分娩镇痛常见问题.ppt

分娩镇痛中的常见问题北京大学第一医院麻醉科 曲曲 元元分娩疼痛的程度分娩疼痛的程度初产妇和经产妇初产妇和经产妇15%15%轻轻度疼痛度疼痛35%35%中等程度的疼痛中等程度的疼痛50%50%剧剧烈疼痛，烈疼痛，难难以以忍受忍受(其中其中20%20%感到感到极其极其严严重的疼痛，重的疼痛，甚甚可达可达“痛不欲生痛不欲生”的的地步）地步）6%轻度疼痛50%50%明显疼痛44%44%疼痛难忍,“痛不欲 生”的地步n初产妇初产妇分娩疼痛的特点分娩疼痛的特点是“生理性”疼痛，属“急性疼痛”范畴疼痛历时时间长，可长达1020多个小时节律性疼痛程度严重，仅次于烧灼性疼痛，位居 第二位随着产程的进展，疼痛进行性加剧分娩结束，产痛缓解国外开展分娩镇痛的现状国外开展分娩镇痛的现状美国 70%产妇硬膜外分娩镇痛，240万例/年 剖宫产率20%30%+英国 1946年，分娩镇痛率32%1958年，66%1970年以后，98%剖宫产率为18.5%Rates for epidural analgesia in Rates for epidural analgesia in labourlabour and and cesarean section rates cesarean section rates Epidural rate(%)Cesarean section rate(%)Epidural rate(%)Cesarean section rate(%)Australia Australia 10-35 10-20 10-35 10-20 AustriaAustria 10-35 10-20 10-35 10-20 Denmark Denmark 10 10-20 10 10-20 France France 35-50 10-20 35-50 10-20 Hungary Hungary 35-50 20-30 35-50 20-30 SingaporeSingapore 10-35 12 10-35 12 Spain Spain 50-75 10-20 50-75 10-20 Zimbabwe Zimbabwe 30 30 分娩镇痛率高、剖宫产率低标志着一个社会的文明程度！分娩镇痛率高、剖宫产率低标志着一个社会的文明程度！1996年的资料中国剖宫产率居中国剖宫产率居“世界第一世界第一”2011年08月11日 来源：人民日报 据我国专家估计，目前，全国的实际剖宫产率为50%60%。医院被指医院被指“唯利是图唯利是图”！WHOWHO称中国为称中国为“剖腹产王国剖腹产王国”！中国剖腹产率畸高成社会问中国剖腹产率畸高成社会问题，题，疑成医院避险手段！疑成医院避险手段！尴尬尴尬骂名骂名新华网北京2004年月日电（记者任芳，李珍玉）“我现在每天都睡得很踏实，因为我觉得自己在做一件公益事业。”北大医院麻醉科副主任曲元这样描述她和同事们正在努力推广的“无痛分娩”技术。尽管相关技术年前就已成熟，但中国年均万名产妇中，迄今累计只有约万名享受了无痛分娩，比例不到。上世纪年代，无痛分娩开始成为众多西方国家产科的常规服务，无痛分娩率超过。产妇到医院生孩子一般由两位医生接待：一位产科大夫保障母子平安，一位麻醉大夫负责减轻产妇痛苦。同期，中国不少医院也开始进行这一技术的临床试验，取得了不错的效果，但大多半途而废。年月，北大医院率先在中国规模化开展无痛分娩，并从次年月起开办培训班向全国推广无痛分娩技术，迄今已有人完成了培训。今年月，北大医院对全国家掌握无痛分娩技术的医院进行了调查，结果显示，只有约家医院全天提供无痛分娩服务，其他医院或放弃或只对个别“关系户”服务。“这技术一看就不是经济增长点。”