急性超容量血液稀释.ppt

u短时间内（通常在短时间内（通常在1 1小时内）小时内）u以以高高于于正正常常的的补补液液量量（20ml/kg)20ml/kg)和和速度输入晶体和胶体液速度输入晶体和胶体液u使使循循环环血血容容量量处处于于超超过过正正常常生生理理水水平平，同同时时伴伴有有血血液液稀稀释释，粘粘稠稠度度下下降的状态降的状态急性超容量血液稀释的定义急性超容量血液稀释的定义uHctHct25%25%uHG70g/LHG70g/LuCVP14cmH2OCVP100 g/L100 g/L，HctHct3535u预计术中失血量大于血容量的预计术中失血量大于血容量的1010AHHDAHHD的相对禁忌证的相对禁忌证(1)(1)uHbHb100g100g/L L，HctHct3030u白蛋白白蛋白25g601060101212L L-1-1，其他凝血其他凝血因子不低于正常值的因子不低于正常值的3030，即可满足凝，即可满足凝血功能的需要血功能的需要uEntholznerEntholzner等证实，等证实，AHHDAHHD与与ANHANH相比，相比，不但在减少用血方面同样有效，而且两不但在减少用血方面同样有效，而且两种方法对种方法对HbHb、HctHct和凝血功能的影响也和凝血功能的影响也无差异无差异AHHDAHHD对凝血机制的影响对凝血机制的影响(2)(2)u适度的适度的AHHDAHHD对凝血功能无影响对凝血功能无影响u过度血液稀释时，可以出现凝血酶原时过度血液稀释时，可以出现凝血酶原时间延长，纤溶过度，即临床所谓的稀释间延长，纤溶过度，即临床所谓的稀释性凝血病，导致凝血功能障碍性凝血病，导致凝血功能障碍AHHDAHHD对重要脏器的影响对重要脏器的影响u通过对胃肠粘膜内通过对胃肠粘膜内pHpH的连续监测，发现的连续监测，发现应用应用ANHANH后，胃粘膜后，胃粘膜phiphi显著下降，提示显著下降，提示内脏血供减少内脏血供减少uAHHDAHHD后，胃粘膜后，胃粘膜phiphi无显著改变，提示无显著改变，提示AHHDAHHD不影响内脏器官的血供不影响内脏器官的血供AHHDAHHD对心脏功能的影响对心脏功能的影响(1)(1)uAHHDAHHD可有效维持心肌细胞的氧供耗平可有效维持心肌细胞的氧供耗平衡。尤其是在老年患者和冠心病患者，衡。尤其是在老年患者和冠心病患者，AHHDAHHD可保证冠脉的氧供，降低心肌的氧可保证冠脉的氧供，降低心肌的氧耗耗u经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEETEE）的连续监测的连续监测证实，对于无心脏疾患的老年患者，证实，对于无心脏疾患的老年患者，AHHDAHHD不会导致心功能衰竭不会导致心功能衰竭AHHDAHHD对心脏功能的影响对心脏功能的影响(2)(2)u过度血液稀释时，冠状动脉的扩张不足过度血液稀释时，冠状动脉的扩张不足以代偿携氧能力的下降，便可发生心内以代偿携氧能力的下降，便可发生心内膜下缺血改变膜下缺血改变AHHDAHHD对大脑功能的影响对大脑功能的影响(1)(1)u近年来，以近年来，以AHHDAHHD对急性缺血性中风的治对急性缺血性中风的治疗最为引人关注疗最为引人关注uAHHDAHHD可以使脑微循环灌流更为均匀分布，可以使脑微循环灌流更为均匀分布，减少组织的无氧代谢，改善脑缺血和血减少组织的无氧代谢，改善脑缺血和血管狭窄处的血流管狭窄处的血流u大量动物试验证实，血液稀释可以降低大量动物试验证实，血液稀释可以降低血液粘滞度，增加心输出量，增加脑血血液粘滞度，增加心输出量，增加脑血流，减少梗死面积，改善神经学症状流，减少梗死面积，改善神经学症状AHHDAHHD对大脑功能的影响对大脑功能的影响(2)(2)u要求：在缺血后要求：在缺血后3 3小时内用低分子小时内用低分子HESHES将将HctHct控制在低界控制在低界32%32%以上，因此限制了以上，因此限制了AHHDAHHD的的临床应用临床应用 