四节 风湿病风湿病 病理变化病理变化变变质质渗渗出出期期v肉芽肿期。肉芽肿期。v巨噬细胞的增生、聚集、吞噬纤维素样坏巨噬细胞的增生、聚集、吞噬纤维素样坏死物质后形成风湿细胞或阿少夫细胞，后死物质后形成风湿细胞或阿少夫细胞，后者聚集也称阿少夫小体。者聚集也称阿少夫小体。v在心肌间质内的阿少夫小体多位于小血管在心肌间质内的阿少夫小体多位于小血管旁，细胞体积大，呈圆形，胞质丰富，嗜旁，细胞体积大，呈圆形，胞质丰富，嗜碱性，核大，圆形或椭圆形，核膜清晰，碱性，核大，圆形或椭圆形，核膜清晰，染色质集中于中央，核的横切面似枭眼状，染色质集中于中央，核的横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状。病变周围可见少量的淋纵切面呈毛虫状。病变周围可见少量的淋巴细胞浸润。巴细胞浸润。v此期病变可持续此期病变可持续23个月。个月。第四节第四节 风湿病风湿病 病理变化病理变化增增生生期期第四节第四节 风湿病风湿病 病理变化病理变化阿少夫小体阿少夫小体风湿小体风湿小体第四节第四节 风湿病风湿病 病理变化病理变化阿少夫小体阿少夫小体第四节第四节 风湿病风湿病 病理变化病理变化v愈合期。愈合期。v病变的纤维素样坏死物被吸收，风湿细病变的纤维素样坏死物被吸收，风湿细胞和成纤维细胞逐渐转变为纤维细胞。胞和成纤维细胞逐渐转变为纤维细胞。使风湿小体纤维化，最后形成的瘢痕而使风湿小体纤维化，最后形成的瘢痕而愈合。此期病变可持续约愈合。此期病变可持续约2 23 3个月。个月。第四节第四节 风湿病风湿病 病理变化病理变化纤纤维维化化期期v风湿性心脏病风湿性心脏病 1.风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 2.风湿性心肌炎风湿性心肌炎 3.风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎 4.风湿性全心炎风湿性全心炎v风湿性关节炎风湿性关节炎 v皮肤病变皮肤病变v风湿性脑病风湿性脑病第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系v主要侵犯心瓣膜：二尖瓣、二尖瓣和主动主要侵犯心瓣膜：二尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣联合受累、主动脉瓣及三尖瓣。脉瓣联合受累、主动脉瓣及三尖瓣。v病变初期，瓣膜肿胀，间质出现粘液样变病变初期，瓣膜肿胀，间质出现粘液样变性和纤维素样坏死浆液渗出和炎细胞浸润；性和纤维素样坏死浆液渗出和炎细胞浸润；瓣膜受损内皮细胞脱落，血小板纤维素沉瓣膜受损内皮细胞脱落，血小板纤维素沉积形成赘生物。积形成赘生物。v肉眼观：赘生物位于瓣膜闭锁缘，单行排肉眼观：赘生物位于瓣膜闭锁缘，单行排列，列，12mm，灰白色半透明状，不易脱落。，灰白色半透明状，不易脱落。v镜下观：为白色血栓。机化后导致瓣膜增镜下观：为白色血栓。机化后导致瓣膜增厚、变硬、粘连，引起慢性心瓣膜病。厚、变硬、粘连，引起慢性心瓣膜病。第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系风风湿湿性性心心内内膜膜炎炎赘生物由血小板和纤维素构成。赘生物由血小板和纤维素构成。第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系风风湿湿性性心心内内膜膜炎炎v常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。主要累及心肌间质结缔组织。等处。主要累及心肌间质结缔组织。v成人表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿，成人表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见在间质血管附近可见AschoffAschoff小体和少量小体和少量的淋巴细胞浸润。的淋巴细胞浸润。v儿童表现为心肌间质明显水肿，有较多淋儿童表现为心肌间质明显水肿，有较多淋巴细胞、单核细胞浸润，严重可发生急巴细胞、单核细胞浸润，严重可发生急性心力衰竭。性心力衰竭。v临床表现：心率加快，第一心音低钝，累临床表现：心率加快，第一心音低钝，累及传导系统，可出现传导阻滞。及传导系统，可出现传导阻滞。第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系风风湿湿性性心心肌肌炎炎v心包积液。心包积液。v绒毛心。绒毛心。v缩窄性心外膜炎。缩窄性心外膜炎。v听诊可闻及心包摩擦音。