参加培训的一位副院长一语道破许多医院不愿开展无痛分娩的关键原因。根据国家物价部门制定的收费标准，产科医生完成一例不到半小时的剖腹产手术可收入元，而完成一例常常至少小时的自然分娩仅收入多元；如果自然分娩是“无痛”的，则可收入多元，但多了与麻醉医师配合的麻烦。此外，自然分娩过程中的不确定因素更多，无痛分娩增加了医疗风险。对医院来说，剖腹产的收益更是远远高于自然分娩的收益。在城市，剖腹产收费一般为多元，自然分娩为多元，应用无痛分娩的自然分娩增加收费元左右。在乡镇地区，剖腹产收费也往往是自然分娩的两倍以上。由于剖腹产使产妇死亡率、术后盆腔炎等发病率明显增加，也使新生儿情商较差、容易感觉统合失调，无痛分娩必然使大量因怕疼而可能选择剖腹产的产妇改为选择自然分娩。因此，如果普及无痛分娩，医院在工作量成倍增加、医疗风险加大的情况下，收入反而会减少。“无痛分娩这种可做可不做且几乎无收益的手术，需要有较高的奉献精神才能坚持。”北京市海淀妇幼保健院院长张运平说。事实上，开展无痛分娩的医院都采取了一定措施以提高医务人员的积极性。北大医院每完成一例无痛分娩手术，医院就贴给医务人员元作为奖励。海淀妇幼保健院的院领导以“爱婴医院”的声誉教育员工，院长还亲自和关键医务人员进行个别谈话。位于国家级贫困县的河北唐县人民医院，无痛分娩的总费用仅定为元。院长杨玉霞说，医院主要通过大力宣传参与无痛分娩的医生、提高他们知名度的方式使他们“劳有所得”。“开展无痛分娩对医院的长远发展是有利的。”杨玉霞说，无痛分娩为医院带来的品牌效应和大大增加的就诊产妇，完全可以弥补因提供这项服务而造成的损失。然而，更多的医院还是更注重“眼前利益”，认为推广无痛分娩“是政府的事，不是医院的责任”。卫生部的官员表示，卫生部不会采取措施去推广或阻止无痛分娩，这项服务的普及情况“应该让技术自己说话”。麻醉医师缺乏也是许多医院难以开展无痛分娩的重要原因。中国医院现行的编制一般是一个手术台到.位麻醉医师，产科没有麻醉医师编制。在很多西方国家，产科必须配制麻醉医师。“产痛”是绝大多数女性一生中经历的最剧烈的疼痛。据调查，一半产妇在数小时待产过程中会感到“痛不欲生”，甚至丧失理智。“无痛分娩”在医学上称为分娩镇痛，目前国际医学界应用最广泛的方式是由麻醉医师从脊椎外层的硬膜注射麻醉药，使产妇在骨盆腔肌肉放松、产痛减少八九成的情况下，头脑清醒，活动正常，较为轻松地完成分娩过程。中国社会科学院专家李银河说，产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是对生命个体的尊重，也反映出一种生育文明。（完）“享受无痛分娩享受无痛分娩产妇比例产妇比例不到不到1%,我国推广无痛分娩我国推广无痛分娩”北京时间2012年9月7日零点，用“无痛分娩产妇比例不到1%”在百度上查询，得到了51个网站，在谷歌上得到了5，500个结果。此文已在网络转载了8年年，令人深思！国内现状国内现状令人担忧！令人担忧！椎管内阻滞的分娩镇痛率1%,目前全国累计例数20万例 （估计20万/2000万/年）剖宫产率高 50%已成为我国非常严重的“公共卫生问题”WHO 15%Cesarean delivery Rates is rising rapidly 中国中国中国中国剖宫产泛滥剖宫产泛滥的原因的原因的原因的原因 担心分娩疼痛的总计达担心分娩疼痛的总计达65.6 试产后再剖宫产是试产后再剖宫产是“吃二遍苦吃二遍苦”百姓对剖宫产认识存在误区百姓对剖宫产认识存在误区 初产妇增多初产妇增多 选择时间分娩求个选择时间分娩求个“良辰吉日良辰吉日”巨大胎儿增多，增加了难产几率巨大胎儿增多，增加了难产几率自然分娩收费明显低于剖宫产自然分娩收费明显低于剖宫产 