前列腺癌的诊断与治疗.ppt

前列腺癌的诊断与治疗流行病学v世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。v在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。v在中国的发病率低于欧美国家，但呈上升趋势，大城市发病率更高。v前列腺癌发病年龄高峰为75-79岁，中位年龄72岁。60岁以下很少发病。前列腺癌与前列腺增生v两者均为老年男性疾病。v均与雄激素有关。v两者之间可能并未关联。v良性前列腺增生及经尿道前列腺切除术均未增加前列腺癌的危险性。前列腺癌的症状v早期前列腺癌通常没有症状。v肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时，则会发生下尿路症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。v骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状，甚至导致下肢瘫痪。前列腺癌诊断前列腺癌诊断方法vDREvPSA(tPSA4.0ng/ml异常）vTRUSv穿刺（最可靠,要在MR后检查）vCTvMR（优于CT）vECT（骨）DREv前列腺癌多起自外周带v会影响PSAv一般在PSA检查之后v有重要的价值v早期诊断PSAv前列腺上皮细胞的标记物。v非前列腺癌细胞标记物。v下列情况也可升高：良性前列腺增生、前列腺炎性病变、前列腺梗死、泌尿外科操作（例如导尿、DRE、膀胱镜检查等）。vPSA检查要求：射精后24h、导尿及膀胱镜检后48h、DRE后1周、穿刺后1月。TRUSv典型表现为外周带的低回声结节。v特异性低。v常用于穿刺。前列腺穿刺活检v前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准，其准确性与样本的数量和范围有关。10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下。v有创检查，应在MR之后进行。v常用穿刺方法：1、6点前列腺穿刺活检2、13点前列腺穿刺活检（经直肠超声引导）前列腺穿刺指征v1)直肠指检发现前列腺结节，任何PSA 值。v2)B超、CT 或MRI 发现异常影像，任何PSA 值。v3)PSA10ng/ml时，任何f/t PSA 和PSAD 值。v4)PSA 4-10ng/ml时，f/t PSA异常或PSAD值异常。v注:PSA4-10ngl时，如f/t PSA、PSAD 值、影像学正常，应严密随访。穿刺注意v直肠前列腺穿刺术前准备穿刺前通常需要预防性口服抗生素3天，并进行肠道准备。v如一次穿刺阴性，可重复穿刺，一般不超过2次。v穿剌并发症：感染是经直肠途径穿刺最严重的并发症甚至可能导致死亡。其他常见并发症包括血尿、血精以及迷走神经反射等。Gleason评分v根据前列腺癌腺体结构分化程度划分。v从分化好(1级)到未分化(5级)共分5级。v将肿瘤分为主要和次要两分级区。v两区评分相加即为总分。v最低为2(1+1)，最高为10(5+5)。CT、MR及ECTvCT不如MR，可帮助临床分期。vMR可显示前列腺包膜是否完整、肿瘤的侵犯情况、有无盆腔淋巴结转移及骨转移。vECT可发现骨转移病灶，早于X线3-6个月。前列腺癌分期v前列腺癌TNM分期AJCC，2002年)vTx 原发肿瘤不能评价vT0 无原发肿瘤证据vT1 不能被扪及和影像学难以发现的临床隐匿肿瘤v T1a 偶发肿瘤，体积所切除组织体积的5%v T1c 穿刺活检发现的肿瘤(如由于PSA升高)vT2 局限于前列腺内的肿瘤v T2a 肿瘤限于单叶的1/2(小于等于1/2)v T2b 肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶v T2c 肿瘤侵犯两叶vT3 肿瘤突破前列腺包膜v T3a 肿瘤侵犯包膜外(单侧或双侧)v T3b 肿瘤侵犯精囊vT4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和(或)盆壁vNx 区域淋巴结不能评价vN0 无区域淋巴结转移vN1 区域淋巴结转移vMx远处转移无法评估vM0无远处转移vM1vM1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移vM1b骨转移vM1c其它器官组织转移 低危低危 中危中危 高危高危PSA(ng/mg)4 10 10.1 20 20GS 6 7 8 10Stage T2a T2b T2c将将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析 前列腺癌治疗一、等待观察与主动监测v1、等待观察：指对确诊前列腺癌患者，通过密切观察、随诊，直至出现症状，才对其进行姑息性治疗。如骨转移的放疗、去势治疗。多为患者个人强烈要求并拒绝积极治疗。v2、主动监测：指对确诊前列腺癌患者，有治愈性治疗适应症，因担心生活质量、手术风险等，不立即治疗，而选择严密随访，在达到阈值时再治疗。适用于低度风险有根治性治疗机会的患者。二、根治性手术v是治愈局限性前列腺癌最有效的方法。v包括开放手术、腹腔镜手术、机器人手术。v 多选择75岁以下病人。v手术难度大，是泌尿外科最复杂的手术之一。1、适应证：用于可能治愈的前列腺癌。vT1-T2c期推荐根治手术。v T3a期:目前认为根治术占重要地位。