听诊可闻及心包摩擦音。第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系风风湿湿性性心心包包炎炎第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系绒毛心绒毛心缩窄性心外膜炎缩窄性心外膜炎纤维素性心包炎纤维素性心包炎第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系v约有约有75的风湿病患者早期可发生风的风湿病患者早期可发生风湿性关节炎。多见于成人。湿性关节炎。多见于成人。v游走性大关节，最常侵犯膝关节和踝游走性大关节，最常侵犯膝关节和踝关节，其次为肩、肘、腕关节，关节关节，其次为肩、肘、腕关节，关节局部可出现红、肿、热、痛和功能障局部可出现红、肿、热、痛和功能障碍。关节腔内有浆液及纤维素渗出，碍。关节腔内有浆液及纤维素渗出，滑膜充血，邻近软组织中可见不典型滑膜充血，邻近软组织中可见不典型的风湿小体。的风湿小体。v一般不留关节畸形。一般不留关节畸形。第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系风风湿湿性性关关节节炎炎v环形红斑：多见于躯干和四肢皮肤，淡环形红斑：多见于躯干和四肢皮肤，淡红色环状红晕，中央皮肤色泽可正常。红色环状红晕，中央皮肤色泽可正常。镜下观，红斑处真皮浅层血管充血、血镜下观，红斑处真皮浅层血管充血、血管周围水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润。管周围水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润。常在常在l l 2 2天后自然消退。天后自然消退。v皮下结节：常见于四肢大关节附近的伸皮下结节：常见于四肢大关节附近的伸侧面皮下结缔组织内，直径约侧面皮下结缔组织内，直径约0.50.52 cm2 cm，圆形或椭圆形，质硬、无压痛的结节，圆形或椭圆形，质硬、无压痛的结节，可单发或多发。镜下观，结节中心为多可单发或多发。镜下观，结节中心为多量纤维素样坏死物，周围呈放射状排列量纤维素样坏死物，周围呈放射状排列的风湿细胞和成纤维细胞，伴有淋巴细的风湿细胞和成纤维细胞，伴有淋巴细胞和单核细胞浸润，数日或数周后可纤胞和单核细胞浸润，数日或数周后可纤维化，皮肤可留有小瘢痕。维化，皮肤可留有小瘢痕。第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系皮皮肤肤病病变变皮肤环形红斑皮肤环形红斑皮下结节皮下结节第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系v多见于多见于5 51212岁。岁。v主要为风湿性脑动脉炎和皮质下脑炎。累主要为风湿性脑动脉炎和皮质下脑炎。累及大脑皮质、基底神经节、丘脑和小脑等及大脑皮质、基底神经节、丘脑和小脑等病变：病变：镜下观，脑实质充血、水肿及血管镜下观，脑实质充血、水肿及血管周围淋巴细胞浸润，神经细胞变性和胶质周围淋巴细胞浸润，神经细胞变性和胶质细胞增生，形成胶质结节。细胞增生，形成胶质结节。v病变累及锥体外系时，患儿可出现肢体和病变累及锥体外系时，患儿可出现肢体和头面部不自主的运动，称小舞蹈症。头面部不自主的运动，称小舞蹈症。第四节第四节 风湿病风湿病 病理临床联系病理临床联系风风湿湿性性脑脑病病第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 急性急性v由致病力较强的化脓菌引起，如金黄色葡萄球菌，由致病力较强的化脓菌引起，如金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌、肺炎球菌等。溶血性链球菌、肺炎球菌等。v通常病原体在体内某部位发生的化脓性感染，如通常病原体在体内某部位发生的化脓性感染，如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等，当机体抵抗力下化脓性骨髓炎、痈、产褥热等，当机体抵抗力下降，细菌侵入血流引起脓毒血症或败血症并侵犯降，细菌侵入血流引起脓毒血症或败血症并侵犯心内膜引起病变。心内膜引起病变。v病变多发生于原来无病变的心内膜，主要累及二病变多发生于原来无病变的心内膜，主要累及二尖瓣或主动脉瓣，引起急性化脓性心内膜炎，在尖瓣或主动脉瓣，引起急性化脓性心内膜炎，在受累的瓣膜上形成疣状赘生物。受累的瓣膜上形成疣状赘生物。v镜下观，赘生物由脓性渗出物、纤维素、血小板镜下观，赘生物由脓性渗出物、纤维素、血小板及大量细菌菌落混合而成。