部分医护人员倾向剖宫产分娩部分医护人员倾向剖宫产分娩 科室推行经济承包，下达经济指标，点名手术和特需科室推行经济承包，下达经济指标，点名手术和特需服务等服务等 过度诊断和治疗过度诊断和治疗 年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术社会综合因素社会综合因素 医患关系紧张医患关系紧张 医护人员自我保护意识增加医护人员自我保护意识增加 采用采用“事后诸葛亮事后诸葛亮”的逆向思维方式的逆向思维方式 医院方面因素医院方面因素 产科医疗纠纷产科医疗纠纷和诉讼增加和诉讼增加我国分娩镇痛率低的原因现有医疗体制结构的限制现有医疗体制结构的限制医务人员的观念滞后，害怕承担医务人员的观念滞后，害怕承担医务人员的观念滞后，害怕承担医务人员的观念滞后，害怕承担医疗风险医疗风险医疗风险医疗风险政府决策部门政策政府决策部门政策政府决策部门政策政府决策部门政策干预不够干预不够干预不够干预不够分娩镇痛技术和分娩镇痛技术和分娩镇痛技术和分娩镇痛技术和提倡自然分娩的提倡自然分娩的提倡自然分娩的提倡自然分娩的宣传力度不够宣传力度不够宣传力度不够宣传力度不够 麻醉科医师不足麻醉科医师不足麻醉科医师不足麻醉科医师不足科室间协调困难科室间协调困难科室间协调困难科室间协调困难 优良传统优良传统-51年前年前中国硬膜外中国硬膜外产科镇痛产科镇痛第一人第一人第一人第一人！19631963年，使用年，使用低浓度普鲁卡因低浓度普鲁卡因在在19641964年年5 5月南京召月南京召开的第一届全国开的第一届全国麻醉学术会议上发言麻醉学术会议上发言，报告了连续报告了连续硬膜外阻滞用于无硬膜外阻滞用于无痛分娩痛分娩北大医院麻醉科北大医院麻醉科 张光波医生张光波医生 （8787岁）岁）北大医院开展分娩镇痛的历程 历经研究发展历经研究发展三三阶段阶段（3030余年余年）规模化之前规模化之前 100100 例例 (20(20+年）年）规模化之后规模化之后 15000 15000 15000 15000 例（例（1313年）年）小范围内实验（后门）20世纪80年代末扩大范围实验（科研）20世纪90年代末规模化开展（常规）2001.8.23起至今规模化规模化分娩镇痛技术分娩镇痛技术,举步维艰！举步维艰！开展分娩镇痛的开展分娩镇痛的开展分娩镇痛的开展分娩镇痛的桎梏桎梏桎梏桎梏不是专业技术，而是涉及观不是专业技术，而是涉及观不是专业技术，而是涉及观不是专业技术，而是涉及观念、体制、价格、利益等诸多因素念、体制、价格、利益等诸多因素念、体制、价格、利益等诸多因素念、体制、价格、利益等诸多因素需要广大麻醉科医师、妇产科医师甚至还有医院需要广大麻醉科医师、妇产科医师甚至还有医院的领导者们充分认识到这项技术的的领导者们充分认识到这项技术的社会价值社会价值，树，树立起正确的理念立起正确的理念积极积极倡导自然分娩倡导自然分娩，提高我国的人口素质，提高我国的人口素质并积极创建适合中国国情的并积极创建适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务分娩镇痛的医疗服务体系体系创建适合中国国情的创建适合中国国情的 分娩镇痛医疗服务体系！分娩镇痛医疗服务体系！重要意义重要意义是社会发展阶段的必然要求是社会发展阶段的必然要求 三个代表、科学发展观、中国梦三个代表、科学发展观、中国梦 以病人为中心以病人为中心 为人民服务为人民服务 社会责任感、社会效益放在首位社会责任感、社会效益放在首位是医院建设中不可缺少的组成部分是医院建设中不可缺少的组成部分促进了产科医学和麻醉医学的共同发展促进了产科医学和麻醉医学的共同发展 以点带面以点带面 的作用的作用 医院市场竞争力医院市场竞争力创建适合中国国情的 分娩镇痛医疗服务体系！