小儿气道和呼吸管理指南.ppt

小儿麻醉气道和呼吸管理指南小儿麻醉气道和呼吸管理指南温州医学院附二院、育英儿童医院温州医学院附二院、育英儿童医院温州医学院附二院、育英儿童医院温州医学院附二院、育英儿童医院连连连连 庆庆庆庆 泉泉泉泉中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组目目 的的n麻醉并发症的高危因素：麻醉并发症的高危因素：新生儿和婴幼儿、急诊手术 呼吸问题（气道阻塞、意外拔管、困难插管）n气道和呼吸管理问题是小儿麻醉并发症和死亡的主要因素n确保患儿手术麻醉安全：熟悉小儿解剖生理特点 根据不同年龄阶段选用合适的器械设备 管理措施内容n小儿气道的解剖和生理特点小儿气道的解剖和生理特点n气道器具及使用方法气道器具及使用方法n通气装置及通气模式通气装置及通气模式n常见常见2个气道问题的处理个气道问题的处理 喉痉挛喉痉挛 反流误吸反流误吸小儿气道的解剖和生理特点小儿气道的解剖和生理特点小儿气道解剖特点小儿气道解剖特点头、头、颈颈头大颈短，颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻鼻孔狭窄，是6个月内主要呼吸通道舌、舌、咽咽口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体46岁时达最大形状喉喉位置高，会厌长而硬，喉腔狭小呈漏斗形（环状软骨水平）气管气管3个月以下气管短，平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和反流误吸肺肺发育不完善，含气少血多，易感染、不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷、肺顺应性下降（早产儿肺表面活性物质不足）胸廓胸廓相对狭小呈桶状，骨及呼吸肌不发达，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下运动，易受腹胀等影响纵隔纵隔占据胸腔较大空间，限制肺脏扩张。周围组织柔软疏松，积液、气胸和肺不张时易纵隔器官移位小儿气道生理特点小儿气道生理特点呼吸频率年龄愈小频率愈快，储备能力差呼吸节律中枢发育不完善，调节功能差，迷走神经兴奋优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等（尤新生儿）呼吸功能年龄愈小潮气量愈小（68ml/kg），死腔轻微增加可严重威胁气体交换氧耗和氧储蓄氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素气道器具及使用方法气道器具及使用方法 气道器具气道器具n面罩n口咽通气道n鼻咽通气道n咽喉镜n气管导管n喉罩（LMA）气道器具气道器具面罩面罩适合小儿的理想面罩适合小儿的理想面罩：n罩住鼻梁、面颊、下颏n气垫密封圈n不同规格选用n死腔量最小n透明面罩适合小儿n带有香味面罩使用方法面罩使用方法n选择合适大小的面罩n避免手指在颏下三角施压n防止面罩边缘对眼睛产生损害n托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流 单手或双手面罩通气方法单手或双手面罩通气方法 面罩通气时的监测面罩通气时的监测：呼吸音或呼吸运动 PETCO2波形呼吸囊运动气道器具气道器具口咽通气道口咽通气道n放置口咽通气道合适的位置：过深推移会厌遮盖声门开口，浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉挛或阻碍声门完全开放 过浅将舌体推向后方阻塞气道n面罩通气困难时可放入通气道 气道器具气道器具鼻咽通气道鼻咽通气道n软橡胶或聚氯乙烯管，12F36F（外径）n用气管导管制成，尺寸小于气管插管导管1mmn置入鼻尖至耳垂的距离，动作轻柔，润滑剂n适应证：适应证：部分气道梗阻或苏醒时间较长，较口咽通气道更耐受，浅麻醉下也能插入 阻塞性通气疾病或术后气道梗阻 气道镜检或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉气体时 牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时 睡眠呼吸暂停综合症有气道阻塞可能时n禁忌证：禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变气道器具气道器具气管导管气管导管气囊气囊n高容低压气囊并不增加术后气道并发症n小儿（除了早产儿）都有指征选用带套囊的气管内导管 带气囊导管的优点：带气囊导管的优点：预防误吸 实施低流量控制呼吸 提供可靠的二氧化碳、通气量监测 减轻漏气所致环境污染和麻醉药浪费 避免为保证良好通气选择过粗导管 减少重复检查，降低换管率（气囊损伤小于换管反复插管损伤）注意：注意：带气囊导管较无气囊导管外径约粗0.5mm 气囊内压不要过大（尤其用N2O）定时放松气囊插管术插管术n经口明视插管法经口明视插管法 （要求安全、正确、无损伤要求安全、正确、无损伤）头正中，轻度后仰“嗅物状”镜片右侧口角插入，向上向前提拉镜柄显露会厌及声门 颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线 不对牙齿施压力，术前拔掉松动的牙齿（取得病儿和家长许可）n经鼻明视插管法经鼻明视插管法 俯卧位手术、头面部手术、术中拟行经食道心脏超声、术后需持续机械通气，及大手术和长时间手术 便于固定 检查鼻孔，0.5%1%麻黄碱滴鼻 热盐水浸泡软化导管 麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后借助喉镜明视下看到声门，插管钳将导管送入气管患儿颈前轻压环甲软骨患儿颈前轻压环甲软骨一人操作时左小指轻压环状软骨一人操作时左小指轻压环状软骨 拔管术拔管术条条 件：件：n麻醉药作用基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药残余作用n初醒，自主呼吸恢复，有自主肢体活动n咳嗽、吞咽反射恢复n循环稳定，无低体温操操 作：作：n清除气道内分泌物n完全清醒（新生儿和婴儿）或一定麻醉深度时拔管，忌浅麻醉拔管（诱发喉痉挛）n上感采取深麻醉拔管n拔管前充分吸氧，做好再次插管准备n拔管后面罩供氧，减少吸引n拔管后侧卧位避免误吸拨管后呼吸道梗阻拨管后呼吸道梗阻多数轻度梗阻，胸骨上凹轻度下陷部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至口腔分泌物部分阻塞呼吸道由轻中度喉痉挛所致温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院 拔管后呼吸问题拔管后呼吸问题处理处理托下颌面罩给氧清除口腔分泌物如有轻中度喉痉挛，吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）口咽通气道适用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后，否则可能诱发或加重喉痉挛侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持侧卧位至到患儿清醒温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院拔管后呼吸抑制拔管后呼吸抑制常见的原因：常见的原因：静脉麻醉药如氯胺酮、阿片类药和肌肉松弛剂的残留作用小儿尤其小婴儿，短小手术更易发生温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院预防措施：预防措施：不要用大剂量氯胺酮（肌注mg/Kg，一般-2mg/Kg）少用或不用阿片类药或用瑞芬用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药，常规拮抗提倡吸入或短效麻醉药所有的患儿都要应在术后恢复室密切观察，完全彻底清醒后才可送出温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院气道器具气道器具喉罩（喉罩（LMALMA）n喉上通气装置n一般选择性手术麻醉或气管插管失败后替代手段各种喉罩与体重及套囊容量的关系（小儿多选用12.5号）LMA型号患儿体重（kg）套囊容量（ml）13015-2043025-3053035-40气道器具气道器具喉罩（喉罩（LMALMA）适应证适应证n无呕吐反流危险手术，不需肌松的体表、四肢短小全麻术n困难气道作气管内插管向导n通过喉罩施行纤维光导支气管镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术n颈椎不稳定移动头部顾虑较大n气管狭窄n迅速建立有效通气禁忌证禁忌证n饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有反流误吸高度危险n咽喉部存在感染或其他病理改变n呼吸道出血n口咽部手术nLMA位置难固定，如侧卧或俯卧喉罩（喉罩（LMALMA）使用方法）使用方法n合适麻醉深度n气囊排空，背面涂润滑剂n气囊朝前朝向咽后壁（反向法），沿硬腭轴线插入n插入口腔后转正LMA位置直达咽喉下部位n气囊罩住喉部后在气囊内充气，接呼吸回路n观察皮囊活动或胸廓运动确认位置正确n妥当固定喉罩（喉罩（LMALMA）使用）使用n喉罩大小根据发育情况参考标准体重选择n喉罩位置正确，过深或过浅易发生旋转移位n维持足够的麻醉深度n及时调整气道阻力和通气，必要时面罩通气或气管插管n观察通气量，PetCO2监测，控制呼吸不宜长n反射恢复或深麻醉下拔除，给氧至能维持较好通气LMALMA缺点：缺点：n缺乏良好气道密封性漏气、呕吐和反流时保护差n不能绝对保证气道通畅n易发生位置不正，尤其小型号通气装置及通气模式通气装置及通气模式通气装置及通气模式通气装置及通气模式理想小儿通气回路：理想小儿通气回路：n重量轻n器械死腔小n呼气阻力要低n回路内部气体容量要小，应尽可能减少CO2重复吸入n顺应性低，呼吸作功宜小n其结构形成的湍流要小n容易湿化和排出废气，适合于自主、辅助或控制呼吸小儿麻醉的通气回路小儿麻醉的通气回路 （能用循环式回路吗？）（能用循环式回路吗？）