心脏血管检查.ppt

第七章第七章 第六节第六节 血管检查血管检查1.掌握脉搏、血管杂音，周围血管征的检查方法2.掌握血压标准、血压变动的临床意义3.掌握周围血管征常见病因、产生机制、检查方法和临床意义4.掌握水冲脉、交替脉、奇脉的检查方法及特点5.了解动脉杂音、静脉杂音、迟脉、重搏脉的特点目的和要求目的和要求部位部位 桡动脉 肱动脉 颈动脉 足背动脉 股动脉 方法方法 右手手指并拢 示指、中指和环指指腹平放 桡动脉近手腕处 至少计数30s 一、脉搏一、脉搏脉脉 率率脉脉 律律 紧紧 张张 度度强强 度度脉脉 波波 脉搏脉搏v正常成人正常成人 6060100 bpm100 bpm 脉率增快：发热、贫血、甲亢等脉率增快：发热、贫血、甲亢等 脉率减慢：脉率减慢：AVBAVB、甲减等、甲减等v注意脉率与心率是否一致注意脉率与心率是否一致 如房颤、早搏，脉率可少于心率如房颤、早搏，脉率可少于心率 脉率不可能大于心率脉率不可能大于心率（一）脉率（一）脉率v 可反映心跳的节律可反映心跳的节律v 房颤：房颤：节律节律不等不等 三三不等不等 强弱强弱不等不等 脉率与心率脉率与心率不等不等（短绌脉）（短绌脉）v 早搏：二联脉、三联脉早搏：二联脉、三联脉v 度度AVB AVB：脉搏脱落：脉搏脱落（脱落脉）（脱落脉）（二）脉律（二）脉律（三）紧张度与动脉壁状态三）紧张度与动脉壁状态v 用触诊手指压迫血管用触诊手指压迫血管 紧张度大紧张度大:高血压、动脉硬化高血压、动脉硬化 紧张度小紧张度小:心力衰竭心力衰竭v心搏出量、脉压差、外周血管阻力心搏出量、脉压差、外周血管阻力 强：高热、甲亢、主动脉关闭不全强：高热、甲亢、主动脉关闭不全 弱：见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄弱：见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄 （四）脉搏的强弱（四）脉搏的强弱（五）（五）脉脉 波波正常脉波正常脉波水冲脉水冲脉交替脉交替脉 奇脉奇脉无脉无脉 1.1.正常脉搏正常脉搏升支（叩击波）：收缩早期波峰（潮 波）：收缩中晚期降支（重搏波）：舒张期 2.2.水冲脉水冲脉v脉搏骤起骤降，急促而有力v常与毛细血管搏动并存v原因 周围血管扩张：甲亢、严重贫血、脚气病 分流、返流：主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘v 手环握病人对侧手腕部v 先在与病人心脏水平一致触感脉搏v 然后将病人手臂抬高过头v 感知脉搏 水冲脉水冲脉 v特点特点:节律正常、强弱交替节律正常、强弱交替v原因：心室收缩强弱交替原因：心室收缩强弱交替 （心功能损害、（心功能损害、收缩减弱收缩减弱）v高血压性心脏病、急性心梗、主动脉关闭不全高血压性心脏病、急性心梗、主动脉关闭不全 3 3、交替脉、交替脉 4 4、奇脉、奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失吸气时脉搏明显减弱或消失v正常人吸气时脉搏无变化正常人吸气时脉搏无变化v原因：心脏压塞或心包缩窄原因：心脏压塞或心包缩窄,右心舒张受限右心舒张受限 吸气时回心血吸气时回心血,肺循环肺循环,左室搏出左室搏出 脉搏减弱脉搏减弱 脉搏消失脉搏消失 原因：严重休克原因：严重休克 多发性大动脉炎多发性大动脉炎5 5、无脉、无脉 6 6、迟脉、迟脉 升降缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢升降缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢 脉压减小脉压减小 见于主动脉瓣狭窄，心肌梗死，缩窄性心包炎，见于主动脉瓣狭窄，心肌梗死，缩窄性心包炎，严重心衰等严重心衰等v 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病v 长期发热使外周血管紧张度降低患者长期发热使外周血管紧张度降低患者v 心脏压塞心脏压塞v 严重心力衰竭严重心力衰竭v 低血容量休克低血容量休克 7 7、重搏脉、重搏脉 二、血压二、血压（一）测量方法（一）测量方法（二）血压标准（二）血压标准（三）血压变动的临床意义（三）血压变动的临床意义（四）动态血压监测（四）动态血压监测(一一)血压测量方法血压测量方法直接（有创血压）直接（有创血压）间接（袖带加压法，以血压计测量）间接（袖带加压法，以血压计测量）v向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高升高2020一一30 30 mm Hgmm Hg后，开始缓慢放气后，开始缓慢放气v按按KorotkoffKorotkoff法分为法分为5 