指导思想指导思想指导思想指导思想努力协调医院内部的人力和资源关系，最大限度努力协调医院内部的人力和资源关系，最大限度减少不和谐因素，使发展更科学、利益更兼容、减少不和谐因素，使发展更科学、利益更兼容、关系更融洽关系更融洽要求医务人员要树立良好的要求医务人员要树立良好的职业理念职业理念 -敬业理念：敬业理念：-仁爱理念：仁爱理念：“医乃仁术医乃仁术”-学习理念：学习理念：生物医学模式生物医学模式生物医学模式生物医学模式 生物心理社会模式生物心理社会模式生物心理社会模式生物心理社会模式分娩镇痛医疗服务体系的分娩镇痛医疗服务体系的组成组成助产士助产士产房产房麻醉师麻醉师制度制度政策政策建立分娩镇痛医疗建立分娩镇痛医疗建立分娩镇痛医疗建立分娩镇痛医疗服务体系服务体系服务体系服务体系关关 键键工作场所及环境 产房产房分娩室操作场所抢救器械、监护设备、麻醉药品、CTG、新生儿复苏设备等待产室休息场所幽雅、温馨，缓解心理紧张分娩镇痛的分娩室布局分娩镇痛的分娩室布局 分娩镇痛的收费标准（北京市）分娩镇痛的收费标准（北京市）（2001.11.1起实施）分娩镇痛技术（椎管内阻滞技术或其他镇痛方法）费用为人民币200元，若镇痛时间超过2小时，每小时加收30元。硬膜外病人自控的分娩镇痛技术的全部费用共计约800元左右。政策及利益分配原则 1.1.1.1.政策政策政策政策重视重视重视重视分娩镇痛分娩镇痛分娩镇痛分娩镇痛医院的品牌战略分娩镇痛技术的定位（医疗服务、医疗常规）医院领导者的政策支持2.2.利益分配原则利益分配原则制定并遵守各项规章管理制度 医疗风险降至最低的可靠保证分娩镇痛的工作程序及具体内容（签字、操作、分娩镇痛的工作程序及具体内容（签字、操作、监护、记录、登记、收费）监护、记录、登记、收费）麻醉科医师的工作职责麻醉科医师的工作职责助产士的工作职责助产士的工作职责分娩镇痛的工作常规分娩镇痛的工作常规麻醉药品的管理制度麻醉药品的管理制度医护人员的业务培训制度医护人员的业务培训制度人力资源的管理人力资源的管理拥有一支高素质的、高业务水平，具有进取精神的优秀团队，而这支团队最基本的组成是产科和麻醉科的医护人员人性化服务的实施者 麻醉科医师麻醉科医师 +产科医师产科医师 +助产士助产士麻醉学发展正面临着新的挑战 麻醉与镇痛的关系 麻醉科医师麻醉科医师没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇采取没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇采取 漠视漠视 态度态度 分娩镇痛是麻醉科医师责无旁贷的工作职责分娩镇痛是麻醉科医师责无旁贷的工作职责 麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选 四个基本要求四个基本要求：1.1.数量数量上的要求：人手不足上的要求：人手不足 2.2.质量质量上的要求：一定年资，熟练掌握上的要求：一定年资，熟练掌握EAEA、CSEACSEA操作操作 3.3.思想思想上的要求：奉献精神、团队精神、高上的要求：奉献精神、团队精神、高“情商情商”4.4.