2019年-全科医学全科医学以社区为范围健康照顾-PPT精选文档.ppt

以社区为范围的健康照顾 主 讲：徐艳玲 日 期：2019-04-01主 要 内 容4社社 区区 医医 学学123影响社区人群健康的因素影响社区人群健康的因素社社 区区 诊诊 断断我我 国国 现现 状状学习目标u掌握掌握 社区的定义及其要素、社区医学的定义及特点、COPC的定义与基本要素、社区诊断的概念、内容、步骤和方法。u熟悉熟悉 影响社区人群健康的因素、社区健康计划的要素。u了解了解 社区诊断的目的与意义，全科医师在实施COPC中的作用和意义，学会做社区诊断。看一眼凌晨看一眼凌晨4 4点的美国梅奥诊所点的美国梅奥诊所三级医疗体系提供基本医疗保健和公共卫生服务的门诊机构基层医疗基层医疗二级医院二级医院三级医院三级医院慢性病院、护理院等，能处理需要住院的常见问题利用高技术处理疑难问题60%80%60%80%的健康问题的健康问题一 社 区 医 学1.1.社区社区 是全科医疗的实施基地，也是全科医疗存在和发展的基础，全科医疗是立足于社区的卫生保健服务。概念概念：所谓社区是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织。（1978年世界卫生组织）社区的特点社区的特点一个维持自身运行、能满足基本需求的功能单位；能与其他机构进行相互交流，即形成社会互动的单位；在诸如风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位；是一个人们聚集在一起通过政治行为共谋变化的社会单位。社区的要素：社区的要素：一定数量的人口一定数量的人口WHO认为代表性社区人口在10万-30万，社区是由一个以某种生产关系为纽带而组织起来的人口集体，即是有规模的社会群体有规模的社会群体。相当相当数量的具有相互联系的人群是社区存在的首数量的具有相互联系的人群是社区存在的首要条件。要条件。一定范围的地域一定范围的地域WHO认为社区面积为5000-50000，地域是人们活动的场所，向人们提供了基本的生存空间，是人们进行共同的社会活动的依托，是人口集体或居民群进行生产和生活活动时的地理区域范围，是指人的活动范围所能达到的地方指人的活动范围所能达到的地方。一定规模的设施一定规模的设施社区的生活服务设施有学校、医院、文化市场、商业网点、交通设施、通讯设施等。这些生活服务设施可以满足居民的物质需要和精神需要，也是世界公认的社区成熟度的重要指标社区成熟度的重要指标。一定特征的文化一定特征的文化社区居民由于长期生活在某一地域当中，他们之间已形成了一种默契、一种协调、一种认同，归属感和认同感是社区居民对自己所属社区的依恋感和责任感，居民对社区的归属感、居民的社区意识，是衡量社区发育程度的重要指标是衡量社区发育程度的重要指标。一定类型的组织一定类型的组织为满足社区居民的需要和解决社区面临的问题，社区应建立一定的生活制度和其他规章制度，它是解决社区面临问题的方式，也是社区居民生活和在社区交往中应当遵守的规则，是开展是开展社区医疗保健服务的组织保证。社区医疗保健服务的组织保证。社区个体的关系社区个体的关系共同的利益：金钱、自由、健康等共同的服务：交通、学校、经济交往等共同的问题：环境卫生、教育、医疗设施等健康观念健康观念 行为模式行为模式 相互合作相互合作 集体行动集体行动 共同发展共同发展社区的分类社区的分类按功能宗教型宗教型经济型经济型文化型文化型行政型行政型工工业业型型商商业业型型农农业业型型按规模微型社区微型社区中型社区中型社区巨型社区巨型社区自自然然村村落落居居民民小小区区按形成方式法定社区法定社区自然社区自然社区2.2.社区医学的概念：社区医学的概念：是确认和解决有关社区照顾问题的一门科学。是确认和解决有关社区照顾问题的一门科学。通常采用流行病学、医学统计学方法进行社区调查，做出社区诊断，确定社区群众健康问题及其医疗保健照顾的需求，并拟计划，动用社区资源，改善群体的健康问题，且对实施的健康计划进行评估，促进健康为目的。