部分患者术后证实为pT2期获得治愈机会;对于术后证实为pT3a期的患者可根据情况行辅助内分泌治疗或辅助放疗，亦可取得良好的治疗效果。v T3bT4期:严格筛选后(如肿瘤未侵犯尿道括约肌或未与盆壁固定，肿瘤体积相对较小)可行根治术并辅以综合治疗。vN1期:目前主张对淋巴结阳性患者行根治术，术后给予辅助治疗，可使患者生存受益。v注意：预期寿命大于10年，身体状况好，没有严重的心肺疾病的患者适合根治术。对于P S A 2 0或G l e a s o n评分大于等于 8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。2、禁忌证：v(1)患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。v(2)患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。(3)骨转移或其他远处转移。v(4)预期寿命不足10年。（相对）3、盆腔淋巴结清扫指证v对高中危行清扫，包括髂外、髂内、闭孔。v对低危不建议清扫。4、手术切除范围 完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。5、保留神经的适应证:v对于术前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者可尝试行保留勃起神经手术。对于T2a-T3a期部分患者术中可选择保留单侧神经。v禁忌证:术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。6、手术并发症：目前围手术期死亡率为0 2.1%，主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓寨。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血等。三、外放射治疗v是根治性治疗手段，适用于各期前列腺癌患者。v对低危患者的治疗，疗效接近根治手术。v毒副作用低于手术。v包括根治性放疗、术后放疗、姑息性放疗。v作为手术外的另一个首选治疗方法。并发症：v急性期可见尿频、尿急、夜尿增多、血尿、腹泻、下坠感、里急后重、便血、肛周皮肤糜烂等。可逆。v晚期最常见直肠出血、出血性膀胱炎等。四、近距离照射治疗v体内放疗，用量低于体外放疗。特别适合于不能耐受手术的高龄患者。也可联合外放疗。v适应证:v临床分期为T l T 2 a期;vG l e a s o n分级为2 6;vP S A l 0 n g/m l。气囊导尿管气囊导尿管植入前列腺内的放射植入前列腺内的放射性粒子性粒子五、试验性局部治疗v1、冷冻治疗v2、高能聚焦超声治疗v3、射频消融六、内分泌治疗v指的是去除雄激素和抑制雄激素活性。v可有效延缓前列腺癌进展。内分泌治疗方法v1、去势治疗 1）手术去势：可使睾酮迅速下降，影响患者心理，最适合于脊髓压迫患者。2）药物去势：临床首选，但可引起睾酮一过性升高，在3-4周达去势水平。（亮丙瑞林、戈舍瑞林）3）雌激素：副作用大，临床已基本不用。（己烯雌酚）v2、单一抗雄治疗：抑制雄激素对前列腺癌的刺激作用及雄激素依赖前列腺癌的生长。（比卡鲁胺）v3、雄激素生物合成抑制剂：抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17，对CRPC患者仍然有效。（阿比特龙）v4、最大限度雄激素阻断：同时去除睾丸和肾上腺来源的雄激素。优于单纯去势，降低PSA复发，延长无进展生存期。（去势+抗雄）v5、新辅助内分泌治疗：根治术前应用3月，缩小前列腺肿瘤体积，降低临床分期，降低切缘阳性率，降低局部复发率。（亮丙瑞林或戈舍瑞林+比卡鲁胺）v6、辅助内分泌治疗：于术后或放疗后即刻开始，18个月以上，目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移灶，提高长期存活率。（MAB、去势和或抗雄）v7、间歇内分泌治疗：延长肿瘤细胞对雄激素的依赖时间，改善生活质量。（MAB或去势）适应证选择：v(1)转移前列腺癌，包括N1和M1期(去势、最大限度雄激素阻断)。v(2)局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗(去势或最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。v(3)根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗(去势或最大限度雄激素阻断)。v(4)配合放射治疗的辅助内分泌治疗(去势或最大限度雄激素阻断)。v(5)治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗(去势或最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。v(6)治愈性治疗后远处转移(去势或最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。v(7)去势抵抗期的雄激素持续抑制(去势，雄激素生物合成抑制剂)。七、化疗v用于CRPC患者，可延长其生存时间、控制疼痛、减轻乏力、提高生活质量。v同时保持睾酮去势水平。v应用双磷酸盐治疗骨相关事件。v常用DP方案、MP方案。谢谢！