身体身体上的要求：上的要求：2424小时值班，工作辛苦小时值班，工作辛苦 产科医师产科医师在分娩镇痛中的积极作用在分娩镇痛中的积极作用严格掌握剖宫产指证对产程管理、难产、高危孕产妇的判断及处理要求更高熟练掌握阴道助产技术助产士助产士在分娩镇痛的工作中起着在分娩镇痛的工作中起着不可估量的作用不可估量的作用获取产妇疼痛信息获取产妇疼痛信息创造一个有信任感的环境，增强了产妇接受镇痛创造一个有信任感的环境，增强了产妇接受镇痛及其及其相关治疗信息的愿望及其及其相关治疗信息的愿望 更有助于帮助麻醉科医师调整疼痛治疗方案更有助于帮助麻醉科医师调整疼痛治疗方案 应掌握有关疼痛的心理、分娩镇痛方法及新技术应掌握有关疼痛的心理、分娩镇痛方法及新技术病人自控镇痛技术（病人自控镇痛技术（PCAPCA）治疗等方面的知识）治疗等方面的知识宣传宣传分娩镇痛技术；分娩镇痛技术；选择选择分娩镇痛时机；分娩镇痛时机；配合配合麻醉科医师操作；麻醉科医师操作；监护监护母婴生命体征等母婴生命体征等分娩镇痛医疗服务体系的作用分娩镇痛医疗服务体系的作用降低医疗风险、保障母婴安全 加强科室间的合作、发挥团队精神规模化、规范化、制度化、持久化24h-365d-3650d 增加自然分娩率，降低剖宫产率 分娩镇痛技术难度不大，特别适合在基层医院开展明确镇痛方法的正确理念明确镇痛方法的正确理念硬膜外阻滞是国内外公认的使用最广泛的方法！是“金标准”，镇痛效果好，提高母婴安全性 产科麻醉就是分娩镇痛产科麻醉就是分娩镇痛 分娩镇痛就是硬膜外分娩镇痛就是硬膜外若使用瑞芬太尼镇痛，必须全程麻醉医生在场！（中国报道了一例产妇死亡，一例植物人的病例）医疗医疗 1.1.规模化开展分娩镇痛后，除规模化开展分娩镇痛后，除规模化开展分娩镇痛后，除规模化开展分娩镇痛后，除20032003年（羊年）外年（羊年）外年（羊年）外年（羊年）外分娩镇痛数分娩镇痛数分娩镇痛数分娩镇痛数 超过超过超过超过1000200010002000例例例例/年年年年 2.2.分娩总数分娩总数分娩总数分娩总数比镇痛前的比镇痛前的比镇痛前的比镇痛前的20002000年（年（年（年（20272027例）例）例）例）提高提高提高提高 50%100%50%100%2000年（镇痛前）2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年（1-10月）0500100015002000250030003500400045005000分娩镇痛总数（例）分娩总数（例）总分娩镇痛率平均达总分娩镇痛率平均达36.6%45%，并有效地并有效地降低了人为因素的剖宫产率！降低了人为因素的剖宫产率！医疗医疗2000年（镇痛前）2001年2002年2003年（羊年）2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年0102030405060分娩镇痛率（%）总剖宫产率（%）镇痛组剖宫产率（%）分娩镇痛带来的分娩镇痛带来的可喜变化（一）可喜变化（一）生育观念生育观念 产妇+医务人员 主动要求主动要求自然分娩和无痛分娩自然分娩和无痛分娩 分娩镇痛带来的分娩镇痛带来的可喜变化（二）可喜变化（二）产妇对医务人员产生好感和信任产妇对医务人员产生好感和信任分娩镇痛带来的分娩镇痛带来的可喜变化（三）可喜变化（三）产程的重新规定产程的重新规定 一篇一篇不合格不合格的文章，主宰了世的文章，主宰了世界半个多世纪界半个多世纪（1955-2013），），误误读误导读误导导致不必要导致不必要的剖宫产和器械助的剖宫产和器械助产率，还因此误死产率，还因此误死误伤无辜误伤无辜 当今发达国家已规定：当今发达国家已规定：无痛分娩的产妇可增加无痛分娩的产妇可增加一个小时的产程一个小时的产程，初产妇初产妇允许有允许有4个小时个小时的第二产程的第二产程分娩镇痛带来的分娩镇痛带来的可喜变化（四）可喜变化（四）降低了剖宫产率降低了剖宫产率 使我院的剖宫产率始终低于北京市乃至全国平均60%的剖宫产率 50%70%10%-30%我国1%60%与与发发达国家整体达国家整体差距甚远差距甚远，但具有很大的，但具有很大的发展潜力发展潜力，有巨大的有巨大的市场需求市场需求中国推广分娩中国推广分娩镇镇痛的事痛的事业业任重而道远任重而道远！