其特点是其特点是：把人群中个体归纳到群体，并与他们的家庭、社区和社会联系起来去认识、分析、解决和处理卫生问题。3.3.社区医学的产生：社区医学的产生：伴随社区的产生而产生。萌芽期：萌芽期：a.欧洲文艺复兴运动时期，工厂、矿山增多，1493-1541年瑞士医生帕拉靳尔萨斯对矿山水银病的研究。b.利拉马兹尼手工业者的疾病描述了52种职业工人健康与疾病状况。c.鲁道夫.魏尔啸1848年开展西里西亚调查斑疹伤寒爆发调查，他认为大众健康的恶化应归咎于恶劣的社会条件，政府应负责任。他说：“医学是一门社会科学，而政治只不过是大规模地或更高级的医学”。“医生是穷人的天然代言人，社会问题应主要由他们去解决。社区医学的诞生：社区医学的诞生：a.19世纪上半叶，英国霍乱猖獗，关注社区卫生规划和群体健康。强调了环境和社会因素对健康的影响，看清楚了单靠医院或某一位医生的努力不能控制疾病的发生，不能解决面临的难题，必须从个体防治转到社区的防治，称为“公共卫生”。b.60年代英国率先使用“社区医学”概念。发展时期：发展时期：a.1979年WHO牙买加首都金斯敦，19所实行社区定向教育的医学院代表会议通过发展社区医学的倡议。b.英国成为以流行病学、卫生统计学为重点包括行为医学、医学心理学、医学社会学及卫生行政管理学等专科的综合性学科。符合社会效益、成本效益、经济效益；社区人人参与；防、治、保、康一体化，政府、医疗、居委会共同参与；重视发掘利用社区资源。4.4.社区医学的特点：社区医学的特点：5.5.以社区为导向的基层医疗以社区为导向的基层医疗 （community oriented primary care，COPC）是对社区医学和家庭医学在社区实践中的优化组合，以社区医学为指导，基础医疗为基地，以家庭/全科医疗的形式实施照顾。社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，健康服务应健康服务应注意与社区环境和行为的关系注意与社区环境和行为的关系。在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系，把服务的范围扩大到在流行病学和社区的观点上来提供照顾，这种基层医疗保健的模式即是以社区为导向的基层医疗。COPC的三个要素的三个要素 基层医疗单位 社区人群 解决问题的过程以社区为导向的意义以社区为导向的意义通过以社区为范围的服务，了解人群健康问题的缘由；社区是健康隐患的重要背景；以社区为范围，医生关心健康人群、求助者和患者；能合理利用有限的卫生资源；有效地控制疾病在社区的流行；是“人人享有卫生保健”的途径。COPC的分级的分级O O级：级：传统的医疗模式，只对就诊者提供非非连续性的医疗连续性的医疗，没有社区的概念，不关注社区的健康问题。1 1级：级：对所在社区的健康资料有所了解，缺缺乏第一手资料乏第一手资料，以医生的主观印象推断解决健康问题的方案。2 2级：级：对所在社区的健康问题有一定了解，有间接的二手资料有间接的二手资料，有计划和评价的能力。3 3级：级：通过社区调查或社区健康档案资料掌掌 握握9090以上居民的健康状况以上居民的健康状况，针对健康问题采取解决方案，但缺乏有效的预防措施。4 4级：级：建立了社区居民的健康档案，掌握所掌握所有健康问题有健康问题，具有有效预防和治疗的措施，建立了社区健康问题资料收集和评价系统，具有解决问题和管理社区资源的能力。