5期：期：第第1 1期：期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第第5 5期：期：最终声音消失为舒张压最终声音消失为舒张压v收缩压与舒张压之差为脉压收缩压与舒张压之差为脉压(一一)血压测量方法血压测量方法血压测量血压测量1 1v被测量者准备：安静被测量者准备：安静v体位：体位：血压计应放在血压计应放在心脏水平心脏水平坐位坐位卧位卧位站立位站立位血压测量血压测量2 2v合适的袖带合适的袖带成人：宽成人：宽13151315cmcm，长长30353035cmcmv正确的绑缚袖带正确的绑缚袖带松紧：一指为宜松紧：一指为宜肘横纹上肘横纹上2323cmcm听诊器的放置：肱动脉听诊器的放置：肱动脉v充气和放气方法充气和放气方法动脉搏动消失后动脉搏动消失后20302030mmHgmmHgv收缩压和舒张压的判断方法收缩压和舒张压的判断方法v重复测量重复测量2 2次次 取取2 2次测量的交叉低值次测量的交叉低值血压测量血压测量3 3（二）血压标准（二）血压标准类别类别收缩压收缩压(mmHg)mmHg)舒张压舒张压(mmHg)mmHg)理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值130-139130-13985-8985-891 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-99亚组亚组:临界高血压临界高血压140-149140-14990-9490-942 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压1401409090亚组亚组:临界高血压临界高血压140-149140-14990901.1.高血压：高血压：，原发、继发，原发、继发2.2.低血压：低血压：，休克、心梗、心脏压塞，休克、心梗、心脏压塞(三三)血压变动的临床意义血压变动的临床意义140/90mmHg90/60mmHg3.3.正常双上肢血压差正常双上肢血压差 4.4.正常下肢血压高于上肢正常下肢血压高于上肢 5.5.脉压：脉压：甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化 主动脉瓣狭窄、心包积液等主动脉瓣狭窄、心包积液等30-40mmHg20-40mmHg 40mmHg 30mmHg5-10mmHg(三三)血压变动的临床意义血压变动的临床意义血压波动很大者血压波动很大者诊所高血压者诊所高血压者怀疑高血压者怀疑高血压者降压治疗效果差者降压治疗效果差者(四四)动态血压监测动态血压监测 (ABPM)(ABPM)v使用符合国际标准的监测仪使用符合国际标准的监测仪v受测者处在日常生活状态下受测者处在日常生活状态下v测测压压间间隔隔时时间间15-3015-30分分钟钟，白白昼昼与与夜夜间间的的测测压压间隔时间尽量相同间隔时间尽量相同v一般监测一般监测2424小时小时v如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压动态血压监测动态血压监测 2424小时小时130/80130/80mmHgmmHg 白昼白昼135/85135/85mmHgmmHg 夜间夜间125/75125/75mmHgmmHg 夜间血压均值比白昼血压均值低夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%10%-20%正常值参考标准：正常值参考标准：三、血管杂音三、血管杂音(一一)静脉杂音静脉杂音 颈静脉杂音、脐周或上腹部颈静脉杂音、脐周或上腹部 (二二)动脉杂音动脉杂音v多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。甲亢甲亢 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 肾动脉狭窄肾动脉狭窄v动静脉瘘可闻及连续性杂音动静脉瘘可闻及连续性杂音动脉杂音动脉杂音（三）周围血管征（三）周围血管征v枪击音枪击音(Pistol shot sound)Pistol shot sound)vDuroziezDuroziez双重杂音双重杂音 v毛细血管搏动征毛细血管搏动征 见于见于 ：脉压差增大：脉压差增大主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全甲亢甲亢严重贫血严重贫血第七节第七节 循环系统疾病症状和体征循环系统疾病症状和体征掌握内容：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、掌握内容：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、心包积液、心包积液、心力衰竭心力衰竭 了解内容：循环系统常见疾病的病理生理机制。