TT型管系列回路型管系列回路MaplesonMapleson系列回路和系列回路和BainBain回路回路nT型管的改良n无活瓣，需充足FGF（23倍通气量）n据FGF、贮气囊和排气阀（APL）位置，Mapleson系列回路分为A-F六种nBain回路是Mapleson D改良同轴装置优点：优点：低压缩容积且可迅速改变麻醉深度缺点：缺点：热量和湿度丧失 麻醉气体浪费 工作环境污染 PetCO2监测不准确 近年少用T型管系列回路型管系列回路通气装置通气装置循环式回路循环式回路n小儿麻醉普遍：低流量和紧闭循环式麻醉n成人循环式回路经改良（减小螺纹管口径，用小气囊）用于小儿麻醉优点优点优点优点n减少手术室污染n减少患儿水分和热量的丢失n通过使用小FGF减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能n与成人麻醉一样的标准化的麻醉设备，使麻醉医生均能熟练使用循环式带活瓣回路循环式带活瓣回路循环式回路循环式回路-呼吸阻力呼吸阻力n管道和呼吸器产生阻力约为1/3，活瓣占2/3n气管导管是呼吸阻力的主要来源(气管导管阻力是环路的10倍)n新生儿或婴儿用循环式回路时不主张完全自主呼吸，尤其在麻醉清醒拔管自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的T型管系列回路绝对无效死腔绝对无效死腔n“Y”型接头至气管导管的上段或面罩、喉罩的空腔为绝对无效死腔n死腔量甚至超过潮气量n减少死腔量措施：避免选用过大面罩 剪短外露的气管导管 去除直角型弯接头压缩容积与膨胀容积压缩容积与膨胀容积n压缩容积：常压下容积与充气压力下容积之差n膨胀容积：加压回路容积的增加值n膨胀容积与压缩容积之和，等于常压时回路容积与开始压入气体时容积之差n减少措施：顺应性小的材料 螺纹管不宜过长 管径比成人细（15mm）小储气囊（5001000ml）循环式回路循环式回路-死腔量死腔量麻醉机和呼吸机麻醉机和呼吸机应有功能：应有功能：n用压缩空气稀释吸入气浓度n连接特殊小儿麻醉回路（如Mapleson回路）n精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式n用于小婴儿的麻醉机具有补偿压缩容积的功能通气监测：通气监测：nSpO2是通气指标，但不是快速反应指标nPetCO2是常规监测通气快速反应指标n潮气量和通气量是最基本的监测指标n气道压力的监测是必备的指标呼吸机主要工作参数调节呼吸机主要工作参数调节n潮气量潮气量1015 mlkg，MVMV 100200 mlkg 监测重点监测重点：呼吸音、胸廓起伏度、PetCO2或PaCO2n吸气压力吸气压力：PIP 1220 cmH2O，不超过30 cmH2On呼吸频率呼吸频率和Ti:TeTi:Te ：f 2025次/分，Ti:Te 11.5(新生儿11)nFiO2FiO2：FiO2 0.81.06h，FiO20.60.8 1224h定容型呼吸机定容型呼吸机：15Kg小儿 监测重点监测重点：气道压、气流改变对输出潮气量的影响定压型呼吸机定压型呼吸机：小儿必须的模式,10Kg和气道阻力高适用 监测重点监测重点：通气是否不足或过度常见气道问题的处理常见气道问题的处理喉痉挛喉痉挛 反流误吸反流误吸 喉喉 痉痉 挛挛 喉痉挛是声门上咽喉部肌肉出现强有力的收缩或痉挛，导致上呼吸道的部分或全部阻塞，是一种由于刺激引起的自我保护反应咽喉部异物、血液或分泌物上呼吸道的炎症感染药物:刺激性挥发性麻醉药(如乙醚、异氟烷、地氟烷)以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,盐酸氯安酮等浅麻醉下气道内操作,如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、喉罩、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激手术操作:浅麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等其他：搬动病人、缺氧、二氧化碳蓄积等刺激因素刺激因素温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院呼吸节律变化，呼吸暂停、吸气困难和屏气吸气异常音（喉鸣），上呼吸道梗阻征吸气费力、气管拖曳、胸腹矛盾运动PETCO2波型不规则、变低、消失，喉痉挛严重三凹征，小儿尤婴儿无呼吸动作，面罩加压给氧胸廓无起伏临床表现临床表现温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院分度分度:n轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍n中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸三凹征(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)n重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停处理处理 ：q立即停止一切刺激和手术操作q调整面罩、托下颌，轻提下颌可缓解轻度喉痉挛，面罩加压纯氧呼吸放置口咽通气道，只要一定量气体进入肺，多数患儿能缓解加大吸入麻醉药浓度和新鲜气流量，只要患儿吸入麻醉药（如七氟烷）加深麻醉，喉痉挛可能很快缓解早期发现喉痉挛先兆，可将险情消灭在萌芽中温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院缺氧加重缺氧加重已有静脉开放，立即静脉给予丙泊酚（1-2mg/kg）或琥珀酰胆碱（0.5-2mg/kg）后气管插管，如 无 静 脉 通 路，可 肌 注 琥 珀 酰 胆 碱（4mg/kg）求助行气管插管，或边给药边插管气道压力非常高，正压加压通气无效时不要与闭合的气道对抗，那样只会把气体挤入胃内，引起胃膨胀，立即行气管插管或给琥珀酰胆碱紧急情况下采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院记记 住：住：不能等到出现极度缺氧和低氧血症才缓解喉痉挛不要等到出现心动过缓，此时离心搏停止已不远SpO2显示滞后现象，口唇颜色变化更能及时反应氧合变化温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院 可能或曾反复发生拔管喉痉挛的患儿：可能或曾反复发生拔管喉痉挛的患儿：呼吸恢复：在七氟烷深麻醉下拔管后面罩给氧呼吸恢复不理想：在深麻醉下先将气管导管拔出，换成喉罩拔喉罩刺激低于拔气管导管，病人耐受更好温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院反反 流流 误误 吸吸小儿麻醉反流误吸发生率比成人高，但在0.1以下大多数误吸发生在麻醉诱导期或拔管苏醒期 诊诊 断：断：明显大量的胃内容物反流误吸面罩或喉罩维持通气，诱导后出现难以解释低氧血症呼吸系统症状喉镜检查时窥见咽喉部有胃内容物温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院预预 防防急诊或饱胃尽量推迟手术术前用促胃排空和提高胃液pH的药，如胃复安、H2受体阻断剂等（理论上降低反流误吸危险，但临床研究未证实）麻醉诱导时消化道进气腹胀明显及消化道梗阻或消化系手术，经鼻轻插吸痰管吸出胃中气体清醒后拔管，侧卧拔管疑有误吸不要面罩正压通气，立即气管插管并吸引温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院治治 疗：疗：严重误吸立即头低足高位，清除反流物立即气管内插管支气管内冲洗：冲洗液NS，或NS100ml+庆大霉素20+地塞米松20mg，每次1520ml注入气管内后扣打胸部，使冲洗液在支气管和细支气管内振动，产生稀释、洗涤作用，随即头低位吸除冲洗液，反复5次以上机械通气支气管痉挛可用受体激动剂如沙丁胺醇，也可用氨茶碱应用糖皮质激素如氢化可的松、地塞米松或甲强龙抗生素温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院快速顺序诱导快速顺序诱导（Rapid Sequence InductionRapid Sequence Induction，RSIRSI）预给氧 镇静和肌松后无呼吸的氧合 环状软骨加压防止胃内容物反流温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院急诊或饱胃小儿的麻醉诱导急诊或饱胃小儿的麻醉诱导成人成人：面罩吸纯氧数分钟或患者行大潮气量呼吸数次小儿小儿：不合作，可开大氧流量，面罩不需紧贴口鼻部小儿功能残气量与潮气量比例相对小，去氮更迅速给氧时间愈长，无呼吸时维持饱和度的时间就愈长多数小儿麻醉医师在快速诱导之前给纯氧1min或更长时间直到脉搏氧饱和度达到100第一步：预给氧第一步：预给氧温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院指无自主呼吸和手控通气时肺部继续摄取氧气使用麻醉药和肌松药快速诱导后一段时期，直到可以使用喉镜正常健康小儿几分钟内可不出现氧饱和度下降选用快速起效药物：如异丙酚、硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、琥珀酰胆碱、罗库溴铵等第二步：无自主呼吸后给氧第二步：无自主呼吸后给氧温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院改良快速诱导法改良快速诱导法婴幼儿功能残气量相对较小，氧耗相对较大，在无通气时可出现饱和度迅速下降，新生儿甚至在几秒钟内可出现缺氧对这些患儿插管前采用高呼吸频率低潮气量控制呼吸，最大限度减少胃胀气，同时环状软骨加压温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院面罩通气时，环状软骨加压可阻断食管，阻止气体进入食管和胃内容物反流注意：新生儿或小婴儿过重压迫环状软骨可引起气管压迫导致气道梗阻第三步：环状软骨加压第三步：环状软骨加压温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院