环境因素对健康的影响生物因素对健康的影响生活方式对健康的影响健康照顾系统对健康的影响二 影响社区人群健康的因素影响社区人群健康的因素慢性慢性非传染非传染性疾病性疾病传染传染性疾病性疾病1肿瘤、心脑血管疾病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾患、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病等精神疾病等1甲、乙、丙甲、乙、丙3类，共类，共39种，如：种，如：HIV、乙肝、细菌性痢疾、乙肝、细菌性痢疾、流脑、结核病等流脑、结核病等影响健康的主要病因侯耀文侯耀文 急性心肌梗死急性心肌梗死赵本山赵本山 脑出血脑出血傅彪傅彪 肝癌肝癌 梅艳芳梅艳芳 宫颈癌宫颈癌姚贝娜姚贝娜 乳腺癌乳腺癌2019年中国肿瘤登记年报 中国心血管病报告2019 2019慢阻肺GOLD指南Neurology,2019 Jul 16影响人体健康的因素影响人体健康的因素10%30%50%10%1.1.环境因素对健康的影响环境因素对健康的影响自然环境因素对社区健康的影响：自然环境因素对社区健康的影响：u主要指地理和气候因素，某些传染及自然疫源性疾病，都有较严格的地域性和季节性，形成了疾病的流行社区（如血吸虫病、钩体病、出血热等）u现代城市环境污染成为影响健康的重大问题。如废气污水、噪声、生活垃圾、食品污染、工业粉尘、杀虫剂等。肿瘤病因大部分与环境污染直接相关。社会环境因素对社区健康的影响：社会环境因素对社区健康的影响：a.文化背景：社区的文化背景决定着人群的健康信念、就医行为和对健康维护的态度，影响着群体的生活行为方式和自我保健态度。文化包括了物质文化和精神文化，而社区的文明程度更多地体现在精神文化上，包括：教育、科学、艺术、道德、法律、风俗习惯等。b.经济因素：是重要的社会因素，经济发展使人群健康改善、人均寿命延长，健康促进了社区生产力提高，推动了经济持续的发展、促使人群丰衣足食。c.社会心理因素：对人群健康至关重要，现今全社会已深刻地意识到，社会因素是招致心理和心身疾病的重要原因。生活节奏快、人际关系复杂、工作竞争等导致心理失衡、焦虑、抑郁，甚至精神疾病、自杀。2.2.生物因素对健康的影响生物因素对健康的影响传染性疾病对健康的影响：当今传染病已不再猖獗流行，但在社区仍不时发生，其中肝炎严重危害社区健康。农村结核病发病率呈上升趋势。近年来SARS、禽流感等，依然威胁着世界不同社区的健康。是社区医生不可忽视的责任是社区医生不可忽视的责任慢性病对健康的影响：慢性非传染性疾病和退行性疾病成为当代人群的主要疾病谱。高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、类风湿、慢阻肺、红斑狼疮等，使人们长期遭受疾病折磨，严重地影响生活质量，此类疾病缺乏有效的治疗。防患于未然是关键防患于未然是关键遗传病对健康的影响：遗传性疾病给健康带来严重危害，医学科学的发展对遗传病的发现越来越多，据统计人群中约有25%-30%受遗传病的危害。1966年单基因病1487种，1986年至今已达4023种。遗传疾病造成弱智儿童，给家庭和社会带来了负担。许多常见病如精神病、糖尿病、动脉粥样硬化、恶性肿瘤都与遗传相关。传播婚前检查、生育指导、围生期保传播婚前检查、生育指导、围生期保健、宫内诊断，预防遗传病发生健、宫内诊断，预防遗传病发生吸烟吸烟：相关疾病肺癌、支气管炎、肺气肿、冠心病等；吸烟者患癌症的危险度是不吸烟者的10-15倍酗酒酗酒：可诱发病重症肝炎、胃肠出血、脑出血、冠心病等饮食不当饮食不当：高脂、高盐、烧烤、低膳食纤维缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼：户外活动少药物滥用药物滥用：药品滥用、吸毒不良性行为不良性行为：传染病传播3.3.生活方式对健康的影响生活方式对健康的影响4.4.健康照顾系统对健康的影响健康照顾系统对健康的影响社区的卫生、医疗和卫生人力的统筹安排显示人们是否得到及时有效的治疗社区是否推诿、延误救治治疗的花费是否与患者经济承担能力相关签约服务协议预约门诊社区首诊定点就诊全科分诊双向转诊下转回访出院随访实践(签约服务包)电话随访站点咨询个性化健康评估与指导健康/亚健康人群指导健康全程照顾重点对象随访中医“治未病”服务健康体检三三 社区诊断社区诊断（community community diagnosisdiagnosis）1.