了解内容：循环系统常见疾病的病理生理机制。（症状和体征）（症状和体征）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄正常二尖瓣口面积约正常二尖瓣口面积约4.0-6.0 cm4.0-6.0 cm2 2轻度狭窄：轻度狭窄：2.0 2.0 cmcm2 2中度狭窄：中度狭窄：1.5 cm1.5 cm2 2重度狭窄：重度狭窄：1.0 cm 1.0 cm2 2【血液动力学血液动力学】二狭二狭 左室充盈受限左室充盈受限 左房压力左房压力 肺毛细血管压力肺毛细血管压力 肺静脉压力肺静脉压力 肺动脉压力肺动脉压力 右室后负荷右室后负荷 右室肥大右室肥大临床症状临床症状l呼吸困难呼吸困难 l咳嗽咳嗽l咯血咯血l声音嘶哑、吞咽困难声音嘶哑、吞咽困难体体 征征视诊：二尖瓣面容视诊：二尖瓣面容-两颧部小血管扩张呈紫红色两颧部小血管扩张呈紫红色-口唇轻度发绀口唇轻度发绀触诊：心尖部可及舒张期震颤触诊：心尖部可及舒张期震颤 右室大时，心尖抬举样搏动右室大时，心尖抬举样搏动叩诊：心浊音界腰部向左扩大，叩诊：心浊音界腰部向左扩大，呈梨形。呈梨形。体体 征征体体 征征听诊听诊1 1、心尖部舒张中晚期隆隆样杂音、心尖部舒张中晚期隆隆样杂音2 2、特征性心尖区、特征性心尖区S1S1亢进亢进3 3、二尖瓣开瓣音、二尖瓣开瓣音4 4、P2P2亢进亢进分裂分裂5 5、Graham SteellGraham Steell6 6、三尖瓣关闭不全时，收缩期吹风样杂音、三尖瓣关闭不全时，收缩期吹风样杂音7 7、房颤听诊特点、房颤听诊特点二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)(mitral insufficiency)严重程度评估：严重程度评估：1.1.最大返流面积最大返流面积/左房面积左房面积%2.%2.左房内最大反流束面积左房内最大反流束面积 轻度：轻度：20%4cm2 20%60%8cm2 60%8cm2【血液动力学血液动力学】（收缩期）（收缩期）二漏二漏 返流至左房返流至左房 左房压力左房压力 右室肥大右室肥大 左室容量负荷左室容量负荷 左室肥大左室肥大 （舒张期）（舒张期）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全临床症状临床症状慢性：无明显自觉症状慢性：无明显自觉症状 心悸、心悸、咳嗽、咯血咳嗽、咯血 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 疲乏无力疲乏无力体征体征 视诊视诊-心尖搏动移向左下心尖搏动移向左下触诊触诊-抬举性搏动抬举性搏动叩诊叩诊-心浊音界左移心浊音界左移体征体征 听诊：听诊：心尖区可闻及全收缩期吹风心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音样杂音后叶损害为主时，可传向胸后叶损害为主时，可传向胸骨左缘、心底部骨左缘、心底部S1S1常减弱、常减弱、P2P2可亢进和分裂可亢进和分裂严重反流时可闻及严重反流时可闻及S3S3主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣正常主动脉瓣3cm23cm2轻度狭窄轻度狭窄1.51.53.0cm23.0cm2中度狭窄中度狭窄1.01.01.5cm21.5cm2重度狭窄重度狭窄0.8cm2 0.8cm2 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 血液动力学血液动力学 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 左室排血阻力左室排血阻力 左室收缩左室收缩 左室肥厚左室肥厚 临床症状临床症状l三联征三联征1.1.呼吸困难呼吸困难2.2.心绞痛心绞痛3.3.晕厥晕厥体征体征视诊视诊-心尖搏动增强，位置可稍移向左下心尖搏动增强，位置可稍移向左下触诊触诊-心尖搏动有力，呈抬举样，收缩期震颤心尖搏动有力，呈抬举样，收缩期震颤叩诊叩诊-心浊界正常或可稍向左下增大心浊界正常或可稍向左下增大听诊听诊 1.1.收缩期粗糙喷射性杂音收缩期粗糙喷射性杂音 2.S2 2.S2减弱减弱 3.3.心尖区偶可闻及心尖区偶可闻及S4S4主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 血液动力学血液动力学 主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全舒张期主动脉内舒张期主动脉内的血返流入左室的血返流入左室左室容量左室容量 左室扩大左室扩大临床症状临床症状1.1.