及大量细菌菌落混合而成。v疣状赘生物体积较大、质地松脆、灰黄和淡绿色，疣状赘生物体积较大、质地松脆、灰黄和淡绿色，易脱落形成细菌性栓子，引起心、脑、肾、脾等易脱落形成细菌性栓子，引起心、脑、肾、脾等脏器的感染性梗死和脓肿。脏器的感染性梗死和脓肿。v严重时受累瓣膜可发生破裂、穿孔或腱索断裂，严重时受累瓣膜可发生破裂、穿孔或腱索断裂，引起急性心瓣膜功能不全。引起急性心瓣膜功能不全。第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 急性急性第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 急性急性v75%75%由致病力较弱的草绿色链球菌，其次有肠球由致病力较弱的草绿色链球菌，其次有肠球菌、革兰阴性杆菌、立克次体、真菌等。菌、革兰阴性杆菌、立克次体、真菌等。v致病菌可由感染病灶致病菌可由感染病灶(扁桃体炎、牙周炎、咽喉扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等炎、骨髓炎等)侵入血液或由手术侵入血液或由手术(拔牙、心导拔牙、心导管及心脏手术、泌尿道手术等管及心脏手术、泌尿道手术等)医源性感染而入医源性感染而入血，形成菌血症，再随血液侵犯已有病变的心血，形成菌血症，再随血液侵犯已有病变的心瓣膜瓣膜(风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎)，使瓣膜内皮细胞的损，使瓣膜内皮细胞的损伤，为细菌侵入提供了条件，极少数病例也可伤，为细菌侵入提供了条件，极少数病例也可发于无病变的瓣膜。发于无病变的瓣膜。第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 亚急性亚急性v多侵犯二尖瓣和主动脉瓣。多侵犯二尖瓣和主动脉瓣。v肉眼观，在已有病变的瓣膜上赘生物形成，赘生物肉眼观，在已有病变的瓣膜上赘生物形成，赘生物大小不等、单个或多个，呈疣状，质松脆、易脱落。大小不等、单个或多个，呈疣状，质松脆、易脱落。受累瓣膜有不同程度的变形、增厚，严重者可形成受累瓣膜有不同程度的变形、增厚，严重者可形成溃疡使瓣膜穿孔。溃疡使瓣膜穿孔。v镜下观，赘生物由纤维素、血小板、细菌菌落、坏镜下观，赘生物由纤维素、血小板、细菌菌落、坏死组织及少量中性粒细胞组成，溃疡底部可见肉芽死组织及少量中性粒细胞组成，溃疡底部可见肉芽组织增生、淋巴细胞和单核细胞浸润。组织增生、淋巴细胞和单核细胞浸润。第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 亚急性亚急性二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 亚急性亚急性v赘生物：纤维素、v血小板少量细菌赘生物：纤维素、血小板少量细菌赘生物：纤维素、血小板少量细菌第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 亚急性亚急性v瓣膜变形、增厚、腱索增粗缩短引起瓣膜口狭窄瓣膜变形、增厚、腱索增粗缩短引起瓣膜口狭窄和关闭不全。和关闭不全。v细菌毒素和赘生物脱落形成栓子，引起动脉栓塞细菌毒素和赘生物脱落形成栓子，引起动脉栓塞和血管炎。和血管炎。v微血栓的发生可引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎。微血栓的发生可引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎。皮肤出现红色、微隆起、有压痛的小结节，称皮肤出现红色、微隆起、有压痛的小结节，称OslerOsler小结。小结。v败血症使患者可出现长期发热、白细胞增多、脾败血症使患者可出现长期发热、白细胞增多、脾大、皮肤黏膜和眼底常有小出血点、贫血等表现。大、皮肤黏膜和眼底常有小出血点、贫血等表现。第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 亚急性亚急性第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 亚急性亚急性第六节第六节 心瓣膜病心瓣膜病 概述概述v心瓣膜因各种病因导致瓣膜损伤或先天发育异常心瓣膜因各种病因导致瓣膜损伤或先天发育异常造成器质性瓣膜口狭窄和造成器质性瓣膜口狭窄和(或或)关闭不全。关闭不全。v瓣膜口狭窄：瓣膜开放时不能充分张开，瓣膜口瓣膜口狭窄：瓣膜开放时不能充分张开，瓣膜口狭小导致血流通过障碍。狭小导致血流通过障碍。v瓣膜关闭不