概念概念是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法，收集社区卫生状况、社区居民健康状况、社区卫生资源、社区居民需求及卫生服务提供与利用情况等信息，发现存在的主要健康问题，以便确定需优先解决社区主要卫生问题的过程，为进一步制定社区卫生服务干预计划提供科学依据。发现社区的健康问题，辨明社区的健康需要和需求判断造成社区健康问题的原因，了解解决问题的程度和能力提供符合社区需求的卫生计划资料2.2.社区诊断的目的社区诊断的目的社区环境状况：社区环境状况：a.自然环境：社区的类型、地形地貌、地理位置、自然资源情况等b.人文社会环境：包括社会风俗习惯、文化教育、政治、宗教、公众道德修养、经济水平和产业结构等3.3.社区诊断的内容社区诊断的内容社区人群健康状况：社区人群健康状况：a.人口学指标：包括人口数、年龄结构及性别分布，人口增长趋势，平均期望寿命等b.疾病指标：各种疾病的发病率，社区疾病谱的变化及影响因素c.死亡指标：包括死亡率、死因谱、婴儿死亡率、孕产妇死亡率d.居民生活习惯和行为方式的指标：包括吸烟率、吸烟量、饮酒率、饮酒量和食盐消耗情况e.居民健康的意识、求医行为的指标：包括体育锻炼情况、刷牙率、定期体检率等汇汇集集诊诊断断资资料料根据社区需求、有目的的收集确确定定解解决决卫卫生生问问题题的的优优先先的的顺顺序序先急后缓社社区区计计划划的的实实施施清晰的思路和明确的目标计计划划效效果果的的评评估估对进行中的计划做必要的修正4.4.社区诊断的步骤社区诊断的步骤首先处理什么问题？首先处理什么问题？社区诊断社区诊断确定优先确定优先要解决什么问题？要解决什么问题？目标与目标与 计划计划如何组织现有资源如何组织现有资源 实施服务计划？实施服务计划？组织实施组织实施 计划是否计划是否有效实施？有效实施？评价评价5.5.社区诊断的方法社区诊断的方法定性研究定性研究a.观察法：参与性观察、非参与性观察b.深入访谈法c.小组讨论：是深入访谈法的一种特殊形式 专题小组讨论 选题小组讨论定量研究定量研究a.结构式访谈：调查者根据事先设计的调查表或问卷对被调查者逐一询问来收集资料的方法b.现场自填法：研究者直接将问卷发放给调查对象，由调查对象在现场按照问卷的填写要求自己填写的方法c.信访法：研究者将问卷邮寄给被调查者，由被调查者按照要求自己填写完后邮寄给研究者而获取有关信息资料的方法6.6.社区健康计划社区健康计划三个基本要素：三个基本要素：设计：设计：包括目标、对象、时间、地点、干预措施、资源可用度、实施方法与策略、质量控制和结果评价等方面实施：实施：即社区干预，充分利用社区资源，在各部门参与下，开展疾病的防治和健康促进活动评价：评价：对结果进行全面评价 社区的基本情况：社区的基本情况：某社区居民的总人口数为146 631人，男性占54%，女性占46%，60岁以上的老年人占8%。经过6个月的调查，居民的主要死因为肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外等。社区人群贫血的患病率为31%，肝病患病率为10%，结核病患病率为0.6%，管理率分别为30%、4%和40%。社区诊断的案例社区诊断的案例 居民门诊就医最多见消化不良、呼吸系统疾病和腹泻等。综合分析：综合分析：社区的主要健康问题是：居民的饮食习惯问题（以长期食用辣椒代替蔬菜、高盐饮食）和卫生问题（无饭前便后洗手的习惯、缺乏一般的卫生常识）。根据以上情况，着手逐步改善社区的卫生状况，以使社区康复。缺乏卫生常识；不良的饮食习惯问题；肺病及肝病的诊断准确性问题；肝病、结核病的传播途径问题。