症状出现较晚症状出现较晚2.2.心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕、心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕、3.3.心绞痛心绞痛-卧位多见，伴血压升高、心率加快卧位多见，伴血压升高、心率加快体征体征视诊视诊-心尖搏动向左下移位、重度时可见点头征心尖搏动向左下移位、重度时可见点头征触诊触诊-心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动，有水冲脉心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动，有水冲脉叩诊叩诊-心界向左下扩大，心浊音界轮廓似靴型心界向左下扩大，心浊音界轮廓似靴型听诊听诊 1.1.叹气样、递减型、舒张期杂音叹气样、递减型、舒张期杂音 2.2.柔和、低调、递减型舒张中晚期隆隆样杂音柔和、低调、递减型舒张中晚期隆隆样杂音 3.3.枪击声、枪击声、DuroziezDuroziez双重杂音双重杂音心包积液心包积液症状症状1.胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿2.原发病症状原发病症状3.严重者，休克严重者，休克 体征体征视诊视诊-心尖搏动减弱或消失，颈静脉扩张心尖搏动减弱或消失，颈静脉扩张触诊触诊-心尖搏动减弱或触不到心尖搏动减弱或触不到 脉搏快、小，有奇脉脉搏快、小，有奇脉 叩诊叩诊-浊音界向两侧扩大，心浊音界随体位改变浊音界向两侧扩大，心浊音界随体位改变听诊听诊-早期心包摩擦音早期心包摩擦音 大量心音低远而快大量心音低远而快心力衰竭心力衰竭v定义定义 在静脉回流无器质性障碍的情况下，通常是由于心肌收缩力下降引起心排量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。左心衰竭左心衰竭-症状（肺循环淤血）症状（肺循环淤血）1.呼吸困难2.咳嗽、咳痰、咯血3.主要脏器供血不全心力衰竭心力衰竭-症状症状左心衰竭左心衰竭-体征（肺淤血）体征（肺淤血）v视诊：呼吸急促、发绀、高枕卧位或端坐呼吸v触诊：严重者，交替脉v叩诊：原发性心脏病体征v听诊：心率增快，舒张期奔马律，P2亢进，肺部罗音心力衰竭心力衰竭-症状症状右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭-症状（体循环淤血）症状（体循环淤血）1.消化道症状2.劳力性呼吸困难右心衰竭右心衰竭-体征（体循环淤血）体征（体循环淤血）v视诊：颈静脉怒张，紫绀、水肿v触诊：肝脾肿大、肝颈静脉回流征、右心室扩大v叩诊：心界向左扩大v听诊：三尖瓣区收缩期杂音：相对关闭不全右心衰竭右心衰竭小结小结 脉脉 率率 （是否与心率一致）（是否与心率一致）脉脉 律律 （节律是否整齐）（节律是否整齐）紧张度紧张度 （血管张力与弹性）（血管张力与弹性）强强 度度 （强弱）（强弱）脉脉 波波 交替脉交替脉收缩减弱收缩减弱 水冲脉水冲脉脉压增大脉压增大 奇奇 脉脉舒张受限舒张受限 病例讨论病例讨论v施某，女，施某，女，6262岁。因心悸、下肢浮肿、腹胀纳呆岁。因心悸、下肢浮肿、腹胀纳呆2 2月，月，咳咳嗽、气促嗽、气促2 2天入院。患者有风湿性心脏病史天入院。患者有风湿性心脏病史7 7年，长期服用年，长期服用强心利尿药物，近来自觉病情加重，不能平卧。查体：血强心利尿药物，近来自觉病情加重，不能平卧。查体：血压压130/65mmHg130/65mmHg，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120120次分，律整，次分，律整，心尖区可闻及心尖区可闻及3/63/6级舒张期隆隆样杂音和级舒张期隆隆样杂音和主动脉瓣第二听主动脉瓣第二听诊区舒张早期叹气样杂音，向心尖区传导诊区舒张早期叹气样杂音，向心尖区传导。肝肋下。肝肋下2 cm2 cm，肝颈静脉回流征（肝颈静脉回流征（+），腹水征（），双下肢浮肿。），腹水征（），双下肢浮肿。vQ1:Q1:诊断诊断?vQ2:Q2:诊断依据？诊断依据？思考问题1.1.水冲脉、交替脉、奇脉的特点水冲脉、交替脉、奇脉的特点2.2.血压标准及临床意义血压标准及临床意义3.3.主动脉瓣狭窄时心肌缺血的原因主动脉瓣狭窄时心肌缺血的原因1.1.水冲脉、交替脉、奇脉的特点水冲脉、交替脉、奇脉的特点2.2.血压标准及临床意义血压标准及临床意义3.3.主动脉瓣狭窄时心肌缺血的原因主动脉瓣狭窄时心肌缺血的原因思考问题