产科麻醉在在美国美国经历了很长的历程经历了很长的历程1940年全美只有一位全职产科医生全职产科医生；1964年成立了全美产科麻醉及围产医学会，从此产科麻醉迅猛发展20世纪末，无痛分娩普及率达70%以上；把原来居产妇死亡因第6位的麻醉并发症麻醉并发症排到第10位以外；头号杀手产后大出血产后大出血降到第降到第3 3位位中国已有的实质性进展中国已有的实质性进展政府层面政府层面2008年中华医学会麻醉分会成立了产科学组；2008年9月发布了产科麻醉指南；2011年5月卫生部下发了文件：推广无痛分娩，降低剖宫产率；2012年初国家发改委准许椎管内阻滞分娩镇痛的收费；2013年3月新版卫生部医学院校统编教材现已被西方全盘否定的产程定义 分娩镇痛产妇的第二产程延长到分娩镇痛产妇的第二产程延长到3小时小时北大医院是全国是全国15家培训基地医院之一家培训基地医院之一普及分娩镇痛亟需解决的问题普及分娩镇痛亟需解决的问题产科麻醉医师定编制；产科麻醉医师定编制；麻醉专业人员的培训；麻醉专业人员的培训；医疗保险报销问题；收费标准太低；医疗保险报销问题；收费标准太低；新理念产房的全新设计和硬件软件的跟进；新理念产房的全新设计和硬件软件的跟进；产科产科麻醉科医生麻醉科医生24小时进驻产房小时进驻产房 产科医生的大力支持！产科医生的大力支持！大胆预测（三大健康指标）大胆预测（三大健康指标）如果全国硬膜外分娩镇痛率达到50%以上，每小时可以少死亡一名新生儿（降低新生儿降低新生儿死亡率！死亡率！）中国孕产妇死亡率从现在的30/10万降至发达国家10/10万的水平（降低孕产妇死亡率！降低孕产妇死亡率！）平均寿命！平均寿命！宣传分娩镇痛的工作孕妇学校孕妇学校（1 1期期/月，累计听众达数万余人）月，累计听众达数万余人）宣传展板宣传展板发放宣传材料发放宣传材料媒体（电视、报刊、网络等）媒体（电视、报刊、网络等）第一次国内媒体科普无痛分娩 2001 2001 年年年年1010月月月月2020日日日日，CCTV-2 CCTV-2 健康之路健康之路之之“无痛分娩无痛分娩”，曲，曲元医师与元医师与产科医师金燕志教授一起参与录制产科医师金燕志教授一起参与录制 2004 2004年年1111月月2 2日日，同，同样在样在CCTV-2 CCTV-2 健康之路健康之路，用了同，用了同样的题样的题目目 “无痛分娩无痛分娩”，曲元医师与，曲元医师与产科杨慧霞教授录制产科杨慧霞教授录制 顾秀莲副委员长的信顾秀莲副委员长的信现在全党全军全国都在认真学习贯彻落实科学发展观，科学发展观的本质和核心是以人为本，坚持以人为本就是从人民群众的根本利益出发，具体到妇女、儿童，就是首先保护好她们的身体健康。人类自身的生产方式是直接影响妇女、儿童身心健康的重要问题。但是，目前我国的自然生产率降低，剖宫产率增高。从医学角度来看，自然生产方式更有利于妇女、儿童的健康。应当通过各种途径和手段解决好这个问题，向广大妇女普及有关的科学知识，告诉她们健康自然的生产方式，同时，有关部门、专家学者、新闻媒体以及社会各界都应该重视这个问题，携起手来共同保护妇女、儿童的身心健康。减低剖宫产率，麻醉科医生行动起来为为2000万产妇和万产妇和2000万新生儿保驾护航，这是万新生儿保驾护航，这是麻醉科医生应担负的使命和责任麻醉科医生应担负的使命和责任不需要太多资金的投入，大力发展不需要太多资金的投入，大力发展产科麻醉产科麻醉；是利国利民的好事、大事！是利国利民的好事、大事！