解决卫生问题的次序解决卫生问题的次序 开展健康教育和卫生宣教：通过宣教让居民懂得饮食合理搭配、注意蛋白摄入、低盐饮食、常食多食蔬菜、饭前便后洗手、不食不洁饮食及瓜果、不随地吐痰、勤晒被褥等卫生常识，讲解有关疾病的普通知识；对结核病患者进行统一登记管理，实行全程监督治疗；卫生行动计划（立即付诸于行动）卫生行动计划（立即付诸于行动）对肺病和肝病的诊断及鉴别水平的培训；对肝炎传播途径进行调查，调查各村医疗站的医疗器械和用品的使用情况及高压消毒问题，以杜绝医源性血液传播途径。执行和评估卫生计划：执行和评估卫生计划：包括卫生计划落实如何，执行的效果如何，下一步计划的修改。卫生宣教力度如何？知识讲解水平如何？群众是否听懂或乐于接受；是否充分挖掘了社区资源，其他医疗机构包括儿保、妇保、防疫站配合情况，镇、村委会支持情况；传染病诊断水平及治疗效果，群众的经济承受能力；各医疗单位消毒程序是否合格；各类患病率是否降低，卫生常识水平是否提高。从中可以发现，调查的疾病与实施的卫生计划是完全不同的内容疾病疾病即指社区的几大疾病或几大死因；卫生计划卫生计划是将要付诸的实际行动；目的目的是从社区的主要疾病中寻找其发病的危险因素及预防途径和措施。社区诊断，是一步一步地深入探究其致病的原因和导致因素，终究辨明了问题、管理了疾病、提升了健康水平。上一次的社区诊断将作为下一步社区诊断的依据和基础，即形成了周而复始的运作。四四 我国现状我国现状习近平总书记：没有全民健康，就没有全面习近平总书记：没有全民健康，就没有全面小康小康推动医疗卫生工作重心下沉，医疗卫生资源 下沉；推动城乡基本公共服务均等化；大城市的一些大医院，一直处于“战备状态”，人满为患，要切实解决好这个问题20192019年年7 7月国务院印发月国务院印发关于建立全科医生制度的指导意见 多渠道培养合格的多渠道培养合格的全科医生全科医生 逐步建立统一规范的逐步建立统一规范的 全科医生培养制度全科医生培养制度改革全科医生的执业改革全科医生的执业方式和服务模式方式和服务模式建立全科医生的建立全科医生的激励机制激励机制到到20202020初步初步建立全科医建立全科医生制度。基生制度。基本实现城乡本实现城乡每万名居民每万名居民有有2-32-3名的全名的全科医生科医生东部东部西部西部试点地区试点地区中中部部安徽省芜湖市安徽省芜湖市河南省焦作市河南省焦作市湖北省武汉市湖北省武汉市北京市西城区北京市西城区黑龙江哈尔滨市黑龙江哈尔滨市山东省青岛市山东省青岛市四川省成都市四川省成都市贵州省贵阳市贵州省贵阳市陕西省宝鸡市陕西省宝鸡市长春市重庆社区长春市重庆社区健康档案健康档案健康档案健康档案健康档案健康档案魏文王问扁鹊曰：“子昆弟三人其孰最善为医？”扁鹊曰：“长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。”魏文侯曰：“可得闻邪？”扁鹊曰：“长兄於病视神，未有形而除之，故名不出於家。中兄治病，其在毫毛，故名不出於闾。若扁鹊者，鑱血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻於诸侯。”扁鹊三兄弟扁鹊三兄弟魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？”扁鹊答说：“长兄最好，中兄次之，我最差。”魏文王再问：“那么为什么你最出名呢？”扁鹊答说：“长兄治病，于病情发作之前，一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去；中兄治病，于病情初起时，一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里；而我是治病于病情严重之时，一般人都看到我下针放血、用药，都以为我医术高明，因此名气响遍全国。”上医治未病上医治未病中医治欲病中医治欲病下医治已病下医治已病黄帝内经机遇和挑战？机遇和挑战？The endThe end1.1.毕业后是否会去社区工作，为什么？毕业后是否会去社区工作，为什么？2.2.谈谈你对全科医生的理解。谈谈你对全科医生的理解。