uAichnerAichner等的临床研究显示，尽管中度等的临床研究显示，尽管中度HHDHHD在治疗中风病人时是安全的，但可在治疗中风病人时是安全的，但可能由于治疗时间窗的问题，并不能得到能由于治疗时间窗的问题，并不能得到令人满意的疗效令人满意的疗效AHHDAHHD对大脑功能的影响对大脑功能的影响(3)(3)u应用经颅多普勒超声波扫描术发现，应用经颅多普勒超声波扫描术发现，AHHDAHHD在增加在增加COCO的同时，也增加了脑血管的同时，也增加了脑血管阻力，可能是由于触发了脑血管的自身阻力，可能是由于触发了脑血管的自身调节功能调节功能uOhtakiOhtaki等指出，当等指出，当COCO增加时，缺血组增加时，缺血组织自身调节织自身调节CBFCBF的功能严重失调，因此，的功能严重失调，因此，COCO的增加较血液粘滞度的下降更能有效的增加较血液粘滞度的下降更能有效地改善缺血区域的局部地改善缺血区域的局部CBFCBFAHHDAHHD对肺功能的影响对肺功能的影响uAHHDAHHD时尽管时尽管PAWPPAWP较高，但是肺通气功能较高，但是肺通气功能无显著改变无显著改变u血液稀释虽可使部分液体进入组织间隙，血液稀释虽可使部分液体进入组织间隙，但肺淋巴管可以将过多的间质液体移出，但肺淋巴管可以将过多的间质液体移出，从而防止肺水肿的发生从而防止肺水肿的发生AHHDAHHD对肾脏功能的影响对肾脏功能的影响uAHHDAHHD可维持循环血容量的稳定可维持循环血容量的稳定u抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌u降低肾脏的重吸收作用，增加肾脏灌流，增加降低肾脏的重吸收作用，增加肾脏灌流，增加尿液尿液u有利于排出代谢产物，改善酸碱平衡有利于排出代谢产物，改善酸碱平衡u有利于防止肾功能衰竭的发生和维持机体内环有利于防止肾功能衰竭的发生和维持机体内环境的稳定境的稳定AHHDAHHD对药物作用的影响对药物作用的影响uAHHDAHHD使药物分布容积增加使药物分布容积增加u消除半衰期消除半衰期T1/2T1/2延长延长u血浆清除率下降血浆清除率下降u手术中应用药物时，理论上应首剂加量，手术中应用药物时，理论上应首剂加量，维持量相对减少，以达到预期的血药浓维持量相对减少，以达到预期的血药浓度度u这一方面的问题尚有待于进一步的研究这一方面的问题尚有待于进一步的研究有关有关AHHDAHHD的争议的争议(1)(1)u有人认为：从节约用血的角度讲，有人认为：从节约用血的角度讲，AHHDAHHD仅仅在失血量小于在失血量小于1010血容量时有效，而血容量时有效，而ANHANH在失血量达到血容量的在失血量达到血容量的2020时仍然有效，时仍然有效，因此，因此，AHHDAHHD并不能完全代替并不能完全代替ANHANHu但当失血量不足血容量的但当失血量不足血容量的4040时，时，AHHDAHHD和和ANHANH术后的术后的HctHct相同，也即两者具有相同的相同，也即两者具有相同的血液保护作用，并且血液保护作用，并且AHHDAHHD更为安全，应为更为安全，应为首选首选 有关有关AHHDAHHD的争议的争议(2)(2)u作为一种新的血液保护方法，作为一种新的血液保护方法，AHHDAHHD的的实施方法、应用价值等方面仍有许多实施方法、应用价值等方面仍有许多争议争议 uAHHDAHHD尚有待于进一步的基础和临床研尚有待于进一步的基础和临床研究，以全面评估这一新兴的血液保护究，以全面评估这一新兴的血液保护方法方法理想麻醉状态理想麻醉状态u催眠或记忆缺失催眠或记忆缺失u意识消失意识消失u调控对手术刺激的即刻反应（尤指调控对手术刺激的即刻反应（尤指心率和血压）和延迟反应（主要是心率和血压）和延迟反应（主要是抑制交感神经的过度兴奋）抑制交感神经的过度兴奋）u镇痛镇痛u肌松肌松ECBVECBV不足的简易估测不足的简易估测*动脉波和脉氧波随正压呼吸的波动动脉波和脉氧波随正压呼吸的波动*存在：有效循环血容量不足存在：有效循环血容量不足*不存在：有效循环血容量已补足不存在：有效循环血容量已补足*前提：无交感神经过度兴奋引起前提：无交感神经过度兴奋引起的血管收缩的血管收缩以往晶胶比例以往晶胶比例 2 2：1 1*大量输注平衡液产生的问题大量输注平衡液产生的问题*难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量*大量水份渗到组织间隙大量水份渗到组织间隙*产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿推荐晶胶比例推荐晶胶比例 1 1：1 1*优点优点*有效维持血容量有效维持血容量*有效减少输血有效减少输血*避免输血并发症避免输血并发症*缺点缺点*费用增加费用增加AHHDAHHD的问题的问题*已证明已证明*绝大多数手术不再需要输异绝大多数手术不再需要输异体血体血*有助于术后恢复有助于术后恢复*问题问题*缺乏充足的科学依据缺乏充足的科学依据*掌握不当可能产生肺水肿掌握不当可能产生肺水肿AHHDAHHD的的实践实践*麻醉早期大量扩容，直至动脉波或脉麻醉早期大量扩容，直至动脉波或脉氧波无随正压通气产生的波动氧波无随正压通气产生的波动*必须达到理想麻醉状态必须达到理想麻醉状态*术中晶胶比术中晶胶比 1 1：1 1